algemene onderwerpen in klinisch onderzoek naar acupunctuur en in Vitro fertilisatie

Abstract

In vitro fertilisatie-embryo transfer (IVF-ET), Een goed ontwikkelde technologie, biedt de laatste mogelijkheid of hoop voor onvruchtbare vrouwen. Het levend Geboortecijfer per IVF-cyclus is echter nog steeds niet bevredigend. De acupunctuur is een vaak gebruikte adjuvante therapie die brede aandacht op verbetering van IVF trekt. Hoewel zo vele gerandomiseerde gecontroleerde proeven het effect van acupunctuur op IVF in de afgelopen 20 jaar hebben geëvalueerd, is de nauwkeurige doeltreffendheid van acupunctuur op IVF nog controverse hoofdzakelijk wegens geen consensus over placebo controle en acupunctuurschema. Dit document concentreerde zich op de algemene kwesties in klinisch onderzoek van acupunctuur en IVF en gaf sommige suggesties voor toekomstige richtingen.

1. Inleiding

onvruchtbaarheid is een groeiend probleem met snelle economische ontwikkeling, veranderingen in levensstijl en verslechtering van de milieuvervuiling. In vitro fertilisatie-embryo transfer (IVF-ET), Een goed ontwikkelde technologie, biedt de laatste mogelijkheid of hoop op zwangerschap. Het levend Geboortecijfer per IVF-cyclus is echter nog steeds niet bevredigend in die zin dat veel patiënten niet kunnen slagen, zelfs niet na meerdere et ‘ s . Ondertussen, kunnen de latente veiligheidsproblemen verbonden aan het gebruik van grote dosissen ovulatiestimulantia om meer eieren voor IVF te verkrijgen niet worden genegeerd . Bovendien is IVF een dure procedure die herhaalde cycli enorme economische druk op de patiënten en hun families. Daarom is het noodzakelijk om de efficiëntie van de IVF-procedure te maximaliseren.

complementaire en alternatieve medische (CAM) behandelingen kunnen voor patiënten goede opties zijn om het succespercentage van IVF te verhogen. Onder deze CAM behandelingen, is de acupunctuur een vaak gebruikte aanvullende therapie die brede aandacht op verbetering van IVF trekt. Alhoewel zo vele gerandomiseerde gecontroleerde proeven (RCTs) acupunctuur in IVF in de afgelopen 20 jaar hebben geëvalueerd, is de nauwkeurige doeltreffendheid op IVF nog controverse hoofdzakelijk wegens geen consensus over placebo controle en acupunctuurschema. Sommige studies stelden een positief effect van het toevoegen van acupunctuur aan IVF voor , maar anderen niet . Tegenstrijdige resultaten werden ook getoond in lijnen van systematische beoordelingen en meta-analyses die de complexiteit van acupunctuur op IVF toevoegen . Vooral in de afgelopen jaren, verschenen sommige klinische studies op het tijdschrift van de American Medical Association (JAMA) meldde geen verschil van het effect tussen de echte acupunctuur en schijnacupunctuur , het toevoegen van twijfel of acupunctuur IVF zwangerschap beïnvloedt of niet.

gezien de verschillende conclusies over de acupunctuur in IVF, zal dit document zich richten op de algemene kwesties in het ontwerp van klinisch acupunctuuronderzoek, in het bijzonder voor subfertiliteit of IVF, en gaf enkele suggesties voor toekomstige richtingen in acupunctuur en IVF.

2. Algemene kwesties in klinisch onderzoek van acupunctuur en IVF

2.1. Moeilijkheidsgraad van Placebo Acupunctuur

dubbelblinde RCT ‘ s worden beschouwd als de gouden standaard van evidence-based medicine voor farmaceutische trials omdat ze de causaliteit tussen de interventie en de uitkomst kunnen bepalen. Nochtans, is het zeer uitdagend om een ideale placebo of schijncontrole in de klinische proeven van acupunctuur te ontwerpen. Ten eerste is het niet haalbaar om acupuncturisten blind te maken. Acupuncturisten moeten weten welke groep de echte acupunctuurbehandeling is en welke groep de controlebehandeling is, om de acupunctuuroperatie correct uit te voeren. Ten tweede moet de controlebehandeling niet te onderscheiden zijn en het volledige vertrouwen waard zijn. In de tussentijd kan de controle geen behandelingseffect hebben.

