(PDF-Versie)
als Medisch Student met de Naam Daniel A. Carrión
en Zijn Fatale Zoektocht naar de Oorzaak van
Oroya-Koorts en Wart Peruaanse
Jose Cadena, M. D.
Infectious Diseases Fellow
Department of Medicine
Division of Infectious Diseases
University of Texas Health Science Center at San Antonio
Phone: 210 5674666
Email: [email protected]
Gregory M. Anstead, M.D., Ph.D.
Associate Professor
Department of Medicine
Division of Infectious Diseases
University of Texas Health Science Center at San Antonio
Medical Director, Immunosuppression and Infectious Diseases Clinics
Audie L. Murphy Memorial Hospital
South Texas Veterans Health Care System
San Antonio, Texas
Bartonellosis of de ziekte van Carrión is een infectie veroorzaakt door de bacterie Bartonella bacilliformis. Het is endemisch in het Andesgebergte van Zuid-Amerika, vooral in Peru, op 500 tot 3000 meter boven de zeespiegel (1). Het organisme wordt overgedragen door de beet van de zandvlieg, vooral Lutzomia verrucarum. In de acute fase (bekend als Oroya koorts), bartonellosis presenteert met koorts, myalgia, artralgia, hoofdpijn, en delirium. Het organisme valt de erytrocyten aan, wat ernstige bloedarmoede en microvasculaire trombose veroorzaakt. Complicaties zijn epileptische aanvallen, meningoencephalitis, lever-en gastro-intestinale disfunctie, angina pectoris en uiteindelijk overlijden in maximaal 40% van de onbehandelde gevallen (2). Infectie leidt ook tot immunosuppressie en de slachtoffers worden gevoelig voor opportunistische infecties, zoals salmonellose en toxoplasmose (2, 3). Patiënten die de acute fase overleven, ontwikkelen gewassen van nodulaire laesies (verruga peruana), meestal op het gezicht en de romp, ongeveer 4-6 weken na de eerste infectie. Deze ontwikkelen zich tot vasculaire (mulaire) laesies (2).
Bartonellosis is al sinds de oudheid beschreven en er zijn pre-Columbiaanse keramische figuren (huacas) van individuen met overvloedige laesies. Verder zijn er woorden in het Quechua (een taal gesproken sinds de tijd van de Inca ‘ s) die suggereren dat bartonellosis aanwezig was voordat de Spanjaarden in Amerika aankwamen. De woorden tikrizapa (wrat) en tictiyan (een staat vol met wratten) zijn voorbeelden van woorden in het Quechua die de aanwezigheid van deze ziekte in precolumbiaanse tijden suggereren. De belangrijkste beperking op de documentatie van bartonellose voor de komst van de Spanjaarden ligt in de afwezigheid van geschreven taal van de Peruaanse Amerindische culturen; dus, sommige deskundigen hebben verklaard dat de huacas vertegenwoordigen andere ziekten (2). Echter, laesies vergelijkbaar met verruca peruana zijn ook gevonden in een gehydrateerde pre-Columbiaanse mummie (3). er is gesuggereerd dat de Spaanse expeditie onder leiding van Pizarro leed aan een uitbraak van bartonellose en dat het een hoog sterftecijfer opleverde, zoals beschreven door Miguel de Estete, de officiële kroniekschrijver van de verovering van de Inca ‘ s. De conquistadores leden aanvankelijk aan een slopende febriele ziekte, gevolgd door een fase waarin de toegebrachte huidblaasjes met bloed gevuld waren (3). De vraag of dit verruga peruana was, is echter omstreden, aangezien de plaats waar de uitbraak plaatsvond lager was dan de stand van zaken waar de habitat van de Lutzomia-zandvlieg zich doorgaans bevindt (2).hoewel er in de loop der jaren ook sporadische meldingen waren van verruga peruana in de endemische gebieden, kreeg de ziekte geen erkenning als volksgezondheidsprobleem totdat een ambitieus engineeringproject in Peru in de jaren 1870 een groot aantal vatbare personen in contact bracht met de zandvlieg vector. De trans-Andes spoorweg, gestart in 1870, werd gebouwd om de zilverrijke mijnbouwsteden van de hoge Andes te verbinden met de Peruaanse zeehaven van Callao en was de hoogste hoogte spoorweg van zijn tijd (tot 16.000 voet boven de zeespiegel) (4,5). In 1871 trof bartonellose de spoorwegarbeiders in de buurt van de mijnstad La Oroya (2). Het sterftecijfer was hoog, met schattingen van 4000-7000 doden, en veel van de werknemers weigerden terug te keren naar hun werk (2,11).in 