Botoxbehandeling van chronische refractaire lage rugpijn

Studies tonen aan dat een specifiek behandelingsprotocol met Botulineneurotoxine A voor ongeveer 50% van deze patiënten een aanhoudende vermindering van chronische, refractaire lage rugpijn kan opleveren.

lage rugpijn de tweede oorzaak van doktersbezoeken in de Verenigde Staten, de tweede na infecties van de luchtwegen.1 chronische lage rugpijn is een belangrijke gezondheidsprobleem uitdagend de praktiserende arts meer dan ooit tevoren, vooral sinds de recente terugtrekking van verschillende Cox 2-remmers uit de markt als gevolg van onaanvaardbare bijwerkingen.

In dit artikel bespreekt de auteur de ervaring met Botulinetoxine A (Botox-Allergan Inc) bij de behandeling van chronische, refractaire lage rugpijn. Twee studies, hieronder beschreven, wijzen op pijnverlichting bij 50% van de patiënten behandeld met dit protocol. Het behandelingsprotocol wordt in detail beschreven na de studieresultaten.

de volgende twee studies zijn de enige prospectieve studies die het effect van botulinetoxine A bij chronische, refractaire lage rugpijn hebben geëvalueerd:

een gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde studie2

tussen 1998 en 2000 voerde de auteur een gerandomiseerde, placebogecontroleerde dubbelblinde studie uit bij 31 volwassen patiënten met chronische (>zes maanden), unilaterale lage rugpijn. Deze studie werd uitgevoerd op basis van gerapporteerde waarnemingen bij de mens en gegevens bij dieren die een analgetisch effect op Botox aangaven. In het bijzonder hadden verschillende gerandomiseerde, geblindeerde studies bij menselijke proefpersonen aangetoond dat het injecteren van Botox in de nekspieren de nekpijn significant verminderde.3-5 recente dierlijke gegevens hebben ook een verscheidenheid van pijnstillende functies voor Botox voorgesteld met inbegrip van:

1. vermindering van spier-spasmen door het blokkeren van acetylcholine release van de pre-synaptische blaasjes,
2. daalde de release van pijn neurotransmitters (substantie P en bradykinin) van de dorsale wortel ganglia,6
3. vermindering van spier-as ontlading leidt tot een afname van centrale sensitisatie,7 en
4. verminderde lozing van sympathische neurons8 eventueel onderbreken van de rol van het sympathische zenuwstelsel in stand houden van de chronische pijn.

in het onderzoek van de auteur werd de mate van pijn en de invloed ervan op de activiteiten van het dagelijks leven bij elke patiënt beoordeeld met behulp van de visual analog scale (VAS) en de Oswestry Low Back Pain Questionnaire (OLBPQ). De waarden werden gedocumenteerd bij baseline, 3 weken en 2 maanden na Botox-injectie.

resultaten van onderzoek 1: De resultaten werden geïnterpreteerd als een significante respons als er ofwel een afname van de pijnintensiteit met 50% of meer werd weergegeven door VAS, ofwel een verbetering in twee stappen of meer in ten minste één functie (zitten, staan, lopen, enz.) In OLBPQ naast de verbetering van een pijnsubgroep. Merk op dat OLBPQ 10 subsets heeft, elk met zes stappen variërend van normale functie tot totale dysfunctie. De totale geïnjecteerde dosis was 200 eenheden / patiënt. De details van de botoxvoorbereiding en de injectietechniek—vergelijkbaar in zowel geblindeerde als prospectieve studies—worden aan het einde van dit artikel gepresenteerd.

28 van de 31 patiënten voltooiden de twee maanden durende beoordeling. Na twee maanden hadden 9 van de 15 (60%) patiënten in de botox-groep een significante vermindering van pijnintensiteit (VAS) versus 2 van de 16 (18,8%) in de controlegroep (zoutoplossing) (p=0,011). Een verbetering in de activiteiten van het dagelijks leven (OLBPQ) werd waargenomen bij 10 van de 15 (66%) van de Botoxgroep versus 3 van de 16 (18,8%) in de zoutgroep (P=0,009). Geen enkele patiënt ondervond bijwerkingen.prospectieve 14 maanden durende studie naar de voordelen en veiligheid van herhaalde botoxbehandeling van parapinale spieren bij chronische, refractaire lage rugpijn

