Abstract
顎下腺管がsialolithを発症する発生率が増加している。 その中で、1.5cms以上のサイズを達成するsialolithsはまれです。 ここでは、ウォートン管における異常な大きさのシアロリスの症例と、異常な大きさのシアロリスに関する文献のレビューと、ダクトにおけるシアロリスの発生率が高いことに寄与するダクトの様々な解剖学的および生理学的考察を紹介します。
1. はじめに
シアリスは唾液腺の最も一般的な病気の一つです。 それはわずかな男性の好みの大人の人口の0.15%の頻度があると推定されます。 ほとんどのsialoliths（80-90%）は顎下腺で成長します:5-10%は舌下およびマイナーな唾液腺の耳下腺そして残りで成長します。 Sialolithsは実質の少数が付いている管の遠位部分または顎下腺のhilumに常にあります。 個々の唾液腺分泌物のカルシウム含有量ではなく、唾液うっ滞および唾液粘度は、その発達において重要な役割を果たす。 一般的に、シアロリスは1mmから1cm未満まで測定します。 彼らはめったに1.5cm以上を測定しません。 巨大なsialolithsはまれです。 文献検索では30例が見つかり、それぞれ1.5cm以上を測定したものが公開されている（表1）。 この論文の目的は、異常に大きさのシアロリスのケースを提示し、大きなシアロリス（1.5cm以上）に関する文献のレビューです。
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| SM, submandibular gland; P, parotid gland; Paren, parenchymal; NR, not reported. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. 症例報告
36歳の男性患者は、口の床の痛みや腫れを訴え、KothamangalamのMar Baselios Dental Collegeの口腔顎顔面外科部門に1年間報告しました。 彼はまた、早朝の腫脹の断続的な増加と、後にそれ自体で治まる食事中の痛みの歴史を与えた。 痛みは、患者が許容できる中程度の多様性であった。 口腔内に発熱，倦怠感，灼熱感の関連病歴はなかった。
口腔外検査では、関連する所見は見られなかった。 口腔内検査では、舌frenumから第二小臼歯領域に口の右床に前後および中腹に延びるサイズ3×1cmの腫脹が明らかになった（図1）。 上にある粘膜は正常であり，唾液閉塞は認められなかった。 触診では腫脹は一貫性が強く，非テンダーであった。 病変は基礎構造に固定されておらず，拍動性ではなかった。 ダクト開口部から化膿性排出は検出されず，唾液流は正常であった。
Radiographic examination with a panoramic radiograph and occlusal radiograph revealed a radiopaque mass of size 3 × 1 cm extending anteroposteriorly and mediolaterally from the mandibular lateral incisor region to premolar region in the floor of the mouth, suggestive of a sialolith (Figure 2).
局所麻酔を導入した後、後退縫合糸を石の遠位のダクトの周りに置き、それを前方に後退させた。 粘膜切開を行い，組織の慎重な鈍的郭清を行い，シアロリスを認めた。 唾液腺石に重なる上管壁を通る縦切開を配置し、唾液腺石を避難させた（図3および図4）。 生理食塩水の灌漑と腺の搾乳は、任意の小さな残留石やムチンプラグを除去するために行われました。 創傷の近似は、いくつかの3-0vicryl縫合で行われた。 術後の指示に続いて、患者はレビューのために七日後にリコールされました。 治癒は良好であり，唾液流は正常であり，患者は症状を軽減した。
3。 議論
