Case Presentation: Reflex anoxische aanvallen en anesthesie

Nicholas Port en Asquad Sultan

Cite this article as: BJMP 2012;5(3):a528
Download PDF

Case Presentation: Reflex anoxische aanvallen en anesthesie

Reflex anoxische aanvallen (‘RAS’) kunnen optreden als potentieel levensbedreigende voorvallen, maar deze zijn vaak te voorkomen. Ze komen het meest voor bij kleuters (maar kunnen op elke leeftijd voorkomen) en meer bij vrouwen. Als oorzaak van aanvallen zijn ze niet zeldzaam; een studie schatte een frequentie van 8 op de 1000 voorschoolse kinderen1, maar ze worden vaak verkeerd gediagnosticeerd. De pathofysiologie van RAS is vagaal gemedieerd – een schadelijke stimulus veroorzaakt een supranormale vagale ontlading wat resulteert in bradycardie en vervolgens astystole2. Dit resulteert dan in cerebrale onderperfusie en hypoxie. Gedurende deze tijd wordt de patiënt vaak opgemerkt om zeer bleek te worden met donkere lippen, aanvankelijk slap en vervolgens tonic met stijve extensie en gebalde kaken. Ze kunnen dan een gegeneraliseerde convulsie hebben, vaak met rollende ogen en urine-incontinentie. De patiënt herstelt spontaan (de hele episode duurt ongeveer 30 tot 60 seconden) en zal zich slaperig voelen, vaak een tijdje bleek blijven.

uit deze beschrijving kan gemakkelijk worden begrepen hoe een dergelijke gebeurtenis verkeerd kan worden gediagnosticeerd als epilepsie; het is echter niet geassocieerd met de ongecontroleerde neuronale afscheiding van epilepsie en indien gecontroleerd door EEG is dit afwezig 2. Het kan ook worden verward als adem-holding aanvallen (waar intra-thoracale druk beperkt cerebrale perfusie) of Stokes – Adams aanvallen (waar er abnormale elektrische functie van het hart).

de schadelijke prikkels die hiervoor verantwoordelijk zijn, kunnen veel verschillende dingen zijn. Oculaire druk2, venepunctie3, anesthetica 4, accidentele trauma ‘ s en angst zijn allemaal betrokken. Als deze stimuli niet kunnen worden voorkomen, is het beheer normaal gesproken gewoon ondersteunend (positionering, bescherming tegen trauma, zuurstof) en waardoor de pasvorm om zelf op te lossen . Verdere behandeling kan bestaan uit atropine 5 (acuut of preventief), onderhoudswerende anticonvulsiva 6 (Hoewel deze vaak gewoon stoppen met het passen, maar niet de syncope) en zelfs pacemaker insertion7.

het geval dat we tegenkwamen was dat van een 20-jarige vrouwelijke student, die voor een geplande dag het geval van het verwijderen van een Molaire tand presenteerde. Ze was anders fit en goed zonder andere medische geschiedenis, alleen het nemen van de gecombineerde orale anticonceptiepil. Haar geschiedenis met RAS begon op de leeftijd van 1, toen ze werd opgenomen in het ziekenhuis na twee aanvallen. De aanvallen traden om de paar maanden op en bij haar werd voorlopig vastgesteld dat ze aan epilepsie leed, met profylactische behandeling gestart. Echter, toen ze ouder werd was ze in staat om te beschrijven hoe de aanvallen werden niet geassocieerd met een voorafgaande aura, maar eerder een onaangename stimulus (zoals een ongeval letsel). Een nieuwe diagnose van RAS werd gemaakt en de anti-epileptica werden gestopt zonder de aanvallen steeds frequenter. Toen ze de late kindertijd en adolescentie binnenging werd de frequentie van de aanvallen minder, maar (atypisch) stopten ze niet helemaal. Bij de evaluatie meldde ze dat ze iets meer dan een jaar vrij was van aanvallen en was bang dat er vandaag nog een zou kunnen plaatsvinden.

na overleg besloten we verder te gaan met de volgende maatregelen. De patiënt werd kalm gehouden door een duidelijke uitleg van wat te verwachten voordat hij naar het theater kwam, en werd toen gerustgesteld door een vriendelijk theaterteam (dat op de hoogte was gesteld van haar toestand). Atropine werd opgesteld en beschikbaar als vagale overstimulatie optrad, evenals suxamethonium in geval van noodluchtweginterventie. Voor de cannulatie werd koude spray gebruikt, samen met afleiding. Inductie vond plaats met propofol (onder volledige controle) en anesthesie werd gehandhaafd met sevofluraan/distikstofoxide via LMA. Om pijn als mogelijke trigger te voorkomen, werden fentanyl (bij inductie) en paracetamol (na inductie) toegediend en werd vóór elke operatie plaatselijke verdoving (lidocaïne) toegediend. Het ontstaan werd zo soepel mogelijk gehouden door het verwijderen van de LMA voorafgaand aan het kokhalzen en hoesten en handmatig ondersteunen van de luchtwegen tot ze wakker was.

bij deze maatregelen verliep de procedure zonder problemen en kon de patiënt naar huis worden ontslagen zoals gepland. We hopen dat dit casusrapport zal bijdragen tot een beter bewustzijn en begrip van RAS, en de stappen die peri-operatief kunnen worden genomen om een veilige anesthesie te garanderen.

concurrerende belangen
Geen verklaarde
auteur Details
NICHOLAS PORT, MBChB, BSc, anesthetic trainee (CT2), Kettering General Hospital. ASQUAD SULTAN, MBBS, FFARCSI, Dip ESRA. Anesthesieadviseur, Kettering General Hospital. correspondentie: Nicholas Port, MBChB, BSc. Anesthetic stagiair (CT2), Kettering General Hospital.
E-Mail: [email protected]

1. Lombroso, C. T., en Lerman, P. (1967). Adem-houdende spreuken (cyanotische en pallide infantiele syncope). Kindergeneeskunde, 39, 563-581.
2. Stephenson JPB. Reflex anoxische aanvallen( witte adem inhouden): niet-epileptische vagale aanvallen. Archives of Disease in Childhood 1978; 53: 193-200.
3. 3. Roddy SA, Aswal S, Schneider S. Venepuncture fits: een vorm van reflex anoxische aanvallen. Kindergeneeskunde 1983; 72: 715-718.
4. 4. Pollard RC. Reflex anoxische aanvallen en anesthesie. Paediatric Anesthesia 1999; 9: 467-468.
5. McWilliam RC, Stephenson JBP. Atropine behandeling van reflex anoxische aanvallen. Archives of Disease in Childhood, 1984, 59, 473-485
6. Horrocks IA, Nechay a, Stephenson JB, et al; Anoxic-epileptic convulsies: observational study of epileptic convulsies induced by syncopes. Arch Dit Kind. 2005 Dec; 90 (12):1283-7.McLeod KA, Wilson N, Hewitt J, et al. Cardiale pacing voor ernstige jeugd neuraal gemedieerde syncope met reflex anoxische aanvallen. Hart 1999; 82: 721-5.

het bovenstaande artikel is gelicenseerd onder een Creative Commons Naamsvermelding-NietCommercieel-GelijkDelen 4.0 International Licentie.