History
in 1880 was Josef Kocks de eerste die deze structuur de cardinal ligament noemde . Later, in 1895, noemde Mackenrodt het de dwarse cervicale ligament en sindsdien neemt het vaak de naam mackenrodt ‘ s ligament aan . De literatuur bevat verschillende terminologieën en beschrijvingen van de kardinaal ligament , hoewel de meest recente Terminologia Anatomica term voor deze structuur is de kardinaal ligament. Interessant is dat sommigen zelfs vraagtekens hebben gezet bij het bestaan van de kardinaal ligament als een afzonderlijke entiteit. Moritz meldde bijvoorbeeld dat dit ligament een voortzetting is van het parametrium, dat alleen kunstmatig kan worden gescheiden door dissectie .
anatomie
hoewel er verschillende verschillen bestaan met betrekking tot de identificatie van het hoofdligament, is het functionele vermogen van dit ligament om bekkenondersteuning te bieden overeengekomen. De kardinale ligamenten zijn geen skeletgebonden ligamenten die bestaan uit regelmatig dicht bindweefsel, eerder zijn dit mesenterische structuren die bestaan uit los bindweefsel en gladde spieren . Range en Woodburne beschreven de kardinale ligament als een mesenterische condensatie samengesteld uit Los areolair bindweefsel omgeven door bloedvaten, zenuwen en lymphatics, die alleen visueel kan worden onderscheiden wanneer de baarmoeder is teruggetrokken naar de contralaterale zijde. De kardinale ligamenten zijn afkomstig van de laterale bekkenwand en hechten zich aan de laterale cervix en vagina. Deze ligamenten werken samen met de uterosacrale ligamenten en de bekkenspier om ondersteuning te bieden aan de bekkenorganen en verzakking te voorkomen. De hoofdligament is verticaal georiënteerd, terwijl de uterosacrale ligamenten dorsaal georiënteerd zijn in de staande positie, die gezamenlijk apicale ondersteuning biedt voor de baarmoeder en vagina . Aangezien de baarmoeder vaten en inferiorly gelegen urineleider zijn gerelateerd aan de kardinaal ligament, kunnen ze gewond raken tijdens bekkenchirurgie waar de kardinaal ligament wordt gemanipuleerd. De ureter is ongeveer 2 cm lateraal aan het supravaginale gebied van de baarmoederhals . Vezels van de uterovaginale plexus afgeleid van de inferieure hypogastrische plexus reizen in de kardinaal ligament, die innervatie aan de clitoris, vestibulaire klieren, en vaginale wand biedt . Een cadaveric studie toonde aan dat de kardinaal ligament continu met de vesicohypogastric fascia en dat de uteriene slagader kan worden gevonden in de superieure regio van de kardinaal ligament, terwijl de uteriene ader of midden vesicale slagader/ader kan worden gevonden in de inferieure regio . Magnetic resonance imaging (MRI) heeft geholpen bij het construeren van 3D-modellen die de kardinaal en uterosacrale ligamenten afgebakend en dat aangetoond dat de kardinaal ligament langer en meer gebogen is dan de laatste .
histologie
De hoofdligament kan worden onderverdeeld op basis van histologische kenmerken. Range en Woodburne onthulde variabele rangschikking in collageenvezels en inconsistente cellulaire en vasculaire componenten in verschillende regio ‘ s van de kardinaal ligament op microscopisch onderzoek. Een andere histologische studie toonde verhoogde expressie van collageen III en tenascin met verminderde elastine in de kardinale ligamenten van vrouwen met een verzakte baarmoeder . Aan de andere kant, hebben sommige studies verminderde niveaus van collageen gemeld bij vrouwen met bekkenorgaanverzakking en urine-incontinentie . Salman et al. gevonden dat de collageenvezels dichter waren gerangschikt en dikker waren bij vrouwen zonder baarmoederverzakking.
Kato et al. onthulde de aanwezigheid van takken van het bekken splanchnische zenuwen in het dorsale aspect van de kardinaal ligament, die werd gescheiden door het vasculaire gedeelte door los bindweefsel. Sommige onderzoekers konden zenuwinhoud aantonen door immunofluorescentietechnieken en vonden dat de kardinale ligament uit vele vrije zenuwvezels met een significante concentratie van deze vezels in het laterale derde van het ligament bestond . Een andere studie van patiënten met baarmoederhalskanker ontdekte een associatie tussen hoog risico ziekte en de aanwezigheid van metastatische ziekte in de lymphatics gevonden in het vasculaire gebied van de kardinaal ligament samen met bekken lymfeklieren . Dit zou suggereren dat de volledige verwijdering van het vasculaire gedeelte van de kardinaal ligament kan worden aangegeven.
