diuretica zijn een van de meest gebruikte farmacologische groepen in de routine klinische praktijk. Kennis van hun farmacokinetische en farmacodynamische eigenaardigheden, die ook kan worden gewijzigd in klinische situaties waarin het gebruik ervan geïndiceerd is, is essentieel voor een efficiënt gebruik ervan. In de volgende paragrafen zullen we die kritieke punten beschrijven die het klinische effect ervan kunnen beperken en waarvan de erkenning kan helpen het gebruik ervan te optimaliseren.
ten slotte zullen we kort praten over andere indicaties van diuretica, zoals bij de behandeling van hypertensie of de vorming van lithiasis.
farmacokinetische en farmacodynamische kenmerken van diuretica. Farmacokinetiek
alle diuretica, met uitzondering van spironolacton, eplerenon en een nieuwe niet-steroïdale mineralcorticoïdeblokker (finerenon, momenteel in klinische studies geëvalueerd), moeten de luminale ruimte bereiken om te handelen. Glomerulaire filtratie speelt een kleine rol bij de komst van diuretica in het urinaire compartiment, vanwege de uitgebreide binding van diuretica aan eiwitten.
diuretica bereiken de luminale ruimte met behulp van zure (lisdiuretica, thiacide en acetazolamide) of organische basische (amiloride en triamtereen) transporters aanwezig in de proximale ingewikkelde tubulus, met name in het s2-segment. Daarom kan in een situatie van metabole acidose (als gevolg van uremie of andere redenen) of bij patiënten met hyperurikemie de binnenkomst in de tubulus van lisdiuretica, thiaziden en acetazolamide worden verminderd door competitie met de aanwezigheid van zure moleculen. Tegelijkertijd kan in een situatie van metabole alkalose de komst van triamtereen of amiloride beperkt zijn. Sommige geneesmiddelen, zoals NSAID ‘ s, sommige antibiotica, of antivirale middelen kunnen interageren met deze transporters en verminderen de binnenkomst van diuretica in de tubulus.
Furosemide, het meest gebruikte lisdiureticum, heeft een zeer onvoorspelbare orale biologische beschikbaarheid, variërend van 10-100% onder fysiologische omstandigheden. Dit feit verklaart de discordantie in de respons verkregen op dezelfde dosis tussen verschillende patiënten, evenals de verschillende respons bij dezelfde patiënt wanneer de toedieningsweg intraveneus of oraal is. Het andere lisdiureticum dat in Spanje op de markt wordt gebracht, torasemide, heeft een orale biologische beschikbaarheid van 80-100%. Deze gegevens rechtvaardigen dat in sommige studies bij patiënten die met orale torasemide werden behandeld, minder heropnames thuis zijn waargenomen na een episode van hartfalen dan bij patiënten die met orale furosemide werden behandeld . Zoals blijkt uit Tabel 1, hebben thiaciden over het algemeen een vrij voorspelbare orale biologische beschikbaarheid, Wat de afwezigheid van parenterale presentatie voor deze farmacologische groep rechtvaardigt.
De halfwaardetijd van diuretica bepaalt de frequentie van toediening. Onder thiaciden zijn er twee met een halfwaardetijd die voldoende is om slechts eenmaal per dag te worden toegediend: indapamide (15-25 uur) en chloortalidon (24-55 uur), terwijl andere zoals hydrochloorthiazide (2,5 uur) en chloorthiazide (1,5 uur) twee of drie keer per dag moeten worden toegediend. De halfwaardetijd van lisdiuretica varieert van 2 uur furosemide tot 4 uur torasemide. Deze halfwaardetijd kan worden verlengd in situaties van CKD of leverinsufficiëntie . We hebben momenteel geen langwerkend lisdiureticum.
farmacodynamiek
het verband tussen de aankomst van een diureticum op de werkingsplaats en de diureticum-natriuretisch werking wordt bepaald door de farmacodynamiek. De dosisresponscurve van diuretica wordt getekend in la (figuur 1). Deze curve is geldig voor alle soorten diuretica.
