hepatotoxiciteit / leverdysfunctie: omstandigheden waarin het voorkomt: leverfalen met fatale afloop is opgetreden bij patiënten die valproïnezuur kregen. Deze incidenten hebben zich meestal voorgedaan tijdens de eerste zes maanden van de behandeling. Voorzichtigheid is geboden wanneer valproïnezuurproducten worden toegediend aan patiënten met een voorgeschiedenis van leverziekte. Patiënten die meerdere anticonvulsiva gebruiken, patiënten met aangeboren metabole stoornissen, patiënten met ernstige epileptische stoornissen die gepaard gaan met mentale retardatie, en patiënten met een organische hersenziekte kunnen een bijzonder risico lopen. De ervaring heeft uitgewezen dat kinderen jonger dan twee jaar een aanzienlijk verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van fatale hepatotoxiciteit, met name die met bovengenoemde aandoeningen. Wanneer valproïnezuur in deze patiëntengroep wordt gebruikt, moet het met uiterste voorzichtigheid en als enig middel worden gebruikt. De voordelen van de therapie (controle van de aanvallen) moeten worden afgewogen tegen de risico ‘ s. Boven deze leeftijdsgroep heeft de ervaring met epilepsie aangetoond dat de incidentie van fatale hepatotoxiciteit aanzienlijk afneemt bij progressief oudere patiëntengroepen.suggestieve tekenen: ernstige of fatale hepatotoxiciteit kan worden voorafgegaan door niet-specifieke symptomen zoals malaise, zwakte, lethargie, oedeem in het gezicht, anorexie en braken. Bij patiënten met epilepsie kan ook een verlies van controle van de aanvallen optreden. Patiënten moeten nauwlettend worden gecontroleerd op het optreden van deze symptomen.
detectie: Voorafgaand aan de behandeling en daarna met frequente tussenpozen, met name gedurende de eerste zes maanden, moeten leverfunctietesten worden uitgevoerd. Artsen moeten echter niet volledig vertrouwen op serum biochemie omdat deze tests niet in alle gevallen abnormaal kunnen zijn, maar moeten ook rekening houden met de resultaten van zorgvuldige tussentijdse medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek.het gebruik van het geneesmiddel dient onmiddellijk te worden gestaakt in geval van een vermoede of schijnbare significante leverfunctiestoornis. In sommige gevallen vorderde de leverfunctiestoornis ondanks het staken van de behandeling (Zie contra-indicaties).
patiënten met bekende of vermoede mitochondriale ziekte: door valproaat geïnduceerd acuut leverfalen en levergerelateerde sterfgevallen zijn gemeld bij patiënten met erfelijke neurometabolische syndromen veroorzaakt door mutaties in het gen voor mitochondriaal DNA-polymerase γ (POLG) (bijv. syndroom van Alpers-Huttenlocher) met een hoger percentage dan patiënten zonder deze syndromen (zie contra-indicaties).polg-gerelateerde aandoeningen moeten worden vermoed bij patiënten met een familiegeschiedenis of suggestieve symptomen van een polg-gerelateerde aandoening, waaronder maar niet beperkt tot onverklaarde encefalopathie, refractaire epilepsie (focale, myoclonische), status epilepticus bij presentatie, ontwikkelingsachterstand, psychomotorische regressie, axonale sensorimotorische neuropathie, myopathie cerebellaire ataxie, opthalmoplegie of gecompliceerde migraine met occipitale aura. POLG-mutatietesten moeten worden uitgevoerd in overeenstemming met de huidige klinische praktijk voor de diagnostische evaluatie van dergelijke aandoeningen.