1885, een jonge 6de jaars medische student van de Peruaanse San Fernando Geneeskunde Faculteit, Daniel A. Carrión was vastbesloten om de oorzaak van Oroya-koorts te vinden en de relatie met verruga peruana vast te stellen. Zo besloot hij zich in te enten met monsters van een patiënt met wrattige huidletsels. Carrión was niet in staat om de inenting zelf uit te voeren, dus riep hij de hulp in van een arts, Dr.Evaristo Chaves, die ermee instemde om deel te nemen, ondanks de risico ‘ s voor de jonge student (6). Daniel A. Carrión was een bescheiden mestizo student, geboren in Cerro de Pasco, Peru. Hij studeerde natuurwetenschappen en solliciteerde vervolgens naar de medische school aan de Universidad Mayor de San Marcos. Carrión had de afgelopen drie jaar de verruga peruana bestudeerd en hij was zich er terdege van bewust dat hij een aanzienlijk risico nam. Carrión hield een dagboek bij waarin hij de natuurlijke evolutie van zijn ziekte registreerde; hij leed aan myalgias, artralgias koorts, ernstige bloedarmoede en geelzucht. Toen hij te zwak was om zijn observaties te schrijven, namen zijn klasgenoten de baan aan totdat hij 21 dagen na het begin van de ziekte stierf (2, 6, 7). Na zijn dood werd Carrión beschouwd als een martelaar van de Peruaanse geneeskunde en droeg hij bij aan het professionele prestige van de Peruaanse artsen.
Er waren meerdere factoren die hebben bijgedragen aan zijn beslissing om de zelfinenting uit te voeren. Onder hen was het feit dat de “Academia Libre de Medicina” (Vrije Academie van Geneeskunde) een prijs bood aan de persoon die in staat was om de oorzaak van de verruga peruana te vinden, die publieke erkenning en steun voor de wetenschappelijke publicatie van de bevindingen omvatte. Carrión heeft misschien de drang gevoeld om roem te verwerven, om zijn droom om naar Europa te gaan te verwezenlijken (3,6). Op dat moment was het moeilijk om naar de gebieden te gaan waar de ziekte endemisch was als gevolg van verstoringen in de openbare orde, dus er waren weinig andere concurrenten voor de prijs. in 1909 beschreef een andere Peruaanse arts, Alberto Barton, de zoon van Britse immigranten, het organisme dat de Oroyakoorts veroorzaakte, toen vreemde lichamen werden waargenomen in de erytrocyten van patiënten met deze ziekte (11). Echter, zijn observatie werd niet geaccepteerd door de wetenschappelijke vestiging van de tijd, en de vreemde lichamen werden beschouwd als louter rode cel veranderingen. In 1913 bevestigde de Peruaanse Harvard expedition, onder leiding van Richard P. Strong, Bartons bevindingen (2,11). Ze noemden het organisme Bartonella bacilliformis ter ere van hem. Niettemin betwijfelden ze Carrión ‘ s oorspronkelijke hypothese over de gemeenschappelijke etiologie van verruga peruana en Oroya koorts, vanwege het onvermogen om Oroya koorts te produceren bij een gevangene geïnoculeerd met monsters van een patiënt met verruga peruana (11). In 1920 was Hideyo Noguchi van het Rockefeller Instituut in staat om het etiologische agens van Oroyakoorts te cultiveren en bevestigde de gebruikelijke etiologische agens van zowel Oroyakoorts als verruga peruana, toen hij apen inoculeerde en beide syndromen kon veroorzaken (2,11). de zandvlieg vector van bartonellosis werd ontdekt door Charles Townsend, een Amerikaanse entomoloog die door de Peruaanse overheid werd ingehuurd om het middel te vinden dat verantwoordelijk is voor de overdracht van deze ziekte. Hij veronderstelde dat er een insect moest zijn met dezelfde geografische spreiding als de ziekte en hij identificeerde de aanstootgevende nachtelijke zandvlieg, aanvankelijk Phlebotomus verrucatum genoemd en later Lutzomia verrucatum (11). de ontdekking van de etiologie van Oroyakoorts en verruga peruana, hoewel niet bekend, illustreert twee terugkerende thema ‘ s in de geschiedenis van de geneeskunde, één is het zelfopofferen van artsen en wetenschappers aan verdere medische kennis en de tweede is dat vooruitgang in de infectologie vaak optreedt wanneer economische krachten een nieuwe populatie mensen in contact brengt met een ziekte. Zelf-inenting van een infectieuze pathogeen is