Atrofoderma van Pasini en Pierini

bent u zeker van de diagnose?

beschouwd als een zeldzame klinische variant van gelokaliseerde sclerodermie of morfea, bestaan de karakteristieke laesies bij atrofodermie van Pasini en Pierini (APP) eerder uit atrofische laesies of depressies dan uit onverzadigde plaques met lila rand. APP treft meestal jonge volwassenen, vrouwen overtreffen mannen, zonder bijbehorende voorgeschiedenis van ziekte.

de laesies zijn meestal asymptomatisch, hoewel sommige patiënten een warm gevoel of tintelingen kunnen melden. De huid bevindingen bestaan uit hyperpigmented of blauwachtige vlekken en depressies op de romp, met name de rug (figuur 1), en extremiteiten. Gezicht, handen en voeten worden meestal gespaard. Zosteriforme en lineaire verdeling zijn beschreven.

figuur 1.

karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

patiënten vertonen gewoonlijk meerdere laesies die variëren van subtiele patches met minimale atrofie tot duidelijk ingedrukte laesies. De grootte van de laesies varieert van een paar centimeter tot groter dan 15 cm. De depressieve laesies kunnen een scherpe daling aan de grens (“cliff drop”) of een helling met geleidelijke daling hebben. De ingedrukte gebieden zijn relatief glad en vlak, zonder significante onregelmatigheden aan het oppervlak (Figuur 2). Bij palpatie, een subtiele induratie kan worden gewaardeerd in sommige laesies, maar voor het grootste deel, ze voelen normaal in textuur. Bij sommige patiënten kunnen gelijktijdig laesies aanwezig zijn die niet te onderscheiden zijn van klassieke laesies van morphea.

Figuur 2.

verwachte resultaten van diagnostische studies

De histopathologische bevindingen in APP variëren afhankelijk van het stadium waarin de laesie wordt biopsie. Ze zijn meestal beperkt tot de bovenste helft van de reticulaire dermis, en dus aangeduid als oppervlakkige morphea door sommigen. Wanneer vroege, niet ingedrukte, ontstoken laesies zijn biopsie, is er een oppervlakkige perivasculaire en interstitiële infiltraat van lymfocyten en plasma-cellen met een subtiele verdikking van de collageenbundels (Figuur 3) gekenmerkt door subtiele afname van de ruimtes tussen hen. Homogenisatie van collageen in de papillaire dermis kan worden waargenomen, indien betrokken.

Figuur 3.

als een depressieve laesie biopsie heeft, kan het onderscheiden van de normale huid een uitdaging blijken zonder een referentiebiopsie van de normale huid, omdat dit een pauci-inflammatoire fase met subtiele verandering is van de collageenbundels, namelijk subtiele verdunde collageenbundels die zich manifesteren als verhoogde ruimten tussen hen. Aangezien deze histopathologische veranderingen ook worden waargenomen in het uitgebrande stadium van de klassieke morphea, beschouwen sommige auteurs APP als uitgebrande morphea.

bevestiging van de diagnose

hoewel er meldingen zijn van veranderde elastische vezels in APP, hebben de grotere casusreeksen de bevindingen niet bevestigd. De diagnose kan met vertrouwen worden gesteld op basis van de klinische bevindingen alleen. Een biopsie kan worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen en andere entiteiten uit te sluiten. Aangezien er geen bevestigende tests zijn, wordt geen panel van serologische tests aanbevolen bij de diagnose van APP. Serologische test op de ziekte van Lyme moet echter worden overwogen omdat therapeutisch voordeel is waargenomen bij sommige patiënten met positieve titers die met antibiotica werden behandeld.

andere klinische entiteiten met depressieve laesies of atrofodermie zijn anetodermie, langdurige lupus profundus, eosinofiele fasciitis, lipodystrofie en atrofodermie van Moulin. Behalve atrophoderma van Moulin, kunnen deze entiteiten gemakkelijk worden onderscheiden gebaseerd op de geschiedenis, klinische, en histopathologic bevindingen.

bij anetoderma hebben de laesies een zacht kreukelachtig gevoel als gevolg van de significante verandering in de elastische vezels. De pathologische veranderingen in lupus profundus, eosinofiele fasciitis, en lipodystrofie worden gevonden in de subcutis in tegenstelling tot APP. Atrofodermie van Moulin wordt gekenmerkt door hyperpigmented depressieve laesies zeer vergelijkbaar met APP, maar de verdeling van de laesies volgen de lijnen van Blaschko. Inderdaad, atrophoderma van Moulin kan APP volgens de lijnen van Blashko vertegenwoordigen.

wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?

de aandoening is gemeld in alle leeftijdsgroepen, maar vaker bij jonge volwassen vrouwen in de jaren 20 en 30. de werkelijke incidentie van de ziekte is niet bekend. Verschillende van de grotere observationele studies zijn uit Europa gekomen waaruit blijkt dat de ziekte vaker voorkomt bij Europeanen, maar dit kan een publicatievooroordeel betekenen. De ziekte is zelden beschreven in Aziaten en Afro-Amerikanen. Er zijn geen bekende risicofactoren die mensen predisponeren om APP te ontwikkelen.

Wat is de oorzaak van de ziekte?

etiologie

de oorzaak van APP is onbekend. In Europa heeft ten minste in één studie een klein percentage van de patiënten met APP antilichamen tegen Borrelia burgdorferi, maar het causatieve verband is niet vastgesteld en er bestaat geen formele aanbeveling voor het testen van B burgdorferi antilichamen bij patiënten met APP.

Pathofysiologie

aangezien het een variant van morfea is, zal APP waarschijnlijk een gemeenschappelijke pathogenetische pathway delen als klassieke morfea. Gelijkaardig aan klassieke morphea, vertegenwoordigt het klinische fenotype in APP een combinatie van defect in collageenmetabolisme waarin er verandering in collageenproductie en degradatie is. Hoewel er verandering in collageenmetabolisme is, worden fibrocyten in geen enkel stadium verhoogd. De mononucleaire cellen waargenomen in de ontstekingsfase van APP worden verondersteld om de mediatoren van fibrogenese te zijn, maar het exacte mechanisme is niet opgehelderd.

systemische implicaties en complicaties

APP is een huid gelimiteerde ziekte zonder bekende systemische complicaties.

behandelingsopties

Er is geen effectieve behandeling voor APP. Aangezien APP wordt beschouwd als een variant van morphea, hebben patiënten een theoretisch risico op voordeel met therapieën die zijn aanbevolen voor morphea. Anekdotische en cases series rapporten van specifieke therapieën die zijn verschenen in de literatuur omvatten hydroxychloroquine400mg dagelijks gedurende een jaar , Q-switched alexandriet laser, en orale antibiotica. Orale penicilline 2 miljoen IU per dag of tetracycline 500 mg driemaal per dag gedurende twee tot drie weken zijn succesvol gemeld.

een alternatief voor het gerapporteerde antibioticaschema is het standaard antibioticaschema voor de ziekte van Lyme voor patiënten met antilichamen tegen B burgdorferi: amoxicilline 500 mg driemaal daags of doxycycline 100 mg tweemaal daags gedurende 3 weken.

optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte

hoewel de werkzaamheid van antibiotica niet goed is onderzocht, zonder gerandomiseerde klinische studies, kan orale penicilline 2 miljoen IE per dag of tetracycline 500 mg driemaal per dag empirisch worden toegediend aan patiënten met antilichamen tegen Borrelia burgdorferi.

topische of kortdurende systemische corticosteroïden kunnen in het vroege stadium van de ziekte worden geprobeerd als een inflammatoir stadium door biopsie wordt bevestigd.

de doseringen van systemische corticosteroïden kunnen variëren van 0,5 tot 1 mg / kg voor een duur van enkele weken tot enkele maanden met een daaropvolgende afbouw.

patiënten kunnen verward zijn over het verschijnen van de laesies, met name de hyperpigmentatie. Lasertherapie, namelijk de Q-switched alexandriet laser, kan een redelijke benadering zijn voor een beperkt aantal hyperpigmented laesies.

Patiëntmanagement

patiënten moeten gerustgesteld worden dat APP een huidbeperkte ziekte is zonder systemische complicaties. De beslissing om te behandelen moet worden gebaseerd op realistische verwachtingen van de patiënt, evenals het begrip dat alle therapieën voor APP zijn niet geworteld in harde wetenschap.

ongebruikelijke klinische scenario ‘ s te overwegen bij de behandeling van patiënten

zelden zijn laesies van lichen sclerose verschenen binnen laesies van APP, wat wijst op een veel voorkomende pathogenese.

Wat is het bewijs?

Canizares, O, Sachs, PM, Jaimovich, L, Torres, VM. “Idiopathic atrophoderma of Pasini and Pierini”. Arch Derm. vol. 77. 1958. PP. 42-58. (Deze case-serie kronieken vijf patiënten met APP samen met een overzicht van de eerder beschreven gevallen, met inbegrip van die gevallen gemeld door Pasini en Pierini.)

