はじめに
小児および青年の肥満は国際的な健康問題である。 それとインスリン抵抗性（IR）、2型糖尿病（DM2）、脂質異常症および心血管疾患（CVD）のような代謝変化の発症との関係はよく知られている。 IR段階では、グルコース（GL）の恒常性を維持することを目的として、インスリンの補償的増加が産生される。 慢性高インスリン血症のこの段階は、長期的には、DM2、メタボリックシンドローム（MS）およびCVDの発症につながる。1-6脂肪組織の過剰と肥満,主に内臓,IRの確立に決定要因を作成します,この組織は、精力的なストレージの職務を果たすことに加えて、,恒常性維持に関 内臓の脂肪組織はかなり門脈の循環およびレバーの方に脂肪酸なしのより大きい出力を発生させる脂肪組織のこの地帯の脂肪分解活動を支持するsubcutaneousティッシュよりadrenergicベータ受容器の大きい量を示し、肝臓の、筋肉および膵臓のティッシュのインシュリン抵抗性の確立に貢献する。 さらに、脂肪組織はインターロイキン-6（IL-6）およびインシュリンのシグナリング（INS）のカスケードを妨げる腫瘍の壊死の要因アルファ（TNF-α）があるadipokinesのような IL-6およびTNF-αは脂肪組織の脂肪分解を促進し、肝臓および他の組織により多くの遊離脂肪酸を供給する門脈循環を支持し、RIに寄与する。7-10INSの感受性は幼年期からの青年期に異なった段階で変わります。 小児および青年では、RIは肥満に関連するMSの重要な要素であり、通常、GL不耐性、脂質異常症、高血圧、DM2およびCVDのような異常の発症前に長年存在する。11-13メキシコでは、健康と栄養の全国調査2012（そのスペイン語の頭字語によるENSANUT）によると、12と19歳の間の青年における過体重と肥満の複合有病率は次の35%, 35.8% (3 175 711) 女性の場合は34.1％（3148146）、男性の場合は34.1％（3148146）。14Matthews（HOMA-IR）によって構築されたHOMA指数（恒常性モデル評価）は、IRを決定するために最も利用される方法です。15-19国内外では、小児および健康な青年におけるINSおよびHOMA-IRの平均値に関連するコンセンサスはないため、研究者は不均一な基準を確立し、異なる集団で以前に実施された研究を基準として取ることになっている。 富栄養児および青年におけるＩＮＳレベルは、Ｖｉｓｏらによって報告されている。 ら（２ ０ ０ ４）を参照されたい。20モラレスら ら（2007）は6.15±1.97μ UI/mL、21Souki-Rincónら（2007）は6.15±1.97μ UI/mL、21Souki-Rincón et al. 報告された13.0±0.5μ ui/ml22およびMarcos-Daccarett et al. 報告された7.0±3.9μ ui/mL。23GoranおよびGowerは、思春期のinsulinemiaの測定の調査の後で、ある切口ポイントを確立しました。 それらはprepubertal段階（Tanner1の段階）insulinemiaの価値≤15μ ui/mLのために、中間のprepubertal（Tanner2-4の段階）の価値≤30μ ui/m、およびpostpubertal（Tanner4-5の段階）の価値≤20μ ui/mLのために定めました。24他の研究者は、百分位数を持つテーブルを推定し、研究のそれぞれの分野のための独自のカットレベルを決定しました。 しかし、小児年齢の国の重要なグループにこれらの表がないことは、統一された基準が確立されるのを妨げている。11,25IR診断のカットポイントについても同じ状況が発生します。 2005年にKinski et al. 報告されたHOMA-IR>3.16およびHirschler et al. それを報告しました>3.29.26,27人体測定は、肥満の程度を評価するために使用されます,ボディマス指数(BMI)そのZスコアを計算する(BMIz)と腰の周3,28-30したがって、本調査の目的は、Ow、OBとCOB、GLとINSレベル、HOMA-IRとBMIz、CWとサルティヨ、コアウイラ、メキシコの12と15歳の間の青年における思春期段階への接続の有病率
材料および方法