bij patiënten ouder dan twee jaar bij wie klinisch wordt vermoed dat ze een erfelijke mitochondriale aandoening hebben, mag natriumvalproaat alleen worden gebruikt nadat andere anticonvulsiva hebben gefaald. Deze oudere groep patiënten dient tijdens de behandeling met valproïnezuur nauwlettend te worden gevolgd op het ontwikkelen van acute leverbeschadiging met regelmatige klinische beoordelingen en controle van de leverfunctie.Pancreatitis: gevallen van levensbedreigende pancreatitis zijn gemeld bij zowel kinderen als volwassenen die valproïnezuur kregen. Sommige van de gevallen zijn beschreven als hemorragisch met een snelle progressie van de eerste symptomen tot de dood. Sommige gevallen hebben zich kort na het eerste gebruik en na enkele jaren van gebruik voorgedaan. Het percentage op basis van de gemelde gevallen is hoger dan verwacht in de algemene populatie en er zijn gevallen geweest waarin pancreatitis opnieuw optrad na hernieuwde toediening van valproaat. Patiënten en voogden die buikpijn, misselijkheid, braken en/of anorexia ervaren, moeten worden gewaarschuwd dat dit symptomen van pancreatitis kunnen zijn die een onmiddellijke medische evaluatie vereisen. Als pancreatitis wordt gediagnosticeerd, dient valproaat gewoonlijk te worden gestaakt. Een alternatieve behandeling voor de onderliggende medische aandoening dient te worden gestart indien klinisch geïndiceerd.suïcidaal gedrag en suïcidale gedachten: een toename van het risico op suïcidale gedachten of suïcidaal gedrag bij patiënten die anti-epileptica (AED ‘ s) gebruiken voor elke indicatie is gemeld. Het verhoogde risico op suïcidale gedachten of gedrag met anti-epileptica werd al één week na aanvang van de behandeling met anti-epileptica waargenomen en hield aan gedurende de beoordeelde behandelingsduur. Het relatieve risico op zelfmoordgedachten of zelfmoordgedrag was hoger in klinische studies voor epilepsie dan in klinische studies voor psychiatrische of andere aandoeningen, maar de absolute risicoverschillen waren vergelijkbaar voor de epilepsie en psychiatrische indicaties.iedereen die overweegt valproïnezuur of een andere AED voor te schrijven, moet het risico op zelfmoordgedachten of zelfmoordgedrag in evenwicht brengen met het risico op onbehandelde ziekte. Epilepsie en vele andere ziekten waarvoor AED ‘ s worden voorgeschreven worden zelf geassocieerd met morbiditeit en een verhoogd risico op suïcidale gedachten en gedrag. Indien tijdens de behandeling zelfmoordgedachten en zelfmoordgedrag optreden, moet de voorschrijvende arts overwegen of het optreden van deze symptomen bij een bepaalde patiënt gerelateerd kan zijn aan de te behandelen ziekte. Patiënten (en verzorgers van patiënten) moeten worden geïnformeerd dat AED ‘ s het risico op suïcidale gedachten en gedrag verhogen en moeten worden geadviseerd van de noodzaak om alert te zijn voor het ontstaan of verergeren van de tekenen en symptomen van depressie, om het even welke ongebruikelijke veranderingen in stemming of gedrag, of het ontstaan van suïcidale gedachten, gedrag, of dacht over zelfbeschadiging. Zorgwekkende gedragingen moeten onmiddellijk worden gemeld aan zorgverleners.interactie met Carbapenem-antibiotica: gelijktijdig gebruik van INN en carbapenem-middelen wordt niet aanbevolen (zie Carbapenem-antibiotica onder interacties).trombocytopenie: zie algemeen als volgt.hyperammoniëmie: hyperammoniëmie is gemeld in samenhang met behandeling met valproïnezuur en kan aanwezig zijn ondanks normale leverfunctietesten. Bij patiënten die onverklaarbare lethargie en braken of veranderingen in de mentale toestand ontwikkelen, moet hyperammonemische encefalopathie worden overwogen en moet een ammoniakspiegel worden gemeten. Hyperammoniëmie moet ook worden overwogen bij patiënten met hypothermie (zie onderkoeling als volgt). Als ammoniak wordt verhoogd, dient de behandeling met valproïnezuur te worden gestaakt. Geschikte interventies voor de behandeling van hyperammonemie moeten worden gestart, en dergelijke patiënten moeten onderzoek ondergaan voor onderliggende ureumcyclusstoornissen (zie contra-indicaties).