klinische associaties
hoewel er veel meningsverschillen bestaan over de terminologie, moeten de klinische implicaties van de kardinaal ligament gerelateerd aan aandoeningen van de bekkenbodem en cervicale maligniteit worden erkend. Het is belangrijk op te merken dat de bekkenbodemspieren en de bekkenfascia wederzijds bijdragen aan de stabiliteit van de bekkenbodem . De levator ani spier biedt ondersteuning aan de bekkenorganen en bestaat uit de puborectalis, pubococcygeus en iliococcygeus spieren . In een studie met behulp van 3D-modellen van MRI, auteurs hebben vier patronen van levator ani avulsion pathologie die werd geassocieerd met bekken orgaan Prolaps ontwikkeld. Deze studie toonde ook aan dat er een significant verschil was in de morfologie van de parameters puborectalis en pubococcygeus bij vrouwen met prolaps in vergelijking met de controlegroep, terwijl er geen verschil was in de morfologie van de iliococcygeus spier . Otcenasek et al. uitgevoerd een soortgelijke studie om de oorzaken van bekken Prolaps te classificeren en bleek dat verzakking kan optreden als gevolg van een defect van de fascia en kan ofwel gedeeltelijke of volledige tranen, terwijl de spierdefecten kunnen variabel zijn. Sommige auteurs hebben de kardinale ligament geïdentificeerd als een structuur bestaande uit het laterale parametrium waargenomen vanuit de ontleed paravesische ruimte, terwijl de dwarse cervicale ligament wordt waargenomen vanuit de ontleed pararectale ruimte . Yabuki beschrijft de kardinale ligament en de dwarse cervicale ligament als twee verschillende structuren die het ondersteunende systeem van het bekken omvatten . Hij benadrukt dat de kardinaal ligament vertegenwoordigt alleen de mediale kant van het ondersteunende systeem, terwijl de dwarse cervicale ligament is de laterale voortzetting van de kardinaal ligament dat een complex vormt met de laterale ligament van het rectum en de navel ligament .
vanuit een chirurgisch perspectief blijft de hoofdligament nog steeds een belangrijke mijlpaal, aangezien het een van de steeltjes is die tijdens een hysterectomie moet worden vastgezet. Volgens Cruikshank en Kovac zijn de tractie en het snijden van de kardinale ligament de belangrijkste factoren die de urineleiderbeweging tijdens vaginale hysterectomie beïnvloeden. Dit leidt tot de beweging van de urineleider uit het operatieve veld, waardoor de urineleider wordt beschermd tegen mogelijk letsel. Een recente studie evalueert verschillende richtlijnen protocollen voorgesteld dat de mogelijkheid van bekken Prolaps na hysterectomie kan afnemen door de opschorting van de vaginale gewelf aan de kardinaal en uterosacrale ligamenten . Een andere belangrijke chirurgische overweging is de voorspelling van de baarmoeder anatomie op basis van de cervicale positie, die een belangrijke overweging voor verschillende gynaecologische procedures. Fidan et al. bleek dat de anatomie van de baarmoeder en aangrenzende weefsels kan worden voorspeld door bekkenonderzoek en bevestigd met echografie. Deze studie toonde aan dat de baarmoeder in 90% van de gevallen met de baarmoederhals in de posterior fornix positie was, terwijl de baarmoeder anteversie in 64,2% van de gevallen met een anterior cervix aanwezig was .
bovendien is de hoofdligament ook betrokken bij radicale hysterectomie voor baarmoederhalskanker als gevolg van de lymfedrainage van de baarmoederhals. Girardi et al. bleek dat zowel positieve als negatieve bekkenknopen kunnen worden gevonden op variabele locaties langs het parametrium, zelfs in de meest laterale regio in de buurt van de bekkenzijwand. Deze studie toonde ook aan dat positieve parametriale lymfeklieren sterk geassocieerd zijn met de aanwezigheid van positieve bekken lymfeklieren en een hoger recidief van baarmoederhalskanker . Dit kan meer uitgebreide resectie van de kardinaal ligament suggereren om een ziektevrije staat te verzekeren. Echter, moet men ook rekening houden met mogelijke schade aan het bekken plexussen reizen in deze ligamenten om te voorkomen dat urineblaas, rectale, en seksuele complicaties die kunnen ontstaan wanneer deze ligamenten worden verwijderd tijdens een radicale hysterectomie . Er werd eerder gemeld dat het zenuwgehalte variabel is langs de lengte van het kardinale ligament; er is echter een verhoogd zenuwgehalte in de laterale derden van de bekkenwand .
Ramanah et al. analyseerde de literatuur en beschrijft de kardinaal-en uterosacrale ligamenten als “viscerale ligamenten”, die bloedvaten, zenuwen, bindweefsel en vetweefsel bevatten. Deze auteurs beschreven de oorsprong van de interne iliacale slagader als het proximale insertiepunt en de baarmoederhals en bovenste vagina als het distale insertiepunt van het Kardinaal ligament . Een ander overzicht onthulde ook soortgelijke bevindingen en inconsistenties met betrekking tot de beschrijving en kenmerken van de kardinaal ligament . Dit betekent het belang van het verkrijgen van een consistente beschrijving van deze ligamenten om de pathologieën van de bekkenbodem beter te begrijpen.