現在の調査は記述的/横断的です。 合計292人の青少年が、2012年から2013年の間に、メキシコのコアウイラ州サルティーヨの5つの公立中学校からランダムに分析され、12歳から15歳までの年齢で、両親または家庭教師によって署名されたインフォームドコンセントで自発的に参加した。 あらゆる種類の全身性または内分泌学的慢性疾患に罹患した青年は、分析結果を変える可能性があるため除外された。 MarshallとTannerによると、栄養段階と思春期を決定するために、身体検査と人体測定検査が行われました。31,32人体測定に関しては、サイズは、stadimeter（206SECA BODYMETER、SECA AYN. ドイツ）立った姿勢で、背中を正面に向かって、裸足で、測定はセンチメートルで登録されました。 体重の測定は、１ ５ ０ｋｇの容量を有するデジタルスケール（Ｔａｎｉｔａ ＴＦＢ３ ０ ０，Ｔａｎｉｔａ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ａｒｌｉｎｇｔｏｎ Ｈ Ｅｉｇｈｔｓ，ＩＬ，６ ０ ０ ０ ５，ＵＳＡ）を用いて実施し、靴なしの衣類の最小量をキログラムおよびグラムで登録した。 腰の周囲は、人体測定の柔軟で伸縮性のないテープ（Lufkin W606PM Lufkin、USA）を用いて行われ、青年は立位、腕は体の側面でリラックスし、肋骨縁と腸骨稜の間の中間点で測定し、呼吸し、中枢性肥満のカットオフポイント>90パーセンタイルを考慮した。さらに、ＢＭＩは、ＷＥＩＧＨＴ／ｈｅｉｇｈｔ２の式を使用して計算され、Ｚスコアは、ＷＨＯのチャートを使用してそれらの栄養状態を分類するために評価された（Ｂｍｉｚ）。 Zスコアは標準偏差（SD）の単位で表され、-2と-3の間のZスコアは重度の低体重に対応し、-1と-2の間のSDは低体重に対応し、+1と-1の間のSDは正常な体重に対応し、+1と+1の間のSDは過体重に対応し、+2と+3の間のSDは肥満に対応し、+3より大きいSDは病的な肥満に対応する。試料を、６℃の冷蔵遠心分離器（Ｔｈｅｒｍｏ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ ＳＬ，１ ６Ｒ，ＵＳＡ）中で３ ５ ０ ０ ０ｒｐｍで１ ５分間遠心分離した。; 血清は、抽出と同じ日にGLの処理の瞬間まで4℃で保存された。 アリコートを-21℃で二日間保存してINS分析を行った。 GLの定量は、自動化された”Diconex”装置InCCA（Intelligent Clinical Chemistry Analyzer）（Diconex、USA）において、ヒト反応物との酵素法（atpおよびNADの存在下でのヘキソキナーゼおよびグルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼによるグルコン酸-6-リン酸への変換）を介して行われた。ＩＮＳ分析は、ＴＯＳＯＨ反応物を用いたＩＦＡＬＳ（Ｉｍｍｕｎｏｆｌｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅ ａｓｓａｙ ｗｉｔｈ ｌａｂｅｌｅｄ ｓｕｂｓｔｒａｔｅ）イムノアッセイにより、自動装置ＴＯＳＯＨ ＡＩＡ−６ ０ ０（Ｔｏｋｙｏ，Ｊａｐａｎ）を用いて行った。＜／ｐ＞＜ｐ＞ＩＮＳ分析を行った。 私達は両方のテストで高および低レベルの商業等級制御（人間のブランド）を使用しました。 恒常性モデルの指数は、Ｍａｔｈｅｗｓの式：ＨＯＭＡ＝で計算した。 我々は、空腹時GLカットオフポイント値≤100mg/dL、35と空腹時INSのための≤15μ ui/mLのprepubertal状態insulinemia値のためのfid基準を使用し、中間思春期≤30mu/mLとpostpubertal≤20mu/mLのために。24DM-2のより大きなリックを予測するRIのレベルはHOMA-IR≥3.16.26であると考えられた結果は、平均、標準偏差（SD）、およびケース数およびパーセンテージを持つ変数の分析として表された。 グループ間の平均をStudentのt検定と比較し、2つ以上のグループと倍数グループの比較について、変動分析（ANOVA、Tukeyによる検定）を採用しました。 結果は、p≤0.05の値で統計的に有意であると考えられた。 IRの指標としてのHOMA-IR指数の有効性を評価するためのAUSの予測可能性は、rocc（受信機動作特性曲線）のカットオフ値3.16の分析によって決定されました。 結果の統計分析を行うために、Ｍｉｎｉｔａｂ１ ６、Ｇｒａｐｐａｄ Ｐｒｉｓｍ５およびＳＰＳＳ２ １プログラムを使用した。
結果
分析された292人の青年のうち、52％が女性（152）、48％が男性（140）で、平均年齢は13.02±0.94歳、平均体重は60.02±15.69kg（27.2–120.3）、平均サイズは158.34±8.03cm（125-179）であった。 中枢性肥満（パーセンタイル>90）の有病率は、女性の49.3％、男性の50.7％に対応する23.6％であった。 彼らのBMIzによると、青年の半数以上が肥満と肥満を示し、この異常は男性でより優勢であった（表1）。