verschillende farmacodynamische kenmerken van diuretica zijn klinisch belangrijk. Er is een minimumdrempel in de tubulaire concentratie van het diureticum nodig om een respons te verkrijgen, en een maximumdrempel waarboven geen groter effect kan worden bereikt. De effectieve dosis moet tussen de minimum-en maximumdrempel liggen. In fysiologische situaties is een dosis van 40 mg (2 ampullen) furosemide de effectieve diuretische-natriuretische dosis en wordt 200-250 mEq/L natrium (20% gefilterd natrium) en 3-4 liter water over een periode van drie tot vier uur uitgescheiden. Theoretisch kan een vermindering van het glomerulaire filtraat en dus een vermindering van de hoeveelheid water en gefilterd natrium de maximale respons beperken. Compenserende mechanismen die bestaan in een situatie van verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid, als een toename van vloeistof uit de proximale ingewikkelde tubulus en een overexpressie van transporters zowel in de lus van Henle als in de distale tubulus, behouden echter, met enige beperking, de diuretische respons, zelfs bij patiënten met een ernstige neergang van de FG. In deze situatie kan een aanvaardbare diuretische respons worden bereikt op voorwaarde dat het diureticum de tubulus in voldoende concentratie bereikt. Daarom hebben sommige studies aangetoond dat bij patiënten met FG2 de maximale natriuretische respons (20% van het gefilterde Na) kan worden bereikt met een intraveneuze dosis furosemide van 160-200 mg of een orale dosis torasemide van 80-100 mg.Sommige gelijktijdige situaties, zoals de aanwezigheid van nefrotisch syndroom of hartfalen, kunnen deze respons beperken.
diuretische tolerantie
De werkzaamheid van diuretica neemt af bij opeenvolgende doses, dit fenomeen wordt tolerantie genoemd. Twee vormen van diuretische tolerantie zijn beschreven: kortdurende tolerantie, die verwijst naar een renale functionele compenserende respons binnen enkele uren na de eerste dosis van het sympathische en renine-angiotensine-gemedieerde diureticum, en lange termijn tolerantie, die verwijst naar een morfologische compenserende respons, gemedieerd door hypertrofie van de distale segmenten van het nefron. In beide gevallen treedt in de uren na het verdwijnen van het diuretisch effect een antinatriuretisch effect op hoe intenser hoe groter de geïnduceerde volumedepletie en hoe groter de inname van natrium en water, die uiteindelijk de tubulus bereiken, waar ze “overabsorbeerd”worden. Dit effect kan het natriuretisch effect dat door het diureticum wordt bereikt, volledig neutraliseren en de negatieve balans annuleren, als herhaalde doses diuretica niet worden toegediend.
verschillende strategieën zijn beschreven om het fenomeen van tolerantie voor diuretica te verminderen, waaronder
1. Beperking van zout en vloeistoffen in het dieet om post-diuretisch zout retentie te voorkomen.
2. Dien verschillende dagelijkse doses furosemide toe, waardoor het interval tussen de doses wordt verkort.
3. Voeg een ander soort diureticum toe, vooral als ze een lange halfwaardetijd hebben (bijv. Chloortalidon) het effect van langdurige tolerantie tussen toediening beperken.
