Int J Med Sci 2009; 6(5):253-257. doi:10.7150/ijms.6.253
Review
Mohamed Sukeik 
, Fares S. Haddad
Department of Orthopaedics,University College London Hospital,235Euston Road,London,NW1 2BU,United Kingdom
Sukeik M、Haddad FS。 後期慢性股関節感染症の治療における二段階の手順-スペーサー移植。 Int J Med Sci2009;6(5):253-257. ドイ:10.7150/ijms.6.253. https://www.medsci.org/v06p0253.htm
人工股関節全置換術（THA）後の感染は、患者と医療システムの両方に重大な結果をもたらす壊滅的な合併症である。 最近では、抗生物質含浸中間スペーサーを使用した二段階の手順は、90％以上の成功率とTHA後の後期慢性股関節感染症のための最も一般的な治療となってい 慢性的に感染したＴＨＡの治療に使用されるスペーサの異なるタイプについて議論し，股関節スペーサは股関節感染の治療に有効であると結論した。
キーワード：人工股関節全置換術、感染、治療、スペーサー、抗生物質ロードされたセメント
はじめに
THA後の人工周囲感染は、整形外科のコミュニティに 診断は金本位テストが利用できないので頻繁に困難です; 従って、診断は臨床提示の外科医の判断、身体検査の調査結果および関連した調査の解釈に頼ります。 治療の目標は、四肢のサルベージを試み、複数の併存疾患および周術期合併症を発症するリスクが高い高齢者における関節機能を維持することである。 後期慢性股関節感染症は、手術から4週間以内に発生する急性感染症とは対照的に、手術から4週間以上を提示するものとして定義されている。
THA後の慢性股関節感染症の治療
THA後の慢性股関節感染症の治療選択肢は、いくつかのセンターで一段階の直接交換から二段階、より最近では多 どの患者が単一対多段階の修正に適しているかを特定するジレンマは未解決のままである。 Girdlestoneの関節形成術、arthrodesisおよび切断のような長期抑制の抗生物質そして救助のプロシージャはまた高い操作中の危険の患者と付加的なプロシージャがあって不本意である患者で使用されました。
単一段階の改訂は良好な結果を示していますが、感染の根絶が成功した90％をはるかに超えるため、慢性的に感染したTHAの治療のための金本位である二段階の再移植は、今日では依然として金本位であり続けています。 なお、それはTHAの伝染と関連付けられる大腿部およびacetabular欠陥の頻度を与えられて特に重要である第二段階で同種移植片のuncemented復元そして使用を可能に
二段階の改訂の目的は、プロテーゼの除去後の残留細菌を根絶し、最初の段階で細心の外科的デブリードマンし、その後、組織生検から感染生物の同定、抗生物質感受性の決定、再移植前の全身抗生物質療法の適切な調整を行うことである。
第二段階のタイミングは可変であるが、本質的には、ESRおよびCRPレベルが正常値に戻って感染が克服されたという臨床的、放射線学的および実験室
抗生物質ロードセメント
抗生物質ロードセメント（ALC）の使用は、いくつかの研究で最大95％を達成する感染制御率を増加させているため、抗生物質を局所的に送達するための間隔期間中にスペーサーの形で一般的になっている。 いくつかの論文は、破片が潜在的な関節腔に蓄積するのを防ぎ、軟部組織拘縮のリスクを減少させる一方で、全身療法によって可能であるよりもはるかに大きな局所濃度の抗生物質を送達するALCの能力を確立している。 最近の研究では、ALCは間隔期間中に全身抗生物質の必要性を除去し、コストと罹患率を減少させる可能性があることが示唆されている。
Palacos骨セメントは、他のセメントタイプと比較して優れた溶出特性と耐破壊性のために広く使用されています。 しかし、最近の研究のEnsingらは、コパル骨セメントがゲンタマイシンのより良い放出を有することを示し、したがって、Palacosよりもバイオフィルム形成を防止するのにより効果的である可能性があることを示した。