Op dit moment bevat placebo-acupunctuur voornamelijk diepe acupunctuur op acupoints of nonacupoints, oppervlakkige acupunctuur op specifieke acupoints, niet-Disease-gerelateerde acupoints of nonacupoints, en huidoppervlakstimulatie op acupoints of nonacupoints . Welk soort placebo acupunctuur is ideaal? Eigenlijk, geen huidige placebo acupunctuur voldoet aan de standaardvereisten van placebo methoden. Er zijn verschillende ongepaste standpunten over acupunctuur of meridianen.

ten eerste werd in de meeste klinische studies van acupunctuur voorbijgegaan aan het feit dat het meridiaansysteem het deel van de huid omvat en werd er vervolgens van uitgegaan dat oppervlakkige acupunctuur of stimulatie van het huidoppervlak op acupoints geen therapeutisch effect heeft. Eigenlijk is oppervlakkige acupunctuur een integraal onderdeel van acupunctuur. Het oude boek ” Suwen “heeft een verslag van”ziekte heeft een aard van drijven of zinken, en acupunctuur moet oppervlakkig of diep dienovereenkomstig”. Dus, als de aard van de ziekte oppervlakkig is, kan oppervlakkige acupunctuur beter effect benaderen in vergelijking met diepe acupunctuur.

om de deelnemers het verschil tussen echte acupunctuur en placebo acupunctuur niet te laten realiseren, gebruikten sommige onderzoekers Streitberger, Takakura of park placebo naalden, enz., dat zijn nieuwe soorten geneste stompe naalden . Hoewel de stompe naald niet in de huid doordringt, kunnen de patiënten prikkelend gevoel tijdens gesimuleerde acupunctuur voelen. De naald beweegt in het handvat en lijkt verkort te zijn. Dus, dit soort controle is schijnbaar niet te onderscheiden en het volledige vertrouwen waard. Nochtans, kan de niet-invasieve maar het prikken placebo acupunctuur die bij acupoints wordt gebruikt ook fysiologische gevolgen hebben opgeroepen gelijkend op die van acupressure omdat het de huid, de component van acupoint bevordert, die om een efficiënte behandeling voor diverse voorwaarden is getoond te zijn .

ten tweede, de meeste onderzoekers denken dat het specifieke effect kan worden vermeden door punctie op punten weg van de acupoints. In feite, in aanvulling op de 362 meridiaan acupoints van het leerboek, zijn er zo veel extra acupoints , zoals meer dan 700 Dong ‘ s extra acupoints met exacte namen en belangrijkste functies, en er kunnen vele andere acupoints op het menselijk lichaam die nog niet zijn onderzocht. Ook heeft elke acupoint een domein. Als een nonacupoint te dicht bij een acupoint staat, is er misschien geen significant verschil tussen de twee effecten. Gezien het feit dat er zoveel bekende en onbekende acupoints op het lichaam bestaan, is het niet erg gemakkelijk om een echt nonacupoint te definiëren.

Uit bovenstaande analyse blijkt dat alle huidige methoden voor de acupunctuur placebo controle niet ideaal zijn. Het concept en het gebruik van de traditionele placebo methode zijn niet volledig van toepassing op acupunctuur, zoals die placebo controle kan niet worden gebruikt in chirurgische operaties. Wegens het feit dat de schijnacupunctuur geen inert placebo maar eerder een actieve behandeling kan zijn die de zwangerschapsuitkomst kan beà nvloeden, gebruikend schijnacupunctuur aangezien de controle eerder dan de gevolgen van acupunctuur voor IVF kan verwarren . Zo, kan de schijnacupunctuur niet noodzakelijk zijn, vooral voor klinische studies die objectieve resultaten observeren, hoewel het vaak als controle in RCTs met subjectieve, patiënt-gerapporteerde resultaten zoals pijn is gebruikt, die grotendeels door oordelen en verwachtingen kunnen worden beà nvloed .