4. Vermijd abrupt stoppen met het diureticum.
5. Voorkomen of omkeren diuretisch-geïnduceerde metabole alkalose.
diuretische resistentie
diuretische resistentie definieert de situatie waarin een patiënt met hydrosaline-overbelasting niet reageert op diuretische behandeling. In Tabel 2 zijn enkele klinische situaties weergegeven die de renale respons op diuretica beperken en resistentie tegen diuretica veroorzaken. Sommige van deze omstandigheden niet echt impliceren een echte weerstand tegen diuretica: gebrek aan naleving van water en zout beperking, slechte naleving van diuretische behandeling, of zelfs een onjuiste diagnose van volumeoverbelasting zoals in het geval van lymfoedeem of oedeem door dihydropyridine drugs. Andere zijn, zoals gelijktijdig gebruik van NSAID ‘ s, het niet bereiken van de laagste effectieve dosis bij CKD, of het gebruik van oraal in plaats van intraveneus furosemide, vooral bij patiënten met een uitgesproken buikwandoedeem of een slechte individuele biologische beschikbaarheid. Hun herkenning en correctie kan een situatie van brekingsigheid transformeren in een situatie van reactie.
ten slotte zijn er andere zeer gevorderde klinische situaties waarin de optimalisatie van de behandeling met diuretica niet leidt tot verbetering van de situatie en een ware resistentie tegen diuretica aanneemt. Deze omvatten gevorderde CKD-status, tolerantie voor diuretica of significante afname van effectief circulerend volume in situaties zoals hartfalen, portale hypertensie of nefrotisch syndroom. Deze situaties zullen in de volgende paragrafen van dit hoofdstuk nader worden behandeld.
het gebruik van combinatietherapie om sequentieel meer dan één plaats in het nefron te blokkeren en zo een synergistische interactie tussen diuretica te veroorzaken, kan een strategie zijn die overwogen moet worden wanneer de diuretische respons niet is zoals verwacht. Daarom kan de combinatie van een thiazidediureticum het diuretisch effect van furosemide significant versterken. De combinatie van spironolactone heeft niet zo ‘ n duidelijk diuretisch effect, hoewel het het hypokalemisch effect van furosemide kan tegengaan.
Acetazolamide is de enige koolzuuranhydraseremmer met diuretisch effect. Hoewel het werkt in het proximale segment waar het grootste deel van de Na wordt geabsorbeerd, is het netto diuretisch effect minimaal vanwege meervoudige distale compensatie. Acetazolamide kan echter de metabole alkalose corrigeren die door het lisdiureticum wordt gegenereerd, en wanneer het samen met een lisdiureticum en spironolacton/thiazidediureticum wordt gegeven, kan het diuretisch effect zeer intens zijn.
Het is belangrijk te benadrukken dat zowel thiacide diuretica, proximale diuretica en mineralcorticoïderemmers uitsluitend oraal zijn en enige tijd nodig hebben om de tubulus te bereiken, in tegenstelling tot lisdiuretica die bij parenteraal gebruik snel aankomen. Daarom, om een echte synergie te bereiken, moeten orale diuretica enkele uren van tevoren worden toegediend, zodat wanneer lisdiuretica aankomen, ze actief zijn.
strategie diureticum in het united oedematous
het werkingsmechanisme van diuretica in klinische situaties van volumeoverbelasting, zoals hartfalen, nierfalen, nefrotisch syndroom of portale hypertensie, komt niet overeen met het werkingsmechanisme bij gezonde patiënten. Weten dat het essentieel is om de optimale behandeling in elke situatie te bieden.
hartfalen
de respons op diuretica neemt af in een situatie van hartfalen. Er zijn meerdere factoren geïdentificeerd die een slechte respons op diuretische therapie bij patiënten met hartfalen rechtvaardigen, zoals intestinaal oedeem, dat de absorptie van orale diuretica vermindert, hypotensie, verminderde renale bloedstroom en adaptieve veranderingen in het nefron die de renale capaciteit voor natriurese en diurese verminderen.
in Figuur 2 kan worden opgemerkt dat de dosisresponscurve van diuretica bij patiënten met hartfalen met betrekking tot hun effect onder fysiologische omstandigheden discreet naar rechts beweegt, maar vooral dat hun maximale respons afneemt. Daarom is de eerste strategie bij deze patiënten om de frequentie van diuretische toediening te verhogen. Verhoging van de dosis bij elke toediening heeft een beperkt effect, tenzij er sprake is van een hiermee samenhangende nierfunctiestoornis. Parenteraal versus enteraal gebruik kan nuttig zijn bij patiënten met een lage biologische beschikbaarheid of darmoedeem .
