A simple guide to procidentia – O&G Magazine

Procidentia verwijst naar de volledige verzakking voorbij het niveau van het maagdenvlies, zodat de baarmoeder (of vaginale gewelf als de baarmoeder afwezig is) permanent uit de vagina steekt.

Bekkenorgaanprolaps (POP) wordt gedefinieerd als de symptomatische afdaling van een of meer van: de voorste vaginale wand, de achterste vaginale wand, en de top van de vagina (baarmoederhals/baarmoeder) of het gewelf (manchet) na hysterectomie, volgens de International Continence Society (ICS) definition and standardisation nomenclature 2009. In praktische termen verwijst het naar een caudale verplaatsing van de vrouwelijke bekkenorganen als gevolg van verzwakking van ondersteunende weefsels van de vagina en baarmoeder, wat resulteert in extrusie van de bekkenorganen naar de genitale hiatus. Er zijn een aantal methoden gebruikt om de mate van ernst van POP te kwantificeren, maar slechts één systeem is gevalideerd voor Inter en intra-observer reproduceerbaarheid, namelijk het POP quantification (POP-Q) ICS quantification system.

Scandinavische studies onder asymptomatische vrouwen die voor beoordeling werden uitgenodigd, meldden dat 55% van de vrouwen in de leeftijd van 40-49 jaar, na onderzoek, een POP van meer dan graad 2 in ten minste één compartiment had.1 van de vrouwen tussen 50 en 79 jaar in de Women ‘ s Health Initiative (WHI) studie, 41 procent had POP, met 34 procent met een cystocele, 19 procent een rectocele en 12 procent gevonden om uteriene Prolaps hebben. Studies uit de verenigde staten, waarin wordt gekeken naar operaties voor POP, wijzen erop dat één op de negen vrouwen een operatie nodig zal hebben op de leeftijd van 80 jaar. Aangezien veel vrouwen echter geen medische beoordeling aanvragen, is het zeer waarschijnlijk dat de ziektelast onder de bevolking wordt onderschat.

belangrijke risicofactoren zijn pariteit, aangezien de incidentie van POP toeneemt met toenemende pariteit: tot 80% van de vrouwen die vier of meer vaginale bevallingen hebben gehad, zal POP hebben.1 bij vrouwen die voldoende bekkenbodemspieren konden activeren, werd deze incidentie met bijna 50 procent verminderd. Het gebruik van een tang voor de bevalling verhoogt ook het risico aanzienlijk, met andere minder belangrijke factoren zijn de duur van de bevalling, het gebruik van episiotomie, geboortegewicht en eerdere hysterectomie. Er zijn raciale variaties, met studies uit de VS die melden dat Aziatische vrouwen een hogere incidentie hebben en Afrikaanse vrouwen een lagere incidentie.3