唾液石症は、男性の好みを伴うまれな疾患である。 この病気はどの年齢でも発生する可能性がありますが、人生の第三から第六の十年でより頻繁に現れます。 顎下腺はsialolithの発生のための共通の場所として管が付いている耳下腺より一般に影響されます。
Harrisonらによると。 顎下腺における唾液腺の核の形成は、唾液腺炎に二次的であり、唾液腺炎の症状の持続時間に関連する。 慢性顎下唾液腺炎の炎症性腫脹の間にそれらによれば、カルシウムが豊富な分泌物質の停滞を伴う大きな管の部分的閉塞をもたらすであろう。 これは石灰化したコアを形成し、後でこれが成長すると、それはシアロリスになるだろう。
図5は、腫脹、解剖学的非対称性、サイズ変動、通常は急速な発症および一から数時間にわたる部分的な解決、残存腺腫脹、対側腺に比べて唾液流の減少、食事時または唾液流が刺激されるときに激化する痛み、遠位石の顎下乳頭の腫脹および紅斑、および異常な化膿または限局性蜂巣炎を含む徴候および症状を示している。
放射線学的には、均質であってもよく、または積層構造を有する放射線不透過構造として見ることができる。 いくつかはまたradiolucentであるかもしれません。 表1に見られるように、それらの一つ一つは、男性患者で発生しました;一つのケースを除いて、すべての大きなサイズのsialolithsは顎下管（94.4％）に位置し、耳下腺唾液腺のStensen管
耳下腺に比べて顎下腺の発生率が高いことには、いくつかの要因が関与しているようです。（1）顎下管は直径で広く、Stensen管より長いです。(2)顎下腺の唾液の流れは重力に反しています。(3)顎下唾液分泌は、耳下腺唾液のpHと比較してよりアルカリ性である。(4)顎下唾液は、耳下腺唾液は完全に漿液性であるのに対し、ムチンタンパク質の高い量が含まれています。（5）顎下唾液のカルシウムおよび隣酸塩内容は他の腺でより高いです。
一般に、唾液石は唾液管における唾液の保持から始まると考えられている。 唾液内視鏡検査を用いた最新の研究では、顎下管における唾液の保持の可能性がより高いことが明らかになった。 内視鏡的に見られる管のライニングは白く、無血管であり、管自体は部分的な妨害を引き起こすことができます。
唾液内視鏡検査中、Yuらによって管の内腔および壁にいくつかの特別な特徴が見出された。 . 一つの特別な構造は、括約筋のような機構または筋肉のような構造である。 これは弁のような機能を有し、顎下腺における唾液腺の形成に関連し得る顎下管の前側に位置する管に異物が入るのを防ぐことができる。
Marchal et al. 120顎下腺の検査の結果を報告し、括約筋はウォートン管の最初の3mmに位置していた。 別の特別な構造は、顎下腺の盆地状の構造であり、顎内視鏡検査で肺門の領域に拡大する。 また、骨盤のようなまたは昏睡領域と呼ばれています。 粘液栓や異物などのニドゥスが存在すると、唾液の流れが遅くなり、無機物の沈殿物が沈み、唾液石の徐々の形成を引き起こす可能性があります。
図6は、口腔からの除去、介入唾液内視鏡検査、および腺の切除を含む唾液石を有する患者の治療選択肢を示している。 処置の選択は石の場所、サイズ、形、数および質によって決まります。
3.1. 顎下管からの唾液石の外科的除去
3.1.1。 口腔内除去
手順。 この手順の目的は、ウォートンのダクトを解剖し、それを分離し、その後石を取り除くことです。 露出されるべき口頭床および管のその部分の石の固定のための移動式柔らかいティッシュの盲目の調査よりもむしろ石の限界をantero posteriorly閉じ込める これは、石灰化の前方と後方の二つの深い縫合糸を配置することによって行われます。 縫合線が正確に置くことができるようにocclusal x線写真の眺めのためのヨード化されたオイルと縫合線を浸透させることによって縫合線のラジオを不透明にさせるための選択がある。
ダクトの外接に使用できる解剖学的特徴があります。 粘膜の隆起した頂部である舌下突起は、舌下腺の口腔突起によって引き起こされ、舌の後部の舌の外側境界に沿って口の床に位置する。 それは管の前後のコースと密接に近似され、ウォートン管の経路の真上またはわずかに側方の平面に位置しています。