セメントを抗生物質と混合するときは、できるだけ多くの大きな結晶をそのまま残して、より多孔質の混合物を作り、抗生物質の溶出速度を高め、2段目の改訂で抽出を容易にするために骨への噛み合わせを防止するために重合の後期にセメントを適用することが重要である。 空隙率を減少させることによってセメントの機械的強度を増加させる一方で真空混合は、抗生物質溶出速度を減少させる可能性もある。
骨セメントに添加される抗生物質は、感染生物の感受性に応じて選択されるが、従来は、抗生物質の安全性、耐熱性、低刺激性、水溶性、適切な殺菌スペク 液体中に溶解した抗生物質の添加はＡＬＣの機械的性質を減少させ，スペーサ骨折の可能性を増加させる可能性がある。 しかし、Hsiehらは、最近、人工周囲感染のための二段階改訂関節置換術を受けている42人の患者を追跡し、骨セメントスペーサーに液体ゲンタマイシンを組み込 ALCで最も一般的に使用される抗生物質には、トブラマイシン、ゲンタマイシンおよびバンコマイシンが含まれる。 バンコマイシンとアミノグリコシドの組み合わせは、耐性株の開発を減少させながら、一般的に深い人工周囲感染症で遭遇する生物のためのカバレー 従ってブドウ球菌は特に、急速に抵抗を開発し、;単一の抗生の処置は決して使用されるべきではないです。 ALCが第一次プロシージャのために使用されたら、伝染を引き起こす細菌は既にその抗生物質の高い濃度を存続させ、同じ抗生物質がスペーサのセメントで
一時的なスペーサーで使用された場合、骨セメントの20gあたり40gまでの抗生物質の適量は報告された全身の副作用なしで達成することができま しかしセメントの機械強さ;従って抗生物質がセメントに混合され、セメントのスペーサのひびを避けるために、抗生物質の総線量がセメントの重量の10%を超過するべきではない比率によって影響を及ぼされます。
ALCスペーサーの移植は、全身毒性の可能性を軽減し、薬物耐性生物の出現の減少をもたらす可能性がある全身抗生物質療法の期間を短縮する。 同様に、長期の臥床に関連する合併症もまた、早期の動員のために回避される。 慢性THA感染症の治療を受けた114人の患者を対象とした最近の研究では、ALCを用いたが長期の全身抗生物質療法を用いない二段階改訂関節形成術もStockleyらによ 感染は正常に100人の患者（87.7％）で二年間の平均フォローアップで根絶されました。
スペーサー
スペーサーは、静的または非関節スペーサー、髄様ダボ、および関節または可動スペーサーとして分類されます。 ALCビーズの優れた溶出特性にもかかわらず、歩行のためのより高いエネルギー要件を引き起こす関連する四肢の短縮、組織面の喪失、収縮した軟部組織および瘢痕化のために、2段階の手順でそれらを識別して除去することが困難であるため、今日ではほとんど提唱されていない。
a）静的/非articulatingスペーサ
静的または単純なブロックスペーサは、高濃度の抗生物質の局所送達を可能にし、同時に将来の改訂手順のための関節スペー それらは再移植の時に外科解剖を促進し、感受性に従って選択の抗生物質の配達を可能にする。 静的なスペーサの不利な点は延長された処置の間に患者の正常な毎日の活動の罹患率そして相当な減損に加えるperiarticular傷つくことおよび筋肉拘縮で結 静的スペーサの別の欠点は、ブロックスペーサの移動に起因する骨の損失である。 一方，静的スペーサは移動スペーサと比較してデブリの発生が少ないことに関連している。
b)髄質ダボ
セメント銃のノズルから作られる先を細くされたセメントのダボは感染させたTHAの処置の間に髄質管に挿入されるべきスペー ダボの端に小さな球根を残して、ダボの大腿管の下への移動を防ぎ、除去を容易にするのを助ける。 挿入の後で、形成されたarthrodesisのブロックか連結のスペーサは挿入されるかもしれません。 不利な点はこれらが厳しい大腿部の骨の損失の患者で使用することができないという事実および近位大腿部移動のための潜在性を含んでいます。
c）このような抗生物質ロードアクリルセメント（PROSTALAC）のプロテーゼなどのモバイル/関節スペーサー