2.2. Veiligheid van acupunctuur

sommige klinische studies toonden aan dat er geen verschil was tussen acupunctuureffect tussen acupoints en nonacupoints, dus sommige onderzoekers zijn van mening dat het effect van acupunctuur een placebo-effect is, zonder acupointspecificiteit, en acupunctuur op elk moment hetzelfde kan zijn . In feite is dit niet het geval. In Dieterle ‘ s studie , tijdens IVF, werd acupunctuur toegepast gedurende 30 minuten onmiddellijk na ET en opnieuw 3 dagen later. De placebo acupunctuurbehandeling was oorspronkelijk ontworpen om de vruchtbaarheid bij Sidu, Xiaoluo, Fengshi, Zhongdu en Yanglingquan niet te beïnvloeden. De klinische zwangerschapspercentages voor de acupunctuurgroep en de controlegroep waren respectievelijk 33,6% en 15,6%. Volgens het Duitse IVF / ICSI-register (2003) zijn de gemiddelde klinische zwangerschapspercentages voor deze leeftijd echter respectievelijk 24,6% voor IVF en 22,6% voor ICSI. Dus, het geeft aan dat placebo acupunctuur op dergelijke punten een negatief effect op de zwangerschap tarief kan hebben.

in Craig ‘ s studie was het protocol gebaseerd op Paulus-protocol met de toevoeging van Cv6 voor en KI3 na overdracht. Acupunctuur werd uitgevoerd voor en na ET op een offsite locatie. De controlegroep onderging ET zonder enige andere interventie. De resultaten toonden aan dat het klinische zwangerschapspercentage significant hoger was in de controlegroep dan in de acupunctuurgroep (respectievelijk 69,6% vs.43,8%). Dit wees erop dat de acupunctuur die op offsite op de dag van ET wordt uitgevoerd schadelijk aan het succes van overdracht zwangerschap zou kunnen zijn.

Westergaard voerde acupunctuur onmiddellijk voor en na ET uit in acupunctuur 1-en 2-groepen, en 2 dagen later werd een sessie van 25 minuten uitgevoerd in de acupunctuur 2-groep . Het resultaat toonde aan dat de acupunctuur op de dag van ET beduidend het reproductieve resultaat van IVF/ICSI in vergelijking met geen acupunctuur verbeterde. Nochtans, gaf het herhalen van acupunctuur op ET dag 2 geen extra gunstig effect maar zelfs een groter vroeg zwangerschapsverlies. Dit wijst erop dat acupunctuur op sommige punten ongeschikt na ET zou kunnen zijn.

In Smith ‘ s studie was het aantal miskramen bij vrouwen die acupunctuur kregen numeriek hoger dan bij vrouwen die schijncontrole kregen (22,8% vs.11,6%), hoewel het verschil niet statistisch significant was (). De bijwerkingen waren significant groter in de acupunctuurgroep in vergelijking met de schijncontrole voor ongemak op de dag van ET (10,3% vs .4,9%; ) en blauwe plekken (5,0% vs. 1,3%;).

samen is acupunctuur niet noodzakelijk gunstig en heeft het zelfs het tegenovergestelde klinische effect. Daarom moeten acupoints worden geselecteerd op basis van syndroom differentiatie van traditionele Chinese geneeskunde (TCM), en de operatie moet voorzichtig en zorgvuldig worden uitgevoerd.

2.3. Gebrek aan behandeling op basis van Syndromedifferentiatie

bijna alle acupunctuur-IVF RCT ‘ s gebruikten een vast acupunctuurprotocol voor alle patiënten, wat het gebrek aan Chinese geneeskundediagnose betekent. TCM benadrukt behandeling op basis van syndroom differentiatie, die een complex diagnosesysteem omvat. Patiënten met dezelfde Chinese medicijndiagnose (hetzelfde syndroom) kunnen verschillende biomedische diagnoses en klinische presentaties hebben, maar met dezelfde behandeling worden behandeld vanwege hetzelfde Chinese medicijnsyndroom. Omgekeerd kunnen patiënten met dezelfde biomedische diagnose verschillende chinese medische diagnoses (verschillende syndromen) hebben en daarom verschillende behandelingen krijgen. Dit betekent dat het de Chinese medicijndiagnose is die de behandeling bepaalt, niet de biomedische diagnose.

echter, het is moeilijk voor een RCT om een behandeling op basis van syndroom differentiatie te accommoderen. De meest gebruikte acupoints of acupunctuurprotocollen worden geselecteerd meestal geschikt voor de gemiddelde patiënt. Deze gemiddelde behandelingen zijn hoogstwaarschijnlijk niet de meest optimale omdat ze niet specifiek zijn ontworpen voor een van de deelnemers aan de proef.