第二の解剖学的特徴は、腺からその開口部に前方に進むにつれて徐々に上昇するダクトのコースであり、縫合糸を配置しなければならない深さは容易に考慮することができる。
前縫合糸を配置した後、後縫合糸は石の滑りを防ぐためにしっかりと結ばれています。 縫合糸は、それらを手動で把握することができるように十分な長さでなければならず、したがって手術部位を持ち上げてピンと張ったものにする。 口の床の下の付加的なextraoral圧力は外科的に探検されるべき区域の高度で助けます。 口腔外圧力と結合される縫合線は区域のより正確で、より簡単な解剖を促進する。
Wharton’s duct sialolithの除去における基本的なルールは、sialolithが管内に位置しているため、管が最初に位置し、十分に分離されていれば失われることはないというこ 管の縦方向の部分の石の直接削減はsialodochoplastyを不可能にさせる管の浸軟の原因となり、唾液の漏出か狭窄症で起因するかもしれないので病気に助言される。
シアロリスの部分が周囲の組織に失われ、感染を引き起こす可能性もあります。
シアロリスの部分が周囲の組織に失われる可能性もあります。
カットダウン手順が許容されるだけでなく、推奨される状況は、(1)唾液石が管開口部に存在する場合-この状況では、石の切開は石の摘出を支援し、同時に、管内腔に涙プローブを挿入した後、露出した管壁をそれぞれの隣接する粘膜に縫合することによって行われる唾液形成術を可能にする。(2)顎下腺に大きな石がある場合、腺を上方および前方に押し込み、結果として生じる。口腔内の石の隆起の投影で。 上になる粘膜を通る切り傷は石造りの隆起の投射でintraorally起因します。 粘膜を通る切り傷は石の出口で腺がおそらくひどくfibroticおよびnonfunctioningであり、他の処置が必要であるためには本当らしいので起因しません。重要な解剖構造のウォートンの管そして検査を識別し、隔離した後最初の切り傷は縫合線によって制限される区域で前方になされる。 管が前方に上昇すると同時にsialolithの動きは前方の第三が表面の粘膜に比較的近いようにanterosuperior方向にあります。 舌下腺の内側表面に隣接するダクトは、その優れた突起が隆起した舌下突起によって現れる。 2cmの切開を内側にし、尖頭から第二の両尖領域に延びる尖頭に平行にする。 横方向に行われた場合、ダクトを見つけるための解剖は、穿孔し、舌下腺を傷つけるだろう医原性に誘導された口腔ラヌラのリスクを高める注意は、交 管への涙腺プローブの事前挿入、または湾曲した蚊止血剤による組織の慎重な鈍い解剖が成功する。 わずかな偏差だけが付いている解剖を中間または横に運んで下さい。 引き込み縫合は、切開された粘膜組織の側方を通って配置され、隣接する歯に結び付けることができる。 後方に置かれた石のために粘膜の切り傷は後方に伸び、膨らみが観察されるまで管は露出しました。 ダクトを後方にたどり、ウォートンのダクトの下を横切るときに舌神経を識別して保護します。 それよりも劣った湾曲した止血剤を配置すると、石が分離される。 Sialolithの上にある優秀な管の壁を通した縦方向の切り傷は避難で起因する。 管の開存性は小さい残りの石の片か粘液のプラグを取除くために含まれた腺の塩のintraductal潅漑そして搾り出すことと続いているよい大きさで分類さ
手順の完了は、一次閉鎖またはsialodochoplastyのいずれかによって行うことができます。 一次閉鎖が行われた場合は、狭窄のリスクが高まるため、切開したダクト壁を縫合しないでください。 唾液漏出および術後浮腫からの口腔床腫脹の程度を減少させるために、堅い粘膜閉鎖は禁忌であり、外科的排水は必須である。 この手順のための決定的なリスクは、唾液うっ滞の前提条件の重症度と再発のリスクも増加しています。 これは、dochoplastyによって回避することができます。 新しい製造されたductal開始は取除かれたsialolithに後部である限り管の横の部分のあらゆる位置で推薦される。 縦方向の上管切開は後方に延長される。 辺縁は横方向に広がり、それぞれの側部は二つの吸収性の細かい縫合糸で隣接する粘膜に縫合される。 可能であれば、単一の縫合糸は、次いで、縦管切開部の近位端にある管の上壁を通して配置され、上にある粘膜に係合する。 新しい開口部を通る唾液の流れを強制するために、前の管の結紮術は任意である。 周期的な管の膨張およびsialagoguesは新しい管の開始を保障する。3.1.2. Lithotripsy
Electrocorporeal衝撃波lithotripsyは非侵襲的な技術として使用される古い技術です。 Marmaryは1986年に衝撃波を用いたシアロリスの断片化を最初に報告した。 非常に広い焦点を持つ大型機械は、当時の問題を提起したが、小型のマシンの開発は、この技術の有効性を改善し、細かく焦点を当てた波につながった。
Iro et al. 35の石を扱うのに圧電気のlithotripterを使用して使用された衝撃波のlithotripsyはすべての石が分かれていたが、整理の40%だけを示したことが分り。 吉崎らによる研究。 また、汚泥に石の唯一の崩壊を発見しました。 高度のarmamentariumおよび悪い結果の必要性とこの技術は管理の実行可能な定期的な方法として有効ではないようである。 単独の技術としてそれを使用するかわりに補助的なinterventionalの内視鏡検査法か外科介在はsialolithsの処置で有効であると証明しました。3.1.3. レーザー Sialolithectomy
Azaz et al. 47人の患者のSharplan CO2レーザーを使用して報告されたsialolithectomyは治療の期間によってほとんど出血、最低のscaring、および少し不快の優秀な結果があると処置が分った。 しかし、従来の外科的管理に比べて追加の利点はありません。 組織破壊の程度が不明であり、明確な利益がなく、有害な影響の可能性を有する特殊な装置の必要性を有する盲目の処置であり、この処置はまた、シアロリスの除去のための実行可能な技術ではないようである。3.1.4.
3.1.4. Interventional Sialoendoscopy
内視鏡システムには、診断およびinterventional sialoendoscopy、乳頭拡張器、鉗子、把持ワイヤーバスケット（3-6ワイヤ）、および電気流体結石破砕機が含まれています。 局部麻酔は開口部を通した2%のリグノカインのlingual神経ブロックそして散水によって行います。 内視鏡は、0.9％塩化ナトリウムの溶液で断続的にすすいでいる。 これはわずかに管を膨張させ、endoscopistの眺めをきれいにし、そしてpus、残骸および臨時の血を取除く。
装置は、ウォートンのダクトの開口部を通って、または開口部またはダクトの前部にミニ切開によって挿入される;乳頭は、直径が増加する拡張器 最初の手順は診断であり、ダクトシステムを徹底的に探索することができます。 石が配置されている場合は、介入内視鏡検査が必要です。 小さい円形の石はワイヤーか鉗子によって取除くことができます。 より大きな石は断片化され、ワイヤまたは鉗子によって除去されるべきである。 狭窄があるとき管の気球の膨張はすることができ、mucinのプラグがあれば鉗子によって取除かれるか、または内視鏡を通した連続的な洗浄によって洗 Interventionalのsialoendoscopyおよび操作が多数の石を扱うのに共同で使用することができます。 最初の処置結果は満足であるために見つけられますが、長期結果はまだ探検されるべきです。3.1.5.
3.1.5. 顎下腺の除去
腺の除去は、カンマ領域から肺門までのダクトの垂直部分または腺自体内に小さな石が存在し、口腔内に外科的にアクセスできず、閉塞性症状を生じる場合にのみ示される。 Interventionalの内視鏡の供給を使うとこれは避けることができる。
利益相反
著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言しています。