de ondersteunende mechanismen van de baarmoeder en de vagina zijn nog steeds niet volledig begrepen, maar hebben betrekking op een complexe interactie van fasciale integriteit en ligamenteuze verbindingen met benige structuren. Endopelvic fascia omringt de vagina, maar controverse bestaat nog steeds over de vraag of er verschillende lagen of ruimten of dat de vaginale mucosa en muscularis samensmelten of interdigiteren met collageen en elastine submucosaal. Dit sok-achtige weefsel dan samensmelten met de cervicale manchet craniaal te integreren met uterosacrale en kardinaal ligamenten evenals lateraal aan de onderliggende levator ani spier hechten aan de boogvormige lijn van de levator fasciae bekken, die loopt van de ischiale wervelkolom naar de pubic insertion van puborectalis. Caudaal sluit de fascia aan op het perineale membraan en de perineale musculatuur. De ondersteuning van de urogenitale organen zijn verdeeld in drie verschillende niveaus: Niveau 1 is het uterosacraal / kardinaal complex craniaal, niveau 2 de endopelvic fascia rond de bovenste twee derde van de vagina en niveau 3 het onderste derde van de vagina als het hecht aan de levator ani en perineale membraan.4 in werkelijkheid is dit een integraal ondersteuningssysteem met meerdere mogelijke gebieden voor verstoring of zwakte.5 onderliggende Dit is een secundair ondersteuningsmechanisme van de levator ani spier, en in het bijzonder de puborectalis ‘sling’ die werkt om de vagina te ondersteunen op het niveau van de levator hiaat, en waarvan de verstoring gebruikelijk is na vaginale bevalling6, die vatbaar is voor POP in het latere leven.Een zorgvuldige voorgeschiedenis van urine -, darm-en coïtale symptomen is belangrijk om de patiëntgerichte resultaten te optimaliseren. Er zijn een aantal gevalideerde vragenlijsten hiervoor, bijvoorbeeld de Australische bekkenbodemvragenlijst.8 onderzoek moet de POP en eventuele andere bijbehorende urogenitale zwakte kwantificeren. De onderzoeken vereist met procidentia zijn weinig, maar renale echografie en mid-stream urineonderzoek kan belangrijk zijn, als gevolg van de mogelijkheid voor knikken van de ureters leidt met daaruit voortvloeiende hydronefrose en urine stasis als gevolg van onvolledige lediging. Daarnaast hebben sommige auteurs urodynamische onderzoeken voorgesteld voorafgaand aan de operatie om occulte stress urine-incontinentie te helpen identificeren en om te proberen die vrouwen met onderliggende voiding disfunctie te voorspellen. De beoordeling van POP is grotendeels klinisch, aangevuld met beeldvormingsmodaliteiten zoals echografie en MRI. Voor praktische doeleinden, hoewel dergelijke onderzoeken nuttig kunnen zijn voor een onderzoek aspecten, zijn ze meestal niet gerechtvaardigd.

De behandeling kan niet-chirurgisch zijn, met behulp van pessaria, hoewel een succesvolle langdurige behandeling moeilijk kan zijn. Het gebruik van pessaria valt buiten het toepassingsgebied van dit artikel. Welke behandeling ook wordt gekozen, bekkenbodemrehabilitatie met continentieverpleegkundigen of fysiotherapeuten die zijn opgeleid in de bekkengezondheid van vrouwen, is een belangrijke aanvulling op het behalen van een succesvol resultaat op lange termijn. Vaak hebben vrouwen met procidentia een slechte coördinatie van bekkenspierontspanning en-samentrekking, geassocieerde darmdisfunctie en onderliggende urine-incontinentie en deze complexe reeks pathologie moet worden behandeld als een ‘globale’ bekkenaandoening. Gewichtsverlies, vermindering van het roken en verbetering van de darmgewoonte, hoewel niet bewezen om de uitkomst te verbeteren, zijn belangrijk om voorafgaand aan de operatie aan te pakken.

chirurgische opties: bewaren of niet?

Dit is een controversieel gebied en er is beperkt onderzoek om te suggereren dat het behoud van de baarmoeder enig voordeel biedt. Er is een overvloed aan operaties met voorstanders die de voordelen van elk op basis van persoonlijke ervaring (bias) en beperkte cohort studies, meestal retrospectieve verheerlijken. Dus definitieve aanbevelingen voor chirurgie zijn beperkt tot grote studies zoals samengevat in de Cochrane review. De Cochrane review van 2013 zou suggereren abdominale sacrocolpopexy, hetzij door open of laparoscopische techniek, kan marginaal betere uitkomst bieden voor baarmoeder of vault Prolaps voornamelijk in termen van vaginale lengte en seksuele uitkomsten evenals recidief tarieven in vergelijking met totale vaginale mesh implantaten. De bedrijfstijden waren echter langer en er was een langere periode voordat men weer aan het werk ging.

chirurgische opties voor procidentia omvatten: vaginale hysterectomie met traditionele colporrhaphy anterior en posterior; of vaginale hysteropexy met uterosacrale en kardinaal ligament complex; sacrospinous fixation; or abdominal or laparoscopic hysteropexy, with or without mesh.

Surgical options for vault prolapse include: abdominal or laparoscopic sacrocolpopexy, with or without mesh; sacrospinous fixation; McCall culdoplasty; uterosacral fixation – intra- or extra-peritoneal; ileo-coccygeal fixation; or vaginal mesh colpopexy with or without fixation to sacrospinous ligament using biological or synthetic polypropylene.