この技術の主な目的は、第二段階の再移植手順を容易に また静的なスペーサと比較して骨の損失を減らすことを報告しました。 DuncanおよびBeauchampは最初に感染させたTHAの2段階の修正のためのPROSTALACの巧妙な使用を記述しました。 大腿骨頭のセメントは、寛骨臼床の骨と関節し、骨の侵食および不快感を引き起こす。 セメント成分の連続摩擦と新しい抗生物質溶出表面の出現によるより高い抗生物質溶出の理論的利点を有する寛骨臼骨の損失を防止する。 しかし，セメントオンセメントの関節運動は運動を制限し，不快感を引き起こした。 PROSTALACシステムは一連の型を使用してステンレス鋼の内骨格を囲むALCとintra-operativelyなされるモジュラー頭部が付いている強いられたセメントで接合されたacetabular部品 プロスタラックからの抗生物質溶出の十分な程度は、少なくとも3.6グラムの骨セメントあたり40グラムのトブラマイシンおよび1グラムのバンコマイシンが使用される4ヶ月以上の期間にわたって測定されている。 ローカル抗生物質配達の大量服用を提供する間、このシステムはまたベッドからのより早い動員を可能にし、処置の段階間の病院からの加速されたリ より最近では、固定された低用量の抗生物質含有量を有する予め形成されたプロスタラック相当物を使用するオプションが利用可能になった。 異なったサイズのプレハブ型はまた利用でき、抗生の線量および内容を選ぶことを外科医がする。 しかし、事前に形成されたモバイルスペーサーの欠点は、多くの場合、治療されている生物が感受性ではないかもしれない単一の抗生物質のみの送達を可 手術室で形作られる移動式スペーサに調節可能な抗生の投薬の利点がある。 そのようなスペーサの不利な点は抗生物質の大量服用がセメントに加えられるとき手術室でインプラントを組み立てる付加的な時間、セメントの不均一性および混合の不一致によるひびのより高い危険および毒性の潜在的な危険が含まれています。 関節スペーサの様々な設計はまた、術中滅菌後に切除された補綴部品の再移植や、ラッシュピンやキルシュナーワイヤーなどの金属内骨格上の特別に設計された再利用可能なシリコーンまたは金属金型を含む、全体的に良好な結果をもたらす。
根治的デブリードマン、全成分の除去、細菌学的および組織学的評価のための少なくとも五つの組織サンプルを採取した後、寛骨臼成分を緩く接合し、プレスフィットまたは後期近位セメンティングによって大腿骨固定を達成し、骨ストックを損傷することなく第二段階で容易に除去する。 術後、患者は松葉杖で部分的な体重を動員することが許され、安全とみなされたときに家に退院する。 術中培養の感受性に合わせた抗生物質療法は、4-6週間継続される。 抗生物質の中止から4週間後に行われた股関節吸引液の培養が陰性であり、炎症マーカーが感染の解決を示唆している場合、新しいプロテーゼの挿入を進 第二段階では、スペーサーは難なく除去され、基礎となるセメントマントルは骨ストックを犠牲にすることなく、断片化され、断片的に除去される。 適切なインプラントはセメントで接合されたか、またはセメントのない部品とそれから再移植され、同種移植片は厳しい骨の損失の場合に使用され 再移植のプロシージャの後で、患者は臨床的にそして繰り返しの伝染のあらゆる印のためのESRおよびCRPのレベルと続かれます。 全身性抗生物質は中止される。 しかし、第二段階で進行中の感染の臨床的証拠がある場合、微生物学のために送られた新しい培養標本を用いて繰り返しデブリードマン手順が行われ、全身抗生物質がそれに応じて調整される。 この段階で、繰り返しのPROSTALAC挿入か救助のプロシージャは患者との処置の選択の議論の後で考慮されます。結論として、THA後の後期慢性股関節感染症の治療は困難な問題である。
結論として、THA後の後期慢性股関節感染症の治療は困難な問題である。
結論として、THA後の後期慢性股関節感染症 金本位制は90%上の伝染制御率を達成する抗生物質浸透させたセメントのスペーサを使用して二段階の修正関節形成に残る。 関節スペーサーは、四肢の長さと関節の可動性を維持し、軟部組織拘縮と瘢痕を最小限に抑え、第二段階の再移植を容易にする利点を提供するため、後期慢性股関節感染症の治療の最初の選択肢として使用されるべきである。
利益相反
著者らは、利益相反は存在しないと宣言している。
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