gebruikt door verschillende wetenschappers en artsen om de oorzaak en het effect van blootstelling en ziekte te bewijzen. De motivatie om zelfexperimentatie na te streven kan variëren, en kan de romantiek van zelfopoffering omvatten om het nobele doel van het bereiken van een snelle vooruitgang in medische kennis te bereiken wanneer andere methoden moeilijk of tijdrovend zijn (6). Er zijn verschillende voorbeelden van zelfinenting in de geschiedenis van de geneeskunde. Om de oorzaak van gonorroe te bepalen, in 1767, de Engelse arts John Hunter ingeënt zichzelf met pus van een patiënt met gonorroe. Hoewel er enige controverse over de zaak, de pus was blijkbaar was mede-besmet met Treponema pallidum (het veroorzakende organisme van syfilis) en dit kan uiteindelijk hebben geresulteerd in Hunter ‘ s dood aan syfilitische aortitis. In 1892 nam Max von Pettenkofer, een Beierse hygiënist, in een poging om Robert Koch ‘ s theorie te weerleggen dat cholera alleen door Vibrio cholerae werd veroorzaakt, een cultuurbouillon van de bacterie in en leed slechts milde diarree, misschien als gevolg van eerdere immuniteit. In de vroege jaren 1900 lieten de Amerikaanse artsen James Carroll, Aristides Agramonte en Jesse Lazear (leden van de Yellow Fever Commission, samen met Walter Reed) zich bijten door geïnfecteerde muggen om het verband tussen muggen en gele koorts te bewijzen. Zowel Carroll als Lazear stierven in de loop van hun werk; Agramonte overleefde, vermoedelijk vanwege immuniteit van eerdere blootstelling. Meer recent, in 1984, probeerde Barry Marshall, een Australische arts, de relatie tussen gastritis en infectie met Helicobacter pylori vast te stellen. Toen zijn pogingen om zijn hypothese te bewijzen door biggen te infecteren faalden, nam hij het organisme zelf in en onderging vervolgens endoscopie en maagbiopsie (8,9,10). Marshall overleefde zijn zelfexperiment en won in 2005 de Nobelprijs voor Fysiologie of Geneeskunde. de zoektocht naar de oorsprong van Oroya koorts en verruga peruana werd gestimuleerd door Peru ‘ s drang om de minerale rijkdom van de Andes te exploiteren. Ook de nederzetting van Montana ‘ s Bitterroot Valley leidde tot pogingen om het organisme en de vector te achterhalen die verantwoordelijk zijn voor Rocky Mountain Spotted Fever (12). Veel ontdekkingen in tropische infectieziekten, waaronder die van de vectoren van gele koorts, malaria en lymfatische filariasis, werden ook gestimuleerd door de verwerving van kolonies door de Verenigde Staten en Groot-Brittannië.
Bibliografie
1. Alexander B. Een overzicht van bartonellosis in Ecuador en Colombia. Am J Trop Med Hyg 1995; 52: 354-359.
2. Schultz MG. Een geschiedenis van bartonellosis (ziekte van Carrion). Am J Trop Med Hyg 1968; 17: 503-515.
3. Garcia-Caceres U, Garcia FU. Bartonellosis. Een immunodepressieve ziekte en het leven van Daniel Alcides Carrión. Am J Clin Pathol. 1991; 95 (S1): S58-66.
4. Ward RD. Klimaatcontrast rond de Oroya spoorweg. Wetenschap 1898; 7: 133-136.
5. La Oroya: metallurgische hoofdstad van Peru en Zuid-Amerika. Economie. Beschikbaar op: http://www.oroya.com.pe.economia.htm. Geraadpleegd op 6/30/2008.
6. Graña-Aramburú A., Daniel A. Carrión: heroïsme en controverse. Acta Med Per 2007; 24: 245-248.
7. Penaloza-Jarrín JB. Herdenking van de 150ste verjaardag van de geboorte van Daniel Alcides Carrión García. Acta Med Per 2007; 24: 242-244.
8. Laatste nieuws uit reiswereld: heeft de chirurg zichzelf syfilis gegeven? Clin Infect Dis 2005; 41: 128. antwoord van de auteur 128-129.
9. Kerridge I. altruïsme of roekeloze nieuwsgierigheid? Een korte geschiedenis van zelfexperimentering in de geneeskunde. Intern Med J 2003; 33: 203-207.
10. Altman L. wie gaat eerst? Het verhaal van zelfexperimentering in de geneeskunde. University of California Press, Berkeley, CA, 1998.
11. Cueto M. Tropical medicine and bacteriology in Boston and Peru: studies of Carrión ‘ s disease in the early twentieth century. Med Hist 1996; 40: 344-364.
12. Harden VA. Rocky Mountain Gevlekte Koorts: geschiedenis van een twintigste-eeuwse ziekte. John Hopkin ‘ s University Press, Baltimore, 1990..