asymptomatische verhogingen van ammoniak komen vaker voor en vereisen, indien aanwezig, nauwkeurige controle van de ammoniakplasmaspiegels. Als de verhoging aanhoudt, dient stopzetting van de behandeling met valproïnezuur te worden overwogen.ureumcyclusstoornissen (UCD): Hyperammonemische encefalopathie, soms fataal, is gemeld na aanvang van de behandeling met valproaat bij patiënten met ureumcyclusstoornissen, een groep van soms voorkomende genetische afwijkingen, in het bijzonder ornithinetranscarbamylasedeficiëntie. Voorafgaand aan de start van de behandeling met valproaat moet evaluatie van UCD worden overwogen bij de volgende patiënten:: mensen met een voorgeschiedenis van onverklaarbare encefalopathie of coma, encefalopathie geassocieerd met eiwitten laden, zwangerschap of postpartum encefalopathie, onverklaarbare mentale retardatie, of de geschiedenis van de verhoogde plasma ammoniak of glutamine; diegenen met een cyclisch braken en sloomheid, episodische extreme prikkelbaarheid, ataxie, lage BROODJE, eiwit vermijden; mensen met een familiegeschiedenis van UCD of een familiegeschiedenis van een onverklaarbare kindersterfte (vooral de mannen); mensen met andere klachten of symptomen van UCD. Patiënten die symptomen van onverklaarde hyperammonemische encefalopathie ontwikkelen terwijl ze met valproaat worden behandeld, moeten onmiddellijk worden behandeld (inclusief stopzetting van de behandeling met valproaat) en worden beoordeeld op onderliggende ureumcyclusstoornissen (zie contra-indicaties en hyperammoniëmie en encefalopathie geassocieerd met gelijktijdig gebruik van topiramaat, als volgt).hyperammonemie en encefalopathie geassocieerd met gelijktijdig gebruik van topiramaat: Klinische symptomen van hyperammonemische encefalopathie omvatten vaak acute veranderingen in het bewustzijnsniveau en/of cognitieve functie met lethargie of braken. Hypothermie kan ook een manifestatie van hyperammonemie zijn (zie onderkoeling als volgt). In de meeste gevallen namen de symptomen en tekenen af bij het staken van een van beide geneesmiddelen. Deze bijwerking is niet het gevolg van een farmacokinetische interactie.
Het is niet bekend of topiramaat monotherapie geassocieerd is met hyperammonemie.
patiënten met aangeboren metabolismefouten of verminderde hepatische mitochondriale activiteit kunnen een verhoogd risico lopen op hyperammonemie met of zonder encefalopathie. Hoewel niet onderzocht, kan een interactie van topiramaat en valproïnezuur bestaande defecten verergeren of deficiënties bij daarvoor gevoelige personen aan het licht brengen (zie contra-indicaties).hypothermie: hypothermie, gedefinieerd als een onbedoelde daling van de lichaamstemperatuur tot <35°C (95°F), is gemeld in samenhang met valproïnezuurtherapie, zowel in combinatie met als zonder hyperammonemie. Deze bijwerking kan ook optreden bij patiënten die gelijktijdig topiramaat en valproaat gebruiken na het starten van de behandeling met topiramaat of na het verhogen van de dagelijkse dosis topiramaat (zie topiramaat onder interacties en hyperammoniëmie en encefalopathie geassocieerd met gelijktijdig gebruik van topiramaat en hyperammoniëmie in het verleden). Er dient overwogen te worden om met valproaat te stoppen bij patiënten die hypothermie ontwikkelen, die zich kan manifesteren door een verscheidenheid aan klinische afwijkingen, waaronder lethargie, verwardheid, coma en significante veranderingen in andere belangrijke orgaansystemen zoals het cardiovasculaire en respiratoire systeem. De klinische behandeling en beoordeling dienen onderzoek van de ammoniakspiegel in het bloed te omvatten.er zijn postmarketingmeldingen geweest van reversibele en irreversibele cerebrale en cerebellaire atrofie die tijdelijk geassocieerd is met het gebruik van valproaatproducten.; in sommige gevallen herstelden de patiënten met permanente gevolgen (zie bijwerkingen). De motorische en cognitieