Burning mouth syndrome (stomatodynia)

Inleiding

een recent artikel van een onderzoeksgroep van de Universiteit van Kentucky heeft nieuw licht geworpen op de pathofysiologie van burning mouth syndrome (BMS), een raadselachtige aandoening die chronische pijn in de intra-orale weke delen veroorzaakt.1 de onderzoekers gebruikten functional magnetic resonance imaging (fMRI) om aan te tonen dat patiënten met BMS een specifiek kwalitatief en kwantitatief patroon van hersenactivering hebben, leidend tot een netto hersenhypo-activiteit. Hun bevindingen suggereren dat BMS-patiënten mogelijk een verstoorde dynamiek van het hersennetwerk hebben die essentieel is voor de afnemende remming, wat leidt tot een verminderde remmende controle van de sensorische ervaring; als gevolg hiervan kunnen zij intra-orale proprioceptie ervaren als brandende pijn.1 Deze resultaten kunnen een significante klinische relevantie hebben; de pathofysiologie van BMS is niet goed begrepen, wat moeilijkheden veroorzaakt bij het leveren van effectieve therapieën. Maar wat is BMS precies?

definitie

BMS is synoniem met stomatodynie, orale dysesthesie, glossodynie, glossopyrose en stomatopyrose. De International Association for the Study of Pain and International Headache Society definieert het als een ‘onderscheidende nosologische entiteit’, met inbegrip van’alle vormen van branderig gevoel in de mond, met inbegrip van klachten beschreven als stekend gevoel of pijn, in samenhang met een mondslijmvlies dat klinisch normaal lijkt in afwezigheid van lokale of systemische ziekten of veranderingen’.2-5 veel systemische en lokale aandoeningen kunnen leiden tot een branderig gevoel gelokaliseerd op de orale mucosa, maar ’true’ idiopathische BMS wordt gedefinieerd als een brandende pijn in de tong of andere orale mucosale membraan in afwezigheid van klinische en laboratorium afwijkingen.2-6 in het kort, de term wordt toegepast op die patiënten met chronische orale pijn of branderig gevoel van de mond die medisch onverklaarbaar lijkt te zijn, als gevolg van de afwezigheid van duidelijke zichtbare laesies of relevante systemische stoornissen.6

de pijn van BMS is gewoonlijk matig tot intens, en net als bij andere chronische pijnsyndromen, geassocieerd met verstoring van de normale sociale relaties van patiënten.7,, 8 twee recente reviews, gebaseerd op verschillende geselecteerde populaties en inclusie criteria,hebben gemeld dat BMS prevalentie kan variëren van 0,7% tot 4,6%, 9 suggereert dat er misschien miljoenen mensen met deze aandoening, wat leidt tot een aanzienlijke sociale en economische last. Epidemiologische gegevens over BMS dienen echter met voorzichtigheid te worden gelezen. Er zijn zelden strikte diagnostische criteria gehanteerd en gezien het grote aantal verschillende lokale en systemische aandoeningen die mogelijk een brandend gevoel in de mond veroorzaken, kan dit hebben geleid tot een overschatting van de prevalentie van BMS.

patiëntkenmerken

BMS blijkt vaker voor te komen bij vrouwen van middelbare leeftijd en oudere vrouwen (gemiddelde leeftijd 50-60 jaar), met een verhouding tussen vrouw en man variërend van 3:1 tot 16:1,9-11 de pathogenetische mechanismen en etiologische factoren zijn grotendeels onbekend. Sommige onderzoekers hebben gesuggereerd dat de aandoening een manifestatie van somatisatie kan zijn,10,,12-14 terwijl anderen hebben gemeld dat het nauwer verwant is aan neuropathische pijn dan aan somatoform chronische pijnsyndromen.15-18 de meerderheid van de studies hebben een verscheidenheid van psychosociale kenmerken en persoonlijkheidsstoornissen bij BMS-patiënten, zoals alexithymische eigenschappen, kankerofobie, somatisatie, obsessie-compulsie, persoonlijke gevoeligheid, vijandigheid, psychoticisme, en sociale isolatie,7-13,,19-21 evenals beduidend hogere ongunstige vroege levenservaringen en hogere gemiddelde score voor angst en depressie, vergeleken met de juiste controles.19-21 echter, zoals bij andere chronische pijnsyndromen, maken deze bevindingen geen onderscheid tussen oorzaak en gevolg.

mogelijke mechanismen

neurofysiologische en beeldvormende studies hebben gesuggereerd dat een disfunctie van de nigrostriatale dopaminerge route een rol kan spelen in de pathofysiologie van BMS.Er is ook gesuggereerd dat BMS een vorm van orale pijn fantoom kan vertegenwoordigen als gevolg van beschadiging van smaakpaden (bijvoorbeeld chorda tympani zenuw) interactie met tong somatosensorische systeem, en dat bijzonder intense symptomen optreden bij genetisch gepredisponeerde individuen gedefinieerd als ‘supertasters’.22 meer recent vond een studie van een kleine groep patiënten met BMS een lagere dichtheid van epitheliale zenuwvezels en axonale degeneratie bij biopsie in de voorste twee derde van de tong,18 wat suggereert dat BMS wordt veroorzaakt door een trigeminus kleinvezel sensorische neuropathie. Over het geheel genomen lijken deze bevindingen een perifeer en/of centraal neuropathisch mechanisme te markeren 1,maar het is onwaarschijnlijk dat het de aard van het syndroom definitief verheldert. Vergelijkbare neurotransmitterveranderingen worden waargenomen bij psychiatrische aandoeningen zoals ernstige depressie,23 en dopaminerge werking in zowel de nigrostriatale als de mesolimbische dopamine-pathways is aangetoond te worden versterkt door de placebo-respons, wat erop wijst dat de psychologische status van geloof en positieve verwachting de dopamine-werking in zowel de dorsale als ventrale striatums sterk kunnen beïnvloeden.24,, 25