青少年は、一般的にBMIzによって分類され、性別Saltillo、コアウイラ、メキシコ（2012-2013）によって分類されます。
| Gender | Total | Low weight | Normal weight | Overweight | Obese | Morbidly obese | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| General | 292 | 100 | 22 | 7.5 | 110 | 37.7 | 65 | 22.3 | 78 | 26.7 | 17 | 5.8 |
| Female | 152 | 52 | 14 | 9.2 | 59 | 38.8 | 32 | 21.1 | 40 | 26.3 | 7 | 4.6 |
| Male | 140 | 48 | 8 | 5.7 | 51 | 36.4 | 33 | 23.6 | 38 | 27.2 | 10 | 7.1 |
The mean values obtained by the biochemical parameters in our general sample were the following: GL 85.8±11.8mg/dL, the percentage above ≥100 was 11.5%, INS level was 13.2±10.5μ ui/mLおよびHOMA-IR値は2.9±2.5であり、46％以上3.16であった。 性別別の結果を分析すると、女性の場合、GLは83.4±11.2mg/dL、INS13.4±10.2μ UI/mLおよびHOMA-IR2.9±2.5であり、男性の場合、GLは88.5±11.8mg/dL、INS12.9±10.8μ UI/mL 我々は、GL（p=0.0002）ではなく、INS（p=0.6582）とHOMA-IR（p=0.9965）のための性別の間に統計的に有意な差を発見しました。 BMIzに関する生化学的パラメータの結果を研究した後、我々は値がBMIzが行ったように増加し、OBで最も高い値を提示することに気づいた（表2）。 HOMA-IRの結果を評価した後、我々はそれがOBで悪名高いことを発見した（p≥0.0001）。 異なるBMIz群間でGL（p=0.0161）、INS（p≤0.0001）およびHOMA-IRレベル（p≤0.0001）に統計的に有意な差があった。
Bmiz Saltillo、Coahuila、Mexico（2012-2013）によるグルコース、インスリンおよびHOMA-IR。/th>
th>
th>
% of values above the cutoff point. Cutoff points: Glucose ≥100mg/dL; insulin: 評価されなかった、BMIに関連してこの生化学的な変数のための締切りポイントがありません;HOMA-IR≥3.16。 Ｐの値について，肥満（ｔ-Ｓｔｕｄｅｎｔ）の値に対してすべてのＩｍｃｚを照合した。
ANOVA。
性別とBMIzによる三つの生化学的パラメータの結果を調べた後、最高値の割合は、両方の性別のOWとOBで観察されたこと 我々は、GLレベル（p=0.0046）とINSレベル（p=0.3006）またはHOMA-IR値（p=0.1015）でなしに関するOWと性別の間に統計的に有意な差に気づいた。 OBに関しては、GL（p=0.0551）、INS（p=0.3150）およびHOMA-IRレベル（p=0.6537）について、性別間に統計的に有意な差は観察されなかった。
思春期の発達との関係における三つのパラメータの結果を分析した後、思春期の発達が上昇したときに値が増加することが観察された（表3）。 GLレベル（p=0.0247）との関係において、prepubertalとpostpubertalの間に統計的に有意な差があったが、INS（p=0.4398）またはHOMA-IR（p=0.2255）ではなかった。 ＨＯＭＡ-Ｉ ｒ値は，研究された青年（思春期および思春期後）の約半分がＩＲを提示したことを示した。
グルコース、インスリンおよびHOMA-IR思春期段階Saltillo、Coahuila、メキシコ（2012-2013）によって。
| Pubertal stage (Tanner) | n | Glucose (mg/dL) | Insulin (μUI/mL) | HOMA-IR (μUI/mL×mmol/L) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Average | %a | p | Average | %a | p | Average | %a | p | ||
| Prepubertal | 16 | 83.5±11.3 | 7.6 | 0.0388 | 10.6±4.4 | 16.2 | 0.235 | 2.3±1.3 | 21.3 | 0.1665 |
| Middle pubertal | 216 | 85.0±12.1 | 10.9 | 0.0097 | 13.1±10.3 | 5.1 | 0.4502 | 2.8±2.4 | 44.7 | 0.182 |
| Postpubertal | 60 | 89.5±9.7 | 14 | 0.0247* | 14.3±12.0 | 31.8 | 0.4398* | 3.3±3.0 | 52.3 | 0.2255* |
% of values above the cutoff point. Cutoff points: glucose ≥100mg/dL; insulin: prepubertal ≥15mU/mL, middle pubertal ≥30mU/mL, postpubertal ≥20mU/mL; HOMA-IR ≥3.16. For the value of p we collated the pubertal with the postpubertal states (t-Student).
ANOVA。
性別による思春期発達に関する生化学的パラメータの結果の研究では、女性では思春期後に最高値が発生し、男性ではINSおよびHOMA-IRの最高値が思春期に発生し、GLの最高値が思春期後に発生したことが明らかになった（表4）。
思春期の段階（タナー）と性別によるグルコース、インスリンおよびHOMA-IR。 2012年から2013年にかけて、メキシコ-コアウイラ州サルティージョ（Saltillo,Coahuila,Mexico,2013）。
| Pubertal stage (Tanner) | n | Glucose (mg/dL) | Insulin (μUI/mL) | HOMA-IR (μUI/mL×mmol/L) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Average | %a | p | Average | %a | p | Average | %a | p | ||
| Female | ||||||||||
| Prepubertal | 4 | 84.3±10.4 | 8.2 | ** | 12.1±5.2 | 30.3 | ** | 2.6±1.4 | 35.3 | ** |
| Middle pubertal | 104 | 81.0±10.6 | 3.7 | 12.1±8.6 | 1.9 | 0.0133 | 2.5±2.0 | 36.7 | 1 | |
| Postpubertal | 44 | 89.0±11.0 | 16 | 0.0003* | 16.7±13.1 | 40.1 | 0.0425 | 3.9±3.3 | 59.2 | 0.9961* |
| Male | ||||||||||
| Prepubertal | 12 | 83.3±12.0 | 8.7 | 0–0014 | 10.1±4.2 | 12.8 | 0.1196 | 2.2±1.0 | 17.3 | 0.2276 |
| Middle pubertal | 112 | 88.7±12.4 | 18 | 14.0±11.6 | 8.5 | 0.325 | 3.2±2.7 | 50 | 0.0379 | |
| Postpubertal | 16 | 90.6±4.9 | 3 | * | 7.6±3.9 | 0.1 | 0.0547* | 1.7±0.9 | 5.5 | 0.0557* |
% of values above the cutoff point. Cutoff points: Glucose ≥100mg/dL; insulin: prepubertal ≥15mU/mL, middle pubertal ≥30mU/mL, postpubertal ≥20mU/mL; HOMA-IR ≥3.16. Pの値については、思春期を思春期後の状態（t-Student）と照合しました。
ANOVA。
この統計は、nの数が少ないため分析されませんでした。
各パラメータの結果を性別別に各思春期思春期前段階では、gl（p≤0.0001）とHoma-ir（p=0）に差があったが、思春期段階では、gl（p≤0.0001）とHoma-ir（p=0）に差があった。0408)およびins(p=0.0085)およびHOMA-IR(p=0.0101)の違いも観察されました。