Deze prospectieve langetermijnstudie begon in 2002 en werd, net als de eerste studie, uitgevoerd in het Walter Reed Army Medial Center, Washington, DC. Het plan van deze studie en de resultaten van de eerste zes maanden (met beoordeling na de tweede behandeling) werden gedetailleerd in een eerdere mededeling.In het kort werd het effect van Botox beoordeeld op chronische lage rugpijn (> 6 maanden) bij 75 patiënten. De techniek van Botox toediening was vergelijkbaar met de eerder genoemde geblindeerde studie (zie hieronder). Alle patiënten hadden een MRI om een pathologie uit te sluiten die een dringende chirurgische ingreep nodig had. Elk van de volgende ratingschalen werd gebruikt bij baseline, en bij 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 en 14 maanden:

• pijnintensiteit: VAS (Visual analog scale)
• pijnfrequentie: PIQ (Pain impact questionnaire)
• activiteiten van het dagelijks leven OLBPQ (Oswestry low back pain questionnaire)
• perceptie van verandering door de patiënt PIQ

Botox werd geïnjecteerd na de baseline evaluatie en met intervallen van vier maanden. Als de patiënt echter een responder was en na vier maanden gemeld werd dat de significante pijnverlichting werd voortgezet, werd de behandeling met twee maanden uitgesteld in afwachting van de resultaten van de volgende evaluatie.

resultaten van onderzoek 2. Een significante initiële (na één maand) respons werd waargenomen bij 39 van de 75 patiënten (53%). Van de 39 responders voltooiden 33 de 12 maanden follow-up. Een van de 33 patiënten werd na de tweede injectie non-responder. De overige 32 zetten een gunstige respons voort met herhaalde behandelingen gedurende een periode van 12 maanden.

De T-test van een student werd gebruikt om het statistische verschil tussen gemiddelden bij baseline en volgende behandelingen te beoordelen. Het verschil was statistisch significant (p

bij 33% van de responders duurde de initiële respons op Botox langer dan 4 maanden. Bij één patiënt resulteerde één enkele behandeling in aanhoudende verlichting gedurende 12 maanden. Drie patiënten ondervonden bijwerkingen. In alle drie was het een milde griepachtige reactie die duurde van 2-5 dagen.

recentere dierstudies

van deze studies is het werk van Cui et al10 van bijzonder belang. Deze onderzoekers bestudeerden het effect van Botox voorbehandeling op het formalin model van pijn. Injectie van formaline in de poot van een rat produceert een twee-piek pijnreactie: de eerste wordt gerelateerd aan irritatie van C-vezels en de tweede (intenser) als gevolg van ontsteking en accumulatie van glutamaat. Voorbehandeling van de poot met Botox een week voorafgaand aan de injectie met formaline verminderde de ontstekingspijn significant op dosisafhankelijke wijze en verminderde de accumulatie van glutamaat. Figuur 1 toont het effect van voorbehandeling met zoutoplossing en twee doses Botox op de ontstekingspijn veroorzaakt door formalineinjectie.

behandelingsprotocol

Botulinetoxine A werd bereid door vacuümgedroogd BoNT-A te combineren met 0,9% zoutoplossing zonder conserveermiddelen tot een concentratie van 100 eenheden/ml. Injecties werden gedaan met een 1 cc-tuberculine spuit, unilateraal of bilateraal gebaseerd op het overheersende patroon van pijnverdeling.

de eerste plaats van injectie werd gekozen op het niveau van de wervelkolom met de meest intense pijn (gedefinieerd door de patiënt en de arts met behulp van diepe vingerdruk). De volgende injectieplaatsen breidden zich uit tot ten minste één (en vaak twee) niveaus boven en onder de pijnplaats. Zo werden de meeste patiënten op vijf plaatsen geïnjecteerd in Para-spinale spieren tussen L1 tot S1 wervelfiguren (zie Figuur 2). De rationele voor deze methodologie is om de lengte van de para-spinale spieren zoveel mogelijk te bedekken aangezien oppervlakkige recti spieren lang zijn en zich uitstrekken over verschillende wervenniveaus. Bovendien is het bekend dat bij patiënten met lage rugpijn, de bron van pijn kan worden gelokaliseerd een paar segmenten hoger dan het niveau van waargenomen pijn. Wanneer de pijn zich lateraal uitbreidde, werd één extra injectie (dezelfde dosis) op hetzelfde niveau toegediend aan een meer laterale aspect van de para-spinale spieren.

bij dunne patiënten met weinig vetweefsel in de rug werd een ¾ inch naald met penetratie in de naaldnaaf gebruikt om de volledige dosis op de plaats in één depot af te geven. Bij patiënten met meer overvloedig vetweefsel in de rug, werd een 1,5 duim naald gebruikt en de drug werd ingespoten op de diepte van 1 of 1,5 duim. Injecties werden uitgevoerd zonder elektromyografische begeleiding. De dosis per injectieplaats was 50 eenheden (40 eenheden voor zeer dunne patiënten). De totale dosis per sessie varieerde van 200 tot 500 eenheden, afhankelijk van de aanwezigheid van unilaterale of bilaterale pijn. De redenen voor niet meer dan 500 eenheden bilaterale pijn (300 unilaterale pijn) zijn tweeledig: veiligheid (dat wil zeggen het minimaliseren van eventuele effecten op het CZS als gevolg van de verspreiding van de toxine naar het ruggenmerg via zenuwwortels) en het voorkomen van antilichaamvorming na herhaalde behandelingen die verband houden met de toediening van grote doses per sessie en korte intervallen tussen de injecties.

conclusie

in de ervaring van de auteur is gebleken dat de behandeling van lage rugpijn met botulinetoxine A bij ongeveer de helft van de patiënten de lage rugpijn verlicht. De resultaten van langetermijn follow-up geven aan dat 90% van de responders blijft reageren over een periode van 12 maanden. De bijwerkingen zijn gering, mild en van voorbijgaande aard. Het succes kan volledig berusten op een methodologie die het gehele laagruggebied bestrijkt en die een voldoende dosis per plaats gebruikt om het maximale effect uit te oefenen.

op dit moment is deze behandeling off-label en niet goedgekeurd door de FDA. Vanwege de hoge kosten van Botox dient deze aanpak gereserveerd te worden voor refractaire patiënten en alleen uitgevoerd te worden door artsen met aanzienlijke vaardigheid en ervaring in Botox behandeling van myofasciale pijnsyndromen.n

• 1. Deyo R en Phillips W. lage rugpijn: een eerstelijnszorg uitdaging. Wervelkolom. 1996. 21;2826-2832.
• 2. Foster L, Clapp L, Erickson M, en Jabbari B. Botulinum toxine A en chronische lage rugpijn. Neurologie. 2001. 56: 1290-1293.
• 3. Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ, et al. Dubbelblinde studie van botulinetoxine bij krampachtige torticollis. Lancet. 1986. 2: 245-247
• 4. Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Botulinum toxine injecties voor cervicale dystonie. Neurologie. 1990;40:277-80.
• 5-Freund BJ en Schwartz M. Behandeling van whiplash geassocieerd nekpijn met botulinetoxine-A: een pilot studie. J Rheumatol. 2000. 27:481-4.
• 6. Welch MJ, Purkiss JR, en Foster KA. Gevoeligheid van embryonale Rat dorsale wortelganglia neuronen voor Clostridium botulineneurotoxinen. Toxicon. 2000. 38: 245-258
• 7. Fillipi GM, Errico P, Santarelli R, et al. Botulinum een toxine effecten op rat kaak spier spindels. Acta Otolaryngol. 1993. 113:400-404.
• 8. Rand MJ en Whaler RC. Verminderde sympathische transmissie door botulinum toxine. Natuur. 1965. 206:588-591.
• 9. Ney J, Diffazio M, Sichani, Monahi W, Foster L, en Jabbari B. Behandeling van chronische lage rugpijn met opeenvolgende behandeling met Botulinum toxine A meer dan zes maanden. Clin J Pain. Augustus 2005 (in pers).
• 10. Cui M, Khanijou S, Rubino J, en Aoki KR.. Subcutane toediening van botulinetoxine a vermindert formaline-geïnduceerde pijn. Pijn. 2004. 107: 125-33