de vraag van psychologische Versus organische pathogenese is betwist in veel chronische pijnstoornissen, waaronder BMS. Met het voordeel van moleculaire en beeldvormingstechnieken, echter, een groeiend lichaam van bewijs suggereert dat afwijkingen van het centrale en/of perifere zenuwstelsel aanwezig zijn bij patiënten met chronische symptomen die traditioneel werden geclassificeerd als functioneel, psychosomatisch, of medisch onverklaarbaar. Hoewel de oorzaak en pathogenese van BMS nog steeds onbekend zijn, verliest daarom de vraag of BMS als een neuropathische ziekte of een somatoforme pijnstoornis moet worden beschouwd, aangezien psychologische veranderingen en fysieke symptomen waarschijnlijk worden beschouwd als uitingen van dezelfde pathologische afwijking van het CZS.6 de resultaten van Albuquerque et al. schijnen om dit concept te steunen, aangezien patronen van hersenenactivering gelijkaardig aan die in BMS-patiënten worden gevonden ook betrokken zijn bij de verwerking van bezorgdheid en andere niveaus van psychologische nood.1 andere aspecten van dit onderzoek zullen in toekomstige studies nader moeten worden toegelicht. Bijvoorbeeld, >50% van de patiënten onderzocht door Albuquerque et al. had pijnniveau op de lagere waarde om pijn te definiëren als oorzaak van significante afname van de kwaliteit van leven,26 en het is niet bekend of dit kan verklaren voor specifieke patronen van fMRI. De studie was ook voornamelijk gericht op het observeren van veranderingen in hersenactiviteit patronen bij patiënten met BMS, en probeerde niet om hun etiologie te onderzoeken. Zelfs als zich gewoonlijk afzonderlijke veranderingen in het centrale zenuwstelsel, waaronder verminderde activering, voordoen als gevolg van aanhoudende pijn (centrale Sensibilisatie), is ook gesuggereerd dat een verlies van functie in dalende remmende serotonerge en noradrenerge routes chronische pijn kan veroorzaken of op zijn minst kan bijdragen aan chronische pijn (wat de werkzaamheid verklaart van serotonine en noradrenaline heropnameblokkerende antidepressiva in sommige neuropathische pijnsyndromen).27,, 28 toekomstige studies moeten verduidelijken of corticale dysfunctie direct verantwoordelijk is voor sommige vormen van chronische (gezichts) pijn, zoals de bevindingen van Albuquerque et al. en anderen lijken te suggereren.

behandelingen

in de afgelopen twee decennia werden verschillende therapieën voor BMS voorgesteld, waaronder benzodiazepinen, tricyclische antidepressiva, gabapentine, trazodon, selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI ‘ s), amisulpride, topische capsaïcine, alfa-liponzuur en cognitieve gedragstherapie.4,, 7, 29 veranderlijke, onvoorspelbare en vaak ontmoedigende resultaten zijn gemeld, leidend tot de indruk dat BMS therapie altijd moeilijk, vaak niet succesvol en zelden volledig effectief is.6,, 7 de lage methodologische kwaliteit van veel relevante studies heeft sommige auteurs tot de conclusie gebracht dat er tot op heden weinig onderzoeksgegevens zijn om duidelijke, sluitende bewijzen te leveren van een effectieve interventie en behandeling voor patiënten met BMS.4,, 29 niettemin, zelfs als de meeste beschikbare studies de zwakste vorm van bewijs vertegenwoordigen, kunnen ze als relevant worden beschouwd, aangezien kwalitatief hoogstaand onderzoek niet beschikbaar is.

Het is duidelijk dat verdere studies van hoge kwaliteit gerechtvaardigd zijn om evidence-based ondersteuning te bieden voor het gebruik van deze behandelingen. Onlangs bleek uit een multicenter, gerandomiseerde,dubbelblinde studie dat topische toediening van clonazepam de symptomen verbeterde in twee derde van één groep met BMS, 31 die de resultaten bevestigde die door eerdere open-label studies werden gerapporteerd.32,, 33

Dit is een stap in de goede richting, maar weinig consistente gegevens uit studies ondersteunen een bepaalde interventie. BMS blijft een fascinerende als slecht begrepen aandoening, gekenmerkt door verschillende definities, veelvoudige voorgestelde oorzaken, en grotendeels anekdotisch behandelingsbewijs. Hoewel het waarschijnlijk lijkt dat zowel neuropathie als psychologie een belangrijke rol spelen in BMS, zijn verdere goed geplande studies over zowel etiopathogenese als therapeutische interventies nodig.