het superieure farmacodynamische profiel van torasemide en het mogelijke additionele vasorelaxing-effect verklaart waarschijnlijk de afname in mortaliteit, de frequentie / duur van ziekenhuisopname gerelateerd aan hartfalen, of functionele klasse in vergelijking met furosemide, zoals waargenomen in sommige studies .
zoals hierboven vermeld, is aangetoond dat de synergie van lisdiuretica, in het bijzonder met thiazidediuretica, effectief is in aanhoudende oedemateuze toestanden, en in het bijzonder in situaties van hartfalen met onvoldoende respons op conventionele diuretische therapie .
in situaties met een significante afname van het hartminuutvolume kan het gebruik van inotropen of vasodilatatoren de cardiologische situatie helpen verbeteren en een negatief evenwicht met diuretica forceren.
chronische nierziekte (CKD)
patiënten met nierinsufficiëntie hebben baat bij lisdiuretica, omdat ze hun nut behouden, met beperkingen, tot een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) van minder dan 5 ml/min / 1,73 m2, terwijl distale diuretica theoretisch hun werkzaamheid verliezen met GFR 2. Echter, thiacide diuretica behouden hun synergetische effecten, zelfs bij lage GFR.
bij CKD neemt het aantal nefronen af, hoewel overlevende nefronen hun vermogen behouden om op diuretica te reageren. De uitdaging is dat het diureticum het buislicht bereikt in voldoende concentratie om zijn effect te produceren (Figuur 3). In Fase 5 CKD treedt maximale natriurese op bij een dosis van 160-200 mg IV furosemide of equivalente dosis torasemide en worden geen extra responsen bereikt bij hogere doses, hoewel deze dosis indien nodig meerdere keren per dag kan worden herhaald.
zoals meerdere malen is herhaald, bedraagt de maximale diuretische respons 20% van het gefilterde Na, dus bij een patiënt met een GFR van 15 ml/min/1.73m2, zal de maximale dosis een excretie van 75 mEq bereiken. Als de respons niet genoeg is, kunnen doses om de 4-6 uur worden gepland, zodat het uiteindelijke saldo gewenst is.
We mogen niet vergeten dat in een gevorderd stadium van CKD als gevolg van hydrogenering retentie metabole acidose optreedt, wat de intratubulaire aankomst van lisdiuretica beperkt. Correctie van deze acidose moet worden overwogen om de respons op diuretica te optimaliseren.
nefrotisch syndroom
renale tubulaire secretie van diuretica is niet beperkt bij nefrotisch syndroom. Hoewel vanwege hun hoge eiwitbinding, binden diuretica die uiteindelijk de tubulus bereiken aan massaal gefilterde eiwitten in een situatie van nefrotisch syndroom, waardoor de hoeveelheid diureticum, vrij en daarom actief wordt verminderd. Nochtans, suggereren sommige studies dat de eiwitbinding de reactie op furosemide niet wezenlijk beïnvloedt .
Het verhogen van de toegediende dosis kan de hoeveelheid diureticum die de tubulus bereikt verhogen, de eiwitten die worden uitgescheiden verzadigen en zo de hoeveelheid vrij diureticum verhogen. Daarom moet dit de fundamentele strategie zijn om de diuretische respons bij patiënten met nefrotisch syndroom te verbeteren. Terwijl het verhogen van de frequentie van de dosis en het gelijktijdig gebruik van andere diuretica ook moet worden overwogen.
na absorptie bij patiënten met nefrotisch syndroom wordt in de proximale segmenten verhoogd door de aanwezigheid van gestimuleerde angiotensine en in de distale segmenten door aldosteron. Daarom helpt de combinatie van andere diuretica om het effect van lisdiuretica uit te breiden.
portale hypertensie
hoewel secundair hyperaldosteronisme aanwezig is in alle hierboven beschreven klinische situaties, is dit compenserende mechanisme intenser bij portale hypertensie gemedieerd door renale arteriële vasoconstrictie. Daarom zijn de diuretische familie van voorkeur bij deze patiënten antialdosteronen, die moeten worden gehandhaafd, zelfs wanneer andere diuretica worden toegevoegd.
het diuretische vermogen is over het algemeen zeer discreet en om een voldoende diuretische respons te bereiken is het meestal noodzakelijk om een lisdiureticum vanaf het begin te associëren. Portale hypertensie is ook een ongunstige situatie voor de prestaties van lisdiuretica: zoals bij hartfalen bij patiënten met cirrose is hun maximale respons zeer beperkt (maximale natriurese 25-30 meq Na, vergeleken met 200-250 meq onder fysiologische omstandigheden), en zoals bij hartfalen is het verhogen van de frequentie van lisdiuretica het enige mogelijke alternatief. In geval van resistentie kunnen natuurlijk andere diuretica worden toegevoegd.
in een vroeg stadium bedraagt het aanbevolen dagelijkse gewichtsverlies bij deze patiënten respectievelijk tot 0,5 kg en 1 kg om pre-nierinsufficiëntie te voorkomen . Bij meer gevorderde patiënten met ascites met een hoog volume en significant abdominaal ongemak, resistent tegen diuretische behandeling, gedefinieerd als het gebruik van spironolactone 400 mg / dag en furosemide 160 mg / dag, kan baat hebben bij therapeutische paracentese, waarbij dagelijks 2-3 L ascitic fluid kan worden geëxtraheerd (met correcte vervanging door albumine) zonder significant het intravasculaire plasmavolume te verminderen .
Spironolactone heeft een korte halfwaardetijd, maar de biologische halfwaardetijd is zeer lang (2-4 dagen) door zijn metabolieten. Het is belangrijk om rekening te houden met deze eigenschap om de ideale dosering vast te stellen (dagelijks of om de 48 uur), maar ook om mogelijke ernstige bijwerkingen zoals hyperkaliëmie te behandelen. bij patiënten met portale hypertensie kan het stopzetten van de behandeling met bètablokkers, angiotensine-antagonisten of ACE-remmers de bloeddruk, de weefselperfusie, de nierfunctie en de diuretische reactiviteit verbeteren.
gebruikt in andere indicatieshypercalciëmie / lithiasis
lus en osmotische diuretica verhogen de urinaire excretie van Ca2+, terwijl thiacides en distale diuretica deze verminderen. Hypercalciëmie activeert de calciumgevoelige receptor (SCR) in de bijschildklier, die de reabsorptie van water en NaCl in de stijgende lus van Henle remt en de nierconcentratie verandert. Depletie in het daaruit voortvloeiende extracellulaire volume beperkt de uitscheiding van Ca2 + door vermindering van de glomerulaire filtratie en verhoogt de reabsorptie van water en Ca2+ op het proximale niveau. Daarom moet initiële therapie van hypercalciëmie altijd volumeuitbreiding met zoutoplossing en bisfosfonaten omvatten, afhankelijk van de oorzaak. Lisdiuretica kunnen volumeoverbelasting voorkomen of behandelen, maar er is weinig bewijs om het willekeurige gebruik ervan bij de behandeling van hypercalciëmie te ondersteunen .
Thiaciden verminderen het risico op lithiasisvorming bij patiënten met hypercalciurie of hyperoxalurie door de excretie van Ca2+ en oxalaat te verminderen . De afname van calciurie kan worden versterkt met amiloride en een zoutarm dieet.
Diabetes Insipidus
Thiaciden kunnen het diuretisch volume met maximaal 50% verminderen bij patiënten met centrale of nefrogene diabetes insipidus . Dit paradoxale effect is gerelateerd aan de afname van de glomerulaire filtratie, de toename van de waterreabsorptie in het proximale en distale nefron en een toename van de medullaire osmolariteit die leidt tot waterreabsorptie op het distale niveau. Een kleine placebogecontroleerde cross-over klinische studie toonde aan dat amiloride lithium-geïnduceerde polyurie voorkomt . Dit effect wordt toegeschreven aan de amiloride-gemedieerde blokkade van de ingang van lithium door ENAC in de hoofdcel, waar het aquaporine 2 kanalen kan infrareguleren via glycogeensynthase kinase 3.
ht
diuretica zijn nuttig bij de behandeling van HT bij patiënten met en zonder chronisch nierfalen. In het algemeen worden thiacide diuretica aanbevolen bij patiënten met stadium 1-3 CKD en lisdiuretica in stadia 4-5.
renale tubulaire acidose
Furosemide verhoogt het distale NaCl-transport en stimuleert de aldosteronsecretie en verhoogt de fosfaturie, waardoor de zure eliminatie wordt bevorderd . Bovendien is er een direct effect van furosemide en thiacides op distale verzuring door de B1 subeenheid van H+ – ATPase te verhogen . Daarom kan furosemide in type IV tubulaire renale acidose worden gebruikt om de renale zuurexcretie te verhogen .
osteoporose
botcellen bevatten een copransporter Na+ – Cl-die, wanneer geremd door een thiacide, de opname van botcalcium verhoogt . Thiacides remmen osteocalcine, een osteoblast-specifiek eiwit dat botvorming vertraagt, en stimuleert direct de productie van osteoblastische differentiatiemarkers; osteopontine en runx2 .
Thiaciden remmen de botresorptie en verhogen de botmineralisatie, onafhankelijk van het bijschildklierhormoon . Daarom bevorderen thiaciden botmineralisatie door zowel de renale calciumexcretie te verminderen als door directe effecten op botten. In verscheidene klinische studies zijn thiaciden geassocieerd met een toename van de botmineraaldichtheid en een afname van heupfracturen bij ouderen
Gitelmansyndroom
naast orale kaliumsuppletie kunnen kaliumsparende diuretica worden gebruikt bij het Gitelmansyndroom. Spironolacton (200-300 mg/dag) bleek superieur te zijn aan amiloride (30 mg/dag) en eplerenon (150 mg/dag) bij het corrigeren van hypokaliëmie in een klinisch onderzoek.
bijwerkingen van diuretische shyrolectrolytische veranderingen
de lijst met bijwerkingen van diuretica is uitgebreid. De meeste van hen zijn gerelateerd aan hun diuretisch effect, hoewel er andere specifieke geneesmiddelen zijn, zoals idiosyncratische reacties.
Hydro-elektrolytische veranderingen zijn de meest voorkomende bijwerkingen en deze zijn eerder gerelateerd aan de duur van het effect dan aan de intensiteit ervan. Aldus, bijvoorbeeld, veroorzaken thiacide diuretica zoals chloortalidon, hoewel minder machtig dan lisdiuretica, intensere hypokalemia en hypomagnesemia toe te schrijven aan hun langere halveringstijd. De meest voorkomende Hydro-elektrolytische veranderingen geassocieerd met het gebruik van diuretica zijn: hyponatriëmie, hypo/hyperkaliëmie, hyperurikemie, hyper/hypocalciëmie
hyponatriëmie
is een zeldzame bijwerking met significante mogelijk geassocieerde complicaties, in het bijzonder bij patiënten met CKD bij wie deze bijwerking vaker voorkomt. Het uiterlijk komt vaker voor bij het gebruik van thiacide diuretica dan bij lisdiuretica en verschijnt meestal in de eerste weken na het gebruik van het diureticum, hoewel het soms enkele jaren later verschijnt.
Waterbeperking en eliminatie van het diureticum is meestal voldoende om het te corrigeren. Als het gebruik van het diureticum noodzakelijk is, kan het gebruik van een andere familie diuretica herhaling ervan voorkomen.
Hypo / hyperkaliëmie
hypokaliëmie wordt geïnduceerd door lus-en thiazidediuretica, klassiek kaliumverliezende diuretica genoemd, en hyperkaliëmie door distale diuretica, klassiek kaliumsparende diuretica genoemd (spironolacton, eplerenon, amiloride en triamtereen).
Het fundamentele mechanisme dat hypokaliëmie induceert na het gebruik van diuretica is de toename van de distale flow, die nog meer toeneemt in een situatie van hoge natriuminname. Daarom moet een effectieve behandeling van door diuretica geïnduceerde hypokaliëmie, naast het intrekken/verlagen van de diuretische dosis, het toevoegen van kaliumsupplementen of zelfs het gebruik van kaliumsparende diuretica, een beperking van Na omvatten.
in het geval van kaliumsparende diuretica is het mechanisme dat hyperkaliëmie produceert inherent aan het werkingsmechanisme ervan, de Amiloride en triamtereen blokkeren de kanalen epitheliaal Na ( + ), en vermijden zo de verwijdering van waterstofion/kalium, spironolacton en eplerenon die concurreren met de mineralocorticoïdreceptor. Deze complicatie is waarschijnlijker in CKD-situaties, met name bij ouderen of diabetici, bij patiënten die gelijktijdig ACE-remmers, ARA2-of NSAID-geneesmiddelen krijgen, of in situaties die predisponeren voor hyperkaliëmie, zoals acidose, trimethoprim-sulfamethoxazol of heparinetoediening.
hyperurikemie
in het algemeen kan elk diureticum hyperurikemie veroorzaken als gevolg van een verhoogde proximale tubulaire reabsorptie, geïnduceerd door een verminderd effectief circulerend volume. Dit effect kan worden versterkt in het geval van lus-of thiazidediuretica als ze concurreren voor dezelfde organische aniontransporters.
Hyper / hypocalciëmie
eerder werd vermeld dat thiazidediuretica de excretie van calcium in de urine verminderen en lisdiuretica deze verhogen. Vanwege deze mechanismen, kan furosemide de ontwikkeling van secundaire hyperparathyreoïdie in patiënten met CKD bevorderen, vooral als gevorderd, en integendeel, thiacide behandeling hypercalciëmie in patiënten met asymptomatische primaire hyperparathyreoïdie tot dat punt kan produceren.
idiosyncratische reacties
huidgevoeligheid laesies zijn gemeld voor alle diuretica, hoewel vaker voor thiacide diuretica. Mogelijk houdt dit effect verband met de kruisgevoeligheid die ze allemaal hebben met sulfonamiden. Andere ernstige bijwerkingen zijn necrotische pancreatitis of acute tubulointerstitiële nefritis.
gevallen van ototoxiciteit zijn gemeld bij lisdiuretica, met name bij snelle toediening, waarbij zeer hoge piekconcentraties werden bereikt. In een meta-analyse van het gebruik van furosemide bij patiënten met AKI was de odds ratio voor de ontwikkeling van doofheid groter dan 3 Wanneer de dosis furosemide hoger was dan 1-3 g/dag . In de meeste gevallen is ototoxiciteit reversibel, hoewel er gevallen zijn gemeld die dat niet zijn.
samengevat worden diuretica veel gebruikt in de dagelijkse klinische praktijk. Niettemin, zijn hun farmacodynamische en farmacokinetische kenmerken verre van ideaal, vooral wanneer gebruikt in voorwaarden van extracellulaire volumeoverbelasting. Terwijl we wachten op nieuwe moleculen om te verschijnen, zal alleen de kennis van hun beperkingen en de strategieën die nodig zijn om ze te overwinnen ons helpen de diuretische respons te bereiken die de patiënt nodig heeft.