Colpocleisis is a surgical option for both procidentia and vault prolapse. Zoals bij elke operatie waarbij de baarmoeder in stand wordt gehouden, moet tegelijkertijd een endometriumbeoordeling worden uitgevoerd.

Er zijn aanwijzingen voor synthetische meshvergroting voor sacrocolpopexy en vaginale mesh kits.9 met toenemende bezorgdheid over de complicaties van vaginaal vergrote gaasreparatie, voornamelijk als gevolg van vaginale contractie, pijn en blootstelling aan gaas postoperatief, is er een verschuiving geweest naar native weefselreparatie. Eenvoudige vaginale hysterectomie met of zonder bijbehorende anterieure en posterieure vaginale herstel wordt geassocieerd met relatief slechte lange termijn resultaat en logisch, tenzij niveau 1 zwakte wordt aangepakt op het moment van de operatie, gewoon verwijderen van de baarmoeder tenzij gerelateerd aan verlenging van de baarmoederhals heeft weinig zin.

Sacrospine fixatie met behulp van naaldhouders en hechtingen, of herbruikbare inzet-en vangapparatuur en wegwerp hechtvangapparatuur hebben deze procedure gemakkelijker gemaakt. Nochtans, is significante laterale dissectie vereist om het gedeelte van de sacrospinous ligament te identificeren dat veilig is om te gebruiken, die ongeveer 2cm cranial en medial aan de ischial wervelkolom is. De risico ‘ s zijn onder meer het te diep inzetten, wat leidt tot letsel aan de pudendalbundel of inferieure gluteale vaten of nervus ischiadicus. Bil pijn kan een complicatie van deze procedure, maar met nieuwere vangst apparaten lijkt te worden verminderd en beperkt in duur. Bij aanhoudende ernstige pijn die langer dan 48 uur duurt, kan het nodig zijn de hechtingen los te laten. Hoewel traditioneel unilateraal, vanwege zorgen van het vastbinden en tenteren van de vagina, bilaterale fixatie wordt steeds vaker uitgevoerd met uitstekende hoogte en kan worden gedaan zonder pijnlijke vastbinden. Resultaten op lange termijn suggereren hogere recidiefpercentages, vergeleken met sacrocolpopexy, en wanneer posterior ondernomen kan resulteren in verhoogde de novo Prolaps voor het voorste compartiment. Anterieure fixatie, hoewel technisch uitdagender, kan deze uitkomst verbeteren en sommige centra pleiten voor een vierpunts fixatie, met zowel anterieure als posterieure niveau 1 ondersteuning om dit te overwinnen.

Uterosacrale fixatie kan worden uitgevoerd op het moment van hysterectomie wanneer de anatomie gemakkelijker te definiëren is of door middel van plicatie voor het sparen van de baarmoeder en sommige studies hebben goede resultaten opgeleverd.10,11 voor vault Prolaps kan intra-peritoneale fixatie technisch uitdagend zijn en al deze procedures lopen een verhoogd risico op ureterisch letsel. Extra-peritoneale fixatie is ook aangetoond om goede resultaten te hebben en vermijdt het binnengaan in de buikholte.

ileococygeale fixatie is technisch eenvoudiger, maar resulteert in lagere succespercentages. De McCall, of een aangepaste McCall procedure met behulp van de uterosacrale ligamenten, is een relatief eenvoudige procedure die resulteert in een goede anatomische correctie. Colpocleisis omvat permanente sluiting van de opengesneden anterior en posterior vaginale mucosa, gericht op de vaginale holte uit te wissen. Het is geschikt voor ouderen en heeft een relatief lage morbiditeit.

samengevat hangt de optimale chirurgische behandeling van procidentia af van patiëntgerichte resultaten, waaronder het verlangen om geslachtsgemeenschap te behouden, het verlangen om haar baarmoeder te behouden en de voorgeschiedenis van eerdere bekkenchirurgie. In dit stadium zijn verdere studies vereist om de beste behandeling voor deze eindstadium ziekte te verduidelijken.