belangrijke aankondiging

Boston Medical Center – Trauma geval van de maand

geval #1: diagnostische laparoscopie bij penetrerend borsttrauma

door Rie Aihara, M. D. en Wayne LaMorte, M. D., Ph.D., M. P. H.

Pre-ziekenhuis gegevens

een 17-jarige man uit Michigan bezocht zijn neven en vrienden in Boston toen hij het slachtoffer werd van een steekpartij. Dit begon allemaal toen het slachtoffer een oude vriend confronteerde met een persoonlijk conflict dat jaren geleden tussen hen plaatsvond. Wat begon als een verbaal argument resulteerde uiteindelijk in fysiek geweld. Het slachtoffer had een steekwond in de linkerborst in de middelste oksellijn, net onder het niveau van de tepel. Hij werd naar onze spoedeisende hulp gebracht door Boston EMS. Hij werd opgemerkt dat hij wakker en alert was gedurende het hele transport.

medisch / chirurgisch verleden: astma
familiegeschiedenis: niet-significant
geneesmiddelen: inhalatoren indien nodig
allergie: geen bekende geneesmiddelallergie (NKDA)

beoordeling van de Traumakamer:

de patiënt werd van de brancard naar de onderzoekstafel verplaatst en de enige klacht die van de patiënt werd verkregen was kortademigheid.

hartmonitoren, bloeddrukmanchet en zuurstofsaturatiesondes werden vervolgens op de patiënt geplaatst.

vitale functies:

hartslag-90 / min
bloeddruk-130/70
ademhalingssnelheid 25
temperatuur-97 F

primair onderzoek:

luchtweg-gepatenteerde luchtweg zoals aangetoond door zijn vermogen om te praten.ademhaling-verminderde ademhalingsgeluiden aan de linkerbasis.

• zuurstofmasker met 100% FiO2 werd geplaatst; & een zuurstof verzadiging van 100% werd verkregen

Verkeer – geen actieve uitwendige bloedingen
Tekorten – neurologisch onderzoek van grove intact
– Belichting- de kleding van de patiënt werden verwijderd om grondig te onderzoeken voor andere verwondingen
Secundair onderzoek:
HEENT: geen scheuren, geen hematomen, geen breuken gepalpeerd
Hals: middellijn luchtpijp, geen JVD, geen crepitus
borst: de Borst is helder op rechts, één steekwond op de linker borst in het midden van de oksel lijn in de 4e intercostale ruimte, geen crepitus, geen bloedingen, verminderde ademhaling geluiden op de linker onderkant
Cardiale: normale snelheid en ritme (RRR), normale S1 en S2
buik: aanwezige darmgeluiden, zacht, niet gevoelig, niet opgezwollen
extremiteiten: warme, aanwezige distale pulsen
Neuro: wakker, GCS 15, geen focale tekorten

radiologisch onderzoek:

röntgenfoto van de borst: linkszijdige hemopneumothorax

• Er werd een rechtopstaande CXR verkregen. We waren in staat om de patiënt rechtop te zetten omdat hij een geïsoleerde penetrerende verwonding aan de borst had, en het mechanisme van de verwonding Vereiste Geen spinale voorzorgsmaatregelen. Een bekken en laterale C-wervelkolom films werden ook niet verkregen vanwege de geïsoleerde aard van de verwonding.

andere relevante Studies:

transthoracale Echocardiogram: geen pericardiale effusie

• omdat het wapen in elke richting kan worden gericht (mediaal, boven-of onderlichaam), kan het hart mogelijk gewond raken. Een pericardiale tamponade is dodelijk tenzij ontdekt en snel behandeld.

bloedonderzoek volgorde:

