CHICAGO-een diagnose van auto-immune hepatitis vereist niet noodzakelijk therapie.een beslissing over therapie moet eerder gebaseerd zijn op de natuurlijke geschiedenis van de ziekte, zei Dr.Bruce Luxon op een symposium gesponsord door het American College of Rheumatology.
patiënten voor wie behandeling verplicht is, zijn patiënten met aspartaataminotransferase (AST) – spiegels hoger dan 10 maal de bovengrens van de normaalwaarde of 5 maal de bovengrens van de normaalwaarde plus gammaglobulinespiegels hoger dan tweemaal de bovengrens van de normaalwaarde. Gegevens uit de jaren 1970 toonden aan dat patiënten met deze ziektekenmerken een 6 maanden durende mortaliteit van 60% hadden, zei Dr.Luxon, professor en voorzitter van de afdeling Interne Geneeskunde aan de Georgetown University, Washington.
evenzo is behandeling nodig wanneer een biopsie “overbruggende” – of meerlobulaire necrose vertoont, aangezien studies hebben aangetoond dat progressie tot cirrose optreedt bij meer dan 80% van deze patiënten en dat de mortaliteit na 5 jaar ongeveer 45% bedraagt.
” daarentegen is er een groep patiënten bij wie AST vrij normaal of zeer dicht bij normaal was . Die mensen hadden een 10-jarige levensverwachting van meer dan 80%,” zei hij, opmerkend dat deze patiënten over het algemeen geen behandeling nodig.
cirrotische patiënten met een significante ontsteking, aan de andere kant, kunnen baat hebben bij een 3-6 maanden durende studie van therapie om de progressie te vertragen, zei hij toe te voegen: “dat is echt een beslissing voor een hepatoloog te maken.”
bij degenen die behandeld zullen worden, blijft prednison de steunpilaar van de therapie, zoals het al 50 jaar is, merkte hij op.
Het wordt aanvankelijk gegeven in een hoge dosis van 60 mg gedurende de eerste week (of 30 mg plus 50 mg azathioprine, die gewoonlijk wordt gegeven om verlaging van de prednison-dosis mogelijk te maken). Prednison wordt verlaagd tot 40 mg in week 2 (respectievelijk 20 mg en 50 mg prednison en azathioprine) en tot 30 mg in week 3 en 4 (respectievelijk 15 mg en 50 mg prednison en azathioprine).
na week 4 blijft de dosis 20 mg (respectievelijk 10 mg en 50 mg prednison en azathioprine) totdat het klinische eindpunt is bereikt.
het gebruik van de combinatietherapie wordt geassocieerd met een veel lager optreden van corticosteroïdgerelateerde bijwerkingen (10% vs.44%), maar niet alle patiënten kunnen azathioprine verdragen. Het is prima om prednison monotherapie te geven bij dergelijke patiënten, zei hij.
de typische bijwerkingen van behandeling met steroïden kunnen optreden, waaronder gewichtstoename, ongewenste haargroei, acne en – belangrijker – botziekte.
“je wilt er echt zeker van zijn dat ze calcium en vitamine D innemen,” zei hij en merkte op dat bisfosfonaten, in plaats van controversiële oestrogeenvervanging, meestal ook worden voorgeschreven.
Azathioprine bijwerkingen kunnen gastro-intestinale klachten zijn, geneesmiddelgeïnduceerde hepatitis in zeldzame gevallen en kanker in zeer zeldzame gevallen.
De werkzaamheid van de behandeling moet op biochemische of histologische basis worden beoordeeld. Maar houd in gedachten dat terwijl een mislukking om de leverenzymen te normaliseren suggereert residuele ziekte, ongeveer de helft van degenen die normalisatie nog steeds zal gaan om significante leverfibrose en ontsteking op biopsie. “Het is dus niet voldoende om alleen transaminasen te normaliseren,” zei hij.
aangezien de biopsie verbetering ongeveer 6 maanden achterblijft bij de biochemische verbetering, is een herhaalde biopsie op dat moment gerechtvaardigd.
deze seriële biopten, die belangrijk zijn bij deze ziekte, kunnen ook voorspellen of een patiënt van de therapie kan worden genomen, zei hij.
patiënten met een normale leverbiopsie tijdens de follow-up hebben slechts ongeveer 15% -20% risico op recidief, dus het is redelijk om hen van de behandeling af te nemen, merkte hij op.
omgekeerd zullen degenen met een interface hepatitis en ontsteking bij follow-up biopsie ongeveer 90% van de tijd terugvallen en een voortdurende behandeling vereisen.
in de meeste gevallen kan auto-immune hepatitis onder controle worden gehouden, hoewel voortdurende behandeling noodzakelijk kan zijn. Ongeveer 65% van de patiënten zal de behandeling binnen 18 maanden beëindigen, terwijl slechts ongeveer 10% van de patiënten de behandeling volledig zal falen – en die patiënten hebben typisch andere bijdragende factoren, zoals overmatig alcoholgebruik, gelijktijdige virale infectie zoals hepatitis B of C, of een overlappingssyndroom.
nog eens 10% van de patiënten verdraagt geen behandeling.
onder degenen die wegens recidief voor onbepaalde tijd behandeld moeten worden, kan onderhoudstherapie met 7,5 mg prednison per dag en 2 mg azathioprine per kg/dag effectief zijn voor het handhaven van de controle. In één studie werd 85% van de patiënten met een recidief effectief behandeld met deze strategie bij een gemiddelde follow-up van 149 maanden, merkte Dr.Luxon op.
deze patiënten hebben over het algemeen een overleving die vergelijkbaar is met de leeftijd en het geslacht van de controlegroep, dus hoewel ze deze lage doses van de behandeling levenslang moeten blijven gebruiken, is de behandeling vrij effectief.