2.4. Onvoldoende Acupunctuurdosering

het eerste en meest gebruikte acupunctuurprotocol voor IVF wordt “Paulus-protocol” genoemd . Paulus protocol wordt slechts twee keer uitgevoerd, met een voor en een na ET. In deze studie, hadden de onderwerpen die acupunctuur ontvingen een beduidend hoger klinisch zwangerschapstarief van 42.5% in vergelijking met de controles van 26.3% die geen acupunctuur ontvingen. Verrassend genoeg zijn vele latere beproevingen er niet in geslaagd dit resultaat te herhalen, waaronder Paulus zelf . Een deel van de reden voor het onvermogen om dit resultaat te herhalen is te wijten aan het feit dat de latere studies een mogelijke actieve placebo-controle hebben uitgevoerd.

het andere belangrijke punt is gerelateerd aan de acupunctuurdosering. Hoewel het mogelijk is voor patiënten om gunstige effecten te krijgen van een of twee behandelingen, is het moeilijk voor een chronische langdurige aandoening. De aard en duur van een aandoening is een zeer belangrijke bepalende factor voor de doseringen van behandelingen vereist. De scherpe wanorde van korte duur in jongere patiënten zal hoogstwaarschijnlijk aan kleine dosering van acupunctuur antwoorden. Omgekeerd hebben de chronische wanorde van duur op lange termijn in oudere patiënten grotere dosering van acupunctuur nodig . Onvruchtbaarheid wordt vaak geassocieerd met belangrijke eerdere gynaecologische problemen (bijv. endometriose, polycysteus ovariumsyndroom en premature ovariuminsufficiëntie) en/of bij patiënten bij wie de leeftijd (vaak laat 30 s/begin 40 s) aanzienlijke extra fysiologische uitdagingen met zich meebrengt. Daarom hebben de meesten van hen grotere dosering van acupunctuur nodig. Een klinisch geldige dosering van acupunctuur omvat gewoonlijk vier tot tien (of meer) acupunctuurpunten die in elk van zes (of meer) acupunctuurbehandelingen worden gegeven . Nochtans, waren de meeste doseringen van acupunctuur in deze proeven met inbegrip van degene die in JAMA wordt gepubliceerd te minder om de onvruchtbaarheid staat volledig te corrigeren die door ontoereikende of onevenwichtigheden op lange termijn wordt veroorzaakt.

3. Toekomstige richtingen

onvruchtbare patiënten, zoals patiënten met onregelmatige menstruatie, langzaam groeiende follikels en anovulatie, met uitzondering van de verstopping van eileiders, kunnen acupunctuur Zoeken om onvruchtbaarheid te overwinnen vóór IVF. Dit is gebruikelijk in China. We kunnen ook enkele RCT ‘ s ontwerpen om het effect van acupunctuur op onvruchtbaarheid te evalueren. Voor toekomstige klinische proeven over acupunctuur in IVF, zouden sommige aspecten moeten worden overwogen: (1)Verenigd IVF plan. Wat moet worden gecontroleerd is of de acupunctuur het slagingspercentage van IVF kan verbeteren. Daarom moet het IVF-schema relatief worden geüniformeerd, omdat verschillende IVF-schema ‘s, zoals verschillende folliculaire inductieschema’ s, verschillende zwangerschapspercentages hebben .(2)optimalisatie van acupunctuurschema. Het acupunctuurschema moet worden geoptimaliseerd volgens de conditie van patiënten. Sommige vrouwen zoeken slechts acupunctuurbehandeling tijdens een IVF-cyclus, en sommigen ontvangen de behandeling vóór, tijdens, en tussen IVF-cycli. Als de behandeling op korte termijn gunstig was voor het voortplantingssysteem, zou het logisch zijn dat de behandeling op langere termijn gedurende de gehele IVF-cyclus of het toevoegen van behandeling vóór en tussen IVF-cycli ook gunstig zou zijn . Het is opvallend dat in Kong ‘ s programma, de combinatie van traditionele Chinese acupunctuur en electroacupunctuur, ten minste 12 keer voor ET, bereikte een 81.8% succes (tweemaal het Amerikaanse gemiddelde voor IVF alleen), en in het programma van Magarelli dat een totaal van 11 behandelingen resulteerde in 51% klinisch zwangerschapspercentage (37% voor de controlegroep).(3)primaire eindpunten en secundaire eindpunten. We moeten ons niet alleen richten op het effect van acupunctuur op het slagingspercentage van IVF (als primaire eindpunten) maar ook op de hoeveelheden en kwaliteiten van eieren en embryo ‘ s, de dikte van endometrium, enzovoort, als secundaire eindpunten.(4)Comfortacupunctuur. We merkten op dat sommige proeven erop wezen dat de acupunctuurgroep lagere LBR-kansen had dan de Streitberger-controlegroep . Het kan te wijten zijn aan (1) de acupressuur effect van de schijncontrole stimulatie, (2) echte acupunctuur gaat vaak gepaard met een zekere mate van ongemak of pijn, en een deel van de patiënten is bang voor acupunctuur, die schade kan doen. De tekortkoming van echte acupunctuur kan worden vermeden door niet-invasieve stimulatie, zoals transcutane elektrische acupoints stimulatie (thee), en patiënten kunnen vinden het meer aanvaardbaar. We speculeerden dat thee dezelfde of betere therapeutische effecten zou kunnen hebben . In de afgelopen jaren hebben verschillende artikelen de positieve rol van thee in IVF gemeld, wat onze eerste aanname bevestigt en aangeeft dat we ons moeten concentreren op comfortacupunctuur voor onvruchtbaarheid, niet zoals paralytische ziekten, en hoe sterker de stimulatie, hoe beter het effect . De patiënt moet zich ontspannen of onbeklemd voelen en aan de techniek en acupuncturist worden aangepast voordat de IVF-cyclus begint. Als de acupunctuur op de dag van ET wordt gedaan, zou het idealiter in het IVF centrum of op zijn minst met minimale reis naar de acupuncturist moeten worden gedaan.(5)aangezien de controle van placebo acupunctuur momenteel niet rijp is, wordt het niet voorgesteld om een controle van de acupunctuur placebo zoals gebruikelijk te plaatsen. Deze kwestie heeft niet alleen betrekking op acupunctuurnaalden, maar ook op andere behandelingsapparaten die fysiek contact met de patiënt, zoals injecties, transcutane elektrische zenuwstimulatie, manuele therapie, en chirurgische ingrepen betrekken. Placebo-apparaten, met inbegrip van placebo-injecties en placebo-acupunctuurnaalden, vertonen sterkere effecten dan mondelinge placebopillen . Daarom moet een lege controle worden geplaatst, of een lege controle kan worden toegevoegd wanneer het ontwerpen van een placebo acupunctuurcontrole, die bevorderlijk is voor het analyseren en weerspiegelen van de echte doeltreffendheid van acupunctuur. De blanco controle omvat geen behandelingscontroles, wachtlijst controle, en behandeling zoals gewoonlijk, die allemaal zowel specifieke voordelen als valkuilen vertonen.

eigenlijk omvat acupunctuureffect tot op zekere hoogte fysieke en mentale behandeling sinds de oudheid. Dat betekent dat acupunctuurbehandeling een proces is van integrale aanpassing van lichaam en geest, niet alleen een fysieke stimulatie bij acupoints. De erkenning, anticipatie, aandacht, voorkeur, en arts-geduldige mededeling van de patiënt kunnen factoren in de productie van het totale acupunctuureffect beïnvloeden. Daarom besteedt een goede arts in de klinische praktijk van acupunctuur aandacht aan communicatie, benadrukt hij de fysieke en mentale behandeling en sluit hij niet opzettelijk alle troost-effecten uit. Dat zou een deel van de reden kunnen zijn waarom het effect van TCM met inbegrip van acupunctuur in de praktijk relatief bevredigend is, wat direct tot de populariteit van TCM in het reproductieve gebied leidt.

belangenconflicten

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn.

Dankbetuigingen

Dit werk werd ondersteund door subsidies van de National Natural Science Foundation of China (nrs. 81874388, 81700529 en 81603652).