… ulcus en met name een geperforeerde ulcus duodenum in de Uitgesloten maag of twaalfvingerige darm komen zeer zelden voor bij patiënten die RYGP hebben ondergaan. In de VS worden jaarlijks ruim honderdduizend gastric bypass-procedures uitgevoerd, maar in de literatuur zijn slechts eenentwintig gevallen van geperforeerde duodenumzweren gemeld (Tabel 1) . Bovendien komen de meeste gemelde gevallen overeen met de vroege dagen van gastric bypass toen protonpompremmers (PPI ‘ s) niet zo ruim werden gebruikt. De diagnose van een geperforeerde ulcus duodeni bij een RYGP-patiënt kan een uitdaging zijn, en er is variabiliteit in de chirurgische behandeling, vooral als het gaat om de mogelijke rol van het verwijderen van de maagresten. We presenteren twee gevallen van een geperforeerde ulcus duodeni na Roux-en-Y gastric bypass en bespreken de behandeling van deze patiënten. Een 59-jarige mannelijke toerist gepresenteerd aan de eerste hulp kamer met een geschiedenis van een dag acute beginnende epigastrische pijn stralend aan de rechterkant van zijn buik en zijn rug. Hij ontkende alle andere gastro-intestinale symptomen en ontkende het nemen van niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID ‘ s). Hij gaf een geschiedenis van een laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass uitgevoerd 10 jaar eerder in zijn thuisland zonder enige korte of lange termijn complicaties. Hij woog 125 kilogram voor de RYGB (body mass index, BMI 37.7), en hij leed aan hypertensie en type 2 diabetes mellitus. Na RYGB, zijn gewicht nadir was negentig kilogram, en zijn comorbiditeiten opgelost. Lichamelijk onderzoek toonde lichte tachycardie en gevoeligheid in het epigastrium zonder bewijs van peritonitis. Zijn gewicht was zesennegentig kilogram, en laboratoriumtests waren alleen significant voor een verhoogd lipase niveau van 1.043 eenheden/liter (normaal bereik 23-300 eenheden/liter). Borst-en buikfoto ‘ s toonden geen vrije lucht aan. Een computertomografie (CT) scan met oraal en intraveneus contrast werd verkregen dat een paar foci van vrije lucht volgen langs de falciform ligament, vrije vloeistof in de rechter paracolische goot, en een opgezwollen en verdikte galblaas (figuur 1). Er was geen extravasatie van contrast en de gastrojejunale anastomose leek intact. Met de zorg van een geperforeerde viscus in het uitgesloten segment van de maag of twaalfvingerige darm, werd de beslissing genomen voor laparoscopische exploratie. De eerste verkenning onthulde galachtige ascites die waren geïrrigeerd en opgezogen. Zorgvuldige inspectie van het eerste deel van de twaalfvingerige darm bleek een 8 mm perforatie die gedeeltelijk werd afgesloten door de mediale wand van de galblaas. Het defect werd laparoscopisch en voornamelijk met niet-absorbeerbare hechtingen gesloten en met omentum ondersteund. In de subhepatische ruimte naast de twaalfvingerige darm bleven twee gesloten afvoerputten achter. De serologie van Helicobacter pylori ( H. pylori) was negatief. Postoperatief werd een hepatobiliaire iminodiazijnzuur (HIDA) scan uitgevoerd om er zeker van te zijn dat de perforatie verzegeld bleef. Op de vierde dag na de operatie was de patiënt volledig hersteld en waren de drains verwijderd. Hij werd gezien 1 week na zijn ontslag voor een postoperatieve controle waarna hij terug naar zijn land. Een 37-jarige man met geschiedenis van laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass in 2002 bij een externe instelling gepresenteerd aan de spoedeisende hulp met een week van progressief toenemende, scherpe epigastrische buikpijn, met een nieuwe diffuse kwaliteit. Het werd geassocieerd met straling aan de rug en ontwikkeling van misselijkheid en braken in de 24 uur voorafgaand aan de presentatie. Hij ontkende koorts, constipatie, obstipatie, en NSAID gebruik. Zijn geschiedenis was belangrijk voor maagzweer en gastro-intestinale bloedingen door anastomotische erosies. Hij dronk dagelijks één fles wijn en had twee negatieve endoscopieën van zijn maagzak en jejunum, de laatste was zeven maanden voor deze opname. Op onderzoek bleef hij morbide obesitas BMI 47; hij was afebrile en vitale functies waren binnen de normale grenzen. Hij had een zachte buik met milde epigastrische gevoeligheid en geen peritoneale tekenen. Zijn WBC was 9,3 met 79% neutrofielen. De serologie van H. pylori was negatief. Thoraxfoto ’s en abdominale röntgenfoto’ s toonden geen pneumoperitoneum aan. Een computertomografie (CT) scan bleek een duidelijk opgezwollen, met vocht gevulde uitgesloten maag en oedeem van het eerste deel van de twaalfvingerige darm, jejunum, en transverse colon. Er waren matige ascites en geen aanwijzingen voor pneumoperitoneum, en de radiologische diagnose was enteritis (Figuur 2). De patiënt werd hypotensief, tachycardisch en diafo – retisch en ontwikkelde een verslechtering van de abdominale gevoeligheid bij het bewaken kort na de CT-scan. De patiënt werd snel geoptimaliseerd in de SICU met vloeistofreanimatie en vaso-pressorondersteuning en werd onmiddellijk naar een operatie gebracht voor een verkennende laparotomie voor vermoedelijke perforatie van de Uitgesloten maag of twaalfvingerige darm. Een laparoscopische benadering werd niet overwogen vanwege de hemodynamiek van de patiënt. Bij de operatie werd een grote hoeveelheid galachtige ascites aangetroffen bij het openen van de buik. De Uitgesloten maag was verwijd, en er was een 2 centimeter, 50 procent circumferential duodenum defect in het proximale tweede deel van de twaalfvingerige darm (Figuur 3). Het omringende weefsel was zeer bros en de grootte van het defect maakte primaire of pleister sluiting onpraktisch. De hemodynamische toestand van de patiënt was labiel intraoperatief en er werd besloten om de Uitgesloten maag te draineren. Twee 28 F siliconen katheters werden geplaatst door de perforatie: een werd gevorderd in de Uitgesloten maag en de tweede in het derde deel van de twaalfvingerige darm. De buizen werden aan de rand van de perforatie bevestigd om een gecontroleerde duodenal-cutane fistel te creëren. Er werd een jejunostomiebuis geplaatst, evenals meerdere gesloten zuigafvoeren. Op de derde postoperatieve dag was de patiënt in staat om te worden geëxtubeerd en gespeend van vasopressoren. Zijn ziekenhuisopname werd gecompliceerd door een bovenste extremiteit diepe ader Thrombosis die anticoagulatie nodig had, acuut nierfalen dat verdween zonder dialyse, en hoge output gal drainage uit de siliconen katheters. Door postoperatieve dag 25 werd hij ontslagen tolereren een laag vezelrijk dieet, op een mondelinge protonpompremmer, anticoagulation, en antibiotica. Tegen de 8e postoperatieve week, was de fistel output verwaarloosbaar. …