• Type en scherm
• Coagulatiepaneel
• volledige bloedtelling (CBC)
• arterieel bloedgas
• toxicologisch scherm

bloedtypering is essentieel omdat de patiënt mogelijk transfusies en mogelijk een operatie nodig heeft. Het coagulatiepaneel en CBC zullen nuttig zijn als baseline en om te zien of andere factoren zoals plasma nodig kunnen zijn. Merk op dat de hematocriet is niet van plan om de hoeveelheid bloeden deze patiënt kan hebben weerspiegelen, omdat de hematocriet is een percentage van de rode bloedcellen in het bloed. Wanneer een trauma slachtoffer bloedt, het vergoten bloed is volbloed (zowel rode cellen en plasma) die dezelfde hematocriet als het intravasculaire bloed. Het is pas na de beweging van interstitiële vloeistof in de vasculaire ruimte in een poging om het totale volume te verhogen doet de hematocriet dalen van verdunning. Het arteriële bloedgas is een belangrijke indicator van bloedverlies, daarom hypoperfusie, resulterend in metabole acidose (verlaagd bicarbonaat).

Procedures:

plaatsing van de thoraxdrain: drainage van 300cc open bloed

verandering in status:

de patiënt begon op dit moment te klagen over een nieuwe subscapulaire pijn, of pijn tussen de schouderbladen. Dit was alarmerend voor het traumateam om de volgende redenen.

• patiënten met diafragmatische letsels en irritatie van het bloed vertonen vaak bedoelde pijn in deze verdeling. Als de meswond minder ernstig in het middenrif was geprojecteerd, was er ook een grote kans op intraabdominale verwondingen. Daarom werd besloten dat de patiënt chirurgische exploratie nodig had, en de patiënt werd naar de operatiekamer gebracht.

operatiekamer:

het chirurgisch team voerde een diagnostische laparoscopie uit om te bepalen of het middenrif al dan niet was gepenetreerd. De laparoscopie toonde een duidelijk defect aan in het middenrif, zoals hier getoond.

controle in de buik toonde bloedstolsels aan op het voorste oppervlak van de maag en het linker zijsegment van de lever. Om de omvang van intra-abdominale verwondingen nauwkeuriger te beoordelen en reparatie uit te voeren, werd de procedure omgezet in een open laparotomie.

bij exploratie waren er drie snijwonden aan het oppervlak van de lever waarvoor hechtingen nodig waren. Er was ook een 2 cm perforatie van het voorste oppervlak van de maag, die voornamelijk werd gesloten in twee lagen.

om de omvang van intrathoracale letsels beter te kunnen beoordelen, werd de laparoscoop van de buik naar de thorax gevorderd via het diafragmatische defect.

onderzoek van het pericardium toonde geen aanwijzingen voor bloeding, kneuzing of penetratie.

daarom zijn we overgegaan tot het sluiten van de diafragmatische perforatie met onderbroken Ethibond hechtdraad met pledgets.

na voltooiing van de procedure herstelde de patiënt zonder complicaties en werd binnen vier dagen naar huis gebracht.

belangrijke leerpunten:

• arterieel bloedgas is een betere indicator van bloeding dan hematocriet om de hierboven beschreven redenen.
• de peritoneale holte kan zich tot in de borstholte uitstrekken tot de 4e intercostale ruimte. Elk penetrerend borstletsel op of onder dat niveau heeft het potentieel om intra-abdominale organen te verwonden.
• de aanwezigheid van subscapulaire pijn bij een patiënt met een penetrerend letsel aan de borst wijst sterk op penetratie van het middenrif en een hoog risico op geassocieerde intra-abdominale verwondingen. Deze situatie rechtvaardigt chirurgische evaluatie van de buik in de operatiekamer.

chirurgische exploratie kan op twee manieren worden uitgevoerd: a) de conventionele aanpak is het uitvoeren van een open laparotomie, en B) de alternatieve aanpak is het uitvoeren van een diagnostische laparoscopie. Het primaire doel van de laparoscopie is om de aanwezigheid van diafragmatische perforatie te bepalen. Als het middenrif intact is, mogen er geen intra-abdominale verwondingen zijn. In dit geval kan een incisie in het midden worden vermeden en zal de herstelperiode aanzienlijk worden verkort. Dit kan gunstig zijn voor patiënten met een hoog risico, zoals patiënten met longziekte, hartziekte en morbide obesitas, waarbij een lange incisie in de middellijn een bron van morbiditeit kan zijn, zoals infectie en respiratoire aantasting