COBのない青年に関する三つの生化学的パラメータ（76.4％）から得られた平均値は、GL84.2±11.4mg/dL、HOMA-IR2.1±1.5 8.5とカットオフポイント以上の値の24.2％、そ Cob（23.6％）と青年のために、GLは91.1±11.2mg/dL、HOMA-IR5.4±3.4それぞれカットオフポイント以上の値の21.3と74.4％、およびINS23.7±14.2μ ui/mLであった。 COBの有無にかかわらず、青少年の三つの生化学的パラメータの結果を比較したとき、三つのパラメータすべてに統計的に有意な差があった（p≤0.0001）。
COB有病率および思春期に関しては、思春期前段階で6.7％、思春期段階で22.2％、思春期後段階で33.3％が発生したことが報告された。 生化学的パラメータの結果が思春期および腰囲に関連していたとき、すべての思春期において、COBを示した青年はより高い値を示し、思春期および思春期
glucosa、インスリンおよびHOMAは、思春期段階（タナー）および腰囲によって。 2012年から2013年にかけて、メキシコ-コアウイラ州サルティージョ（Saltillo,Coahuila,Mexico,2013）。
| Pubertal stage (Tanner) | PC | n | Glucose (mg/dL) | Insulin (μUI/mL) | HOMA-IR (μUI/mL×mmol/L) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Average | %a | p | Average | %a | p | Average | %a | p | |||
| Prepubertal | 15 | 82.5±11.0 | 6 | – | 10±3.8 | 9.8 | – | 2.1±0.9 | 13.3 | – | |
| >90 | 1 | 98 | – | – | 19.6 | – | – | 4.7 | – | – | |
| Middle pubertal | 168 | 83.1±11.9 | 7.7 | 10.1±6.4 | 0.1 | 2.1±1.4 | 23.2 | ||||
| >90 | 48 | 91.9±10.7 | 22.5 | 23.6±13.9 | 32.5 | 5.4±3.3 | 75.3 | ||||
| Postpubertal | 40 | 89.8±8.2 | 10.7 | 0.7171 | 9.3±5.3 | 2.3 | 2.9±1.7 | 30.5 | |||
| >90 | 20 | 88.8±12.4 | 18.7 | 24.2±15.3 | 60.8 | 5.4±3.9 | 71.8 | ||||
PC: waist percentile.
% of values above the cutoff point. Cutoff points: glucose ≥100mg/dL; insulin: prepubertal ≥15mU/mL, middle pubertal ≥30mU/mL, postpubertal ≥20mU/mL; HOMA-IR ≥3.16.
思春期の各段階でCOBの有無にかかわらず青年の生化学的パラメータの結果の比較研究を行った場合、GL（p≤0.0001）、INS（p≤0.0001）およびHOMA-IR（p≤0.0001）の思春期に統計的に有意な差が認められた。0.0001) GL(p=0.7171)、INS(p≤0.0001)またはHOMA-IR(p≤0.0001)postpubertal段階で有意差はありませんでした。 青年期の結果をCOBおよび思春期および思春期後の段階と比較すると、GL（p=0.3061）、INS（p=0.8707）またはHOMA-IR（p=0.9734）値に有意差はなかった。感度および特異性分析の結果は、HOMA-IRがIR存在の良好な予測因子であることが証明されたという事実を明らかにした（図10）。
1)、このシンドロームの評価のより高い判別力を反映する。インスリン抵抗性の予測因子としてのHOMA-IRのROC曲線の下の領域。
インスリン抵抗性の予測因子としてのHOMA-IRのROC曲線の下の領域。