Berman, a, Berman, GD, Winkelmann, RK. “Atrophoderma (Pasini-Pierini). Bevindingen op directe immunofluorescente, monoklonale antilichaam, en ultrastructurele studies”. Int J Dermatol. vol. 27. 1988. blz. 487-90. (Dit is een gedetailleerd case report dat klinische en histopathologische kenmerken met inbegrip van de inflammatoire aard van APP benadrukt.)

Buechner, SA, Rufli, T. ” Atrophoderma of Pasini and Pierini. Klinische en histopathologische Bevindingen en antilichamen tegen Borrelia burgdorferi bij vierendertig patiënten”. J Am Acad Dermatol. vol. 30. 1994. blz. 441-6. (Dit is een observationele Europese studie, die de associatie met B burgdorferi en het resultaat van de behandeling met orale antibiotica benadrukt. De aantallen zijn klein (n = 34), maar bij 36% (10/26) van de geteste patiënten hadden antilichamen tegen B burgdorferi. Twintig van de 25 patiënten die werden behandeld met orale antibiotica zeiden enig therapeutisch voordeel te hebben.)

Wakelin, Sh, James, MP. “Zosteriform atrophoderma of Pasini and Pierini”. Clin Exp Dermatol. vol. 20. 1995. PP. 244-6. (Dit is een case report dat unilaterale presentatie belicht.)

Kencka, d, Blaszczyk, m, Jablonska, S. “Atrophoderma Pasini-Pierini is a primary atrophic abortive morphea”. Dermatol. vol. 190. 1995. PP. 203-6. (Dit is de grootste reeks patiënten (n = 139) uit Europa, maar de analyses en details van de gevallen zijn beperkt. De ziekte kwam vaker voor bij vrouwen en was zelfbeperkend omdat er geen behandeling nodig was. Omdat geen van de gevallen volledig ontwikkelde morphea, de auteurs beschouwen APP als een “mislukte” vorm van morphea.

Arpey, CJ, Patel, DS, Stone, MS, Qiang-Shao, J, Moore, KC. “Treatment of atrophoderma of Pasini and Pierini – associated hyperpigmentation with the Q-switched alexandrite laser: a clinical, histologic, and ultstructural appraisal”. Lasers Surg Med. vol. 27. 2000. PP. 206-12. (Dit casusrapport benadrukt de beperkte werkzaamheid van Q-switched alexandriet laser in de behandeling van hyperpigmentatie in APP. Een complete respons werd niet waargenomen, maar klinische verbetering van de hyperpigmentatie werd waargenomen na drie behandelingen.)

Jablonska, s, Blaszczyk, M. ” Is superficial morphea synoniem met atrophoderma Pasini-Pierini?”. J Amer Acad Dermatol. vol. 50. 2004. PP. 979-80. (Dit is een opiniestuk dat de lezers vraagt om de benaming APP te verlaten en te vervangen door oppervlakkige morphea. De lezers moeten beslissen of het argument overtuigend is.)

Carter, JD, Valeriano, J, Vasey, FB. “Hydroxychloroquine as a treatment for atrophoderma of Pasini and Pierini”. Int J Dermatol. vol. 45. 2006. 1255-6. (Dit case report benadrukt de succesvolle behandeling met hydroxychloroquine bij een patiënt die APP had voor meer dan 17 jaar. De laesies verdwenen volledig na 1 jaar behandeling met 400 mg hydroxychloroquine per dag.

Saleh, Z, Abbas, O, Dahdah, MJ, Kibbi, AG, Zaynoun, S, Ghosn, S. “Atrophoderma of Pasini and Pierini: a clinical and histopathological study”. J Cutan Pathol. vol. 35. 2008. blz. 1108-14. (Deze case-serie voegt nog eens 16 gevallen van APP aan de literatuur. In tegenstelling tot eerder gemelde gevallen, merken de auteurs op dat app laesies hypopigmented kunnen zijn en elastische vezels kunnen worden verminderd of gefragmenteerd.)

Fett, n, Werth, VP. “Update on morphea part I. Epidemiology, clinical presentation, and pathogenesis”. J Am Acad Dermatol. vol. 64. 2011. PP. 217-28. (Dit is een uitgebreide beoordeling van morphea dat de verschillende classificaties van morphea die APP omvatten benadrukt. De onderwerpen van discussie zijn relevant voor APP is een klinische variatie van morphea.)