このようにして、肥満のない青年はINS（8μ ui/mL）およびHOMA-IR（1.8）の平均値を示し、肥満の青年は21.9μ ui/mLおよびHOMA-IR4.9としてINSの平均値を有していた。 病的肥満の青年が91.6μ UI/mLのINSレベルに達し、HOMA-IR値が20.3に達したという事実を指摘したいと思います。 両性の青年におけるこれらの知見は、IRと肥満の存在との間に正の関係が観察され、体重の過剰の機能が徐々に増加するという意味で、他の著者によって報告されたものを確認している。1,5–7,37
基底GLレベルに関しては、これはBMIzが増加するにつれて増加した。 Souki-Rincónらによって報告されているように、平均レベルは女性よりも男性の方が大きいことがわかりました。22
以前に実施された他の研究と同様に、我々はINS濃度が男性よりも女性の青年で高いことを発見しました。21この研究では、体重超過の10人の青年のうち約2人と肥満の10人のうち7人がIRを表示し、男性の性別が最も影響を受けました。 ＨＯＭＡ-Ｉ ｒ値はＩＮＳおよびＧＬ濃度に由来するので，ＩＮＳ濃度とＨＯＭＡ-Ｉ ｒとの間に有意な相関が見られた。 Antropometric測定、BMIzおよびWCはGL、INSおよびHOMA-IRのレベルと独立して関連付けられる。 我々は、WcがBMIzと比較してこれらの変数をより正確に予測することを観察することができた。さらに、INSとHOMA-IR濃度が同じ分布に従っていることを考えると、後者はIRを確立するための基礎INSと同じくらい良好であると考えることができました。
ケスキン他 ＨＯＭＡ-ＩＲは小児および青年におけるＩＲ測定に対して高い特異性および感度を有することを示した。36
研究された集団で見つかったIRの有病率（46％）は、Acosta et al.これらの著者らはまた、IR診断に3.1よりも高いHOMA-IR値を使用した。 一方，思春期後状態（Ｉ ｖおよびＶ）の青年の約半数は，より高いレベルのＩＮＳおよびＨＯＭＡ-ＩＲを示すことが分かった。 思春期を性別別に分析したところ，思春期後の女性（Ｉ ＶおよびＶ）および思春期の男性（Ｉ ＩおよびＩＩＩ）で化学パラメータの最高値が認められた。 ロハス-ガブッリ他1は、ArslanianとKalhan38によると、高インスリン血症をもたらすIRがタナー期IIとIVの間に観察されることを示唆した。 また、この研究の青年期に見られるIRは、Kurtogluらによって報告されたIRよりも低かった。思春期前（男性37％および女性27.8％）および思春期（男性61.7％および女性66.7％）の青年では39。 これらの違いは、これらの著者らがIR診断のために性別および性成熟段階に応じて異なる基準値を利用したという事実に基づいており、以下のHOMA-IR値を使用している：思春期前段階では男性2.67および女性2.22、思春期段階では男性5.22および女性3.82が使用された。 したがって、我々は、INSのためだけでなく、HOMA-IRのための正常なレベルの確立を可能にする、青少年の研究を継続する必要性を提示します。 最も高いインスリンおよびＨＯＭＡ-Ｉ ｒ値は，ｃｏｂを有する青年で観察された。 さらに、他の著者と同様に、思春期および思春期後のCOBを有する青年において、より高いINSおよびHOMA-IR値の発生率が観察された。7,39ROC曲線の分析を通じてIR診断を予測するHOMA-IRの能力の評価は、それがこの目的のために高い感度および特異性を有することを示している。
この研究の主な強みは、サンプルが採取された条件の均質性であり、WC（胴囲）BMIz、INS、基底GLおよびHOMA-IRのような単純な非侵襲的研究を行い、HOMA-IRは高感度 この研究の限界は次のとおりです：それは比較的小さな人口統計学的サンプルであるため、それは必ずしも同じ年齢間隔の人口のサンプル代表では; 異なる年齢および思春期のメキシコの青年のためのHOMA-IRにカットオフポイントを持たず、思春期の成熟段階のそれぞれについてバランスの取れた代表
結論
この研究では、OW、OBおよびCOBの発生率が高いことが示されています。 ＧＬ，ＩＮＳおよびＨＯＭＡ-Ｉ ｒレベルの上昇とＢｍｉｚおよびＣＯＢの上昇との間に正の相関を示し，高いＩＲ発生率を示した。 したがって、ＯＷ、ＯＢ、ＣＯＢおよびＨＯＭＡ−ＩＲは、ＩＲ診断のための臨床診療における基準として使用することができ、ＤＭ２の有意な予測因子となり得る。 これらのデータは、OW、OB、およびCOBを有する青年における早期IR検出の重要性を強調し、DM2、CVDおよびMS発症のタイムリーな管理および予防のために、IRリスクの特定を可能にする早期介入戦略を管理することの重要性を強調している。
資金調達
財政的支援は提供されていませんでした。
利益相反
著者は宣言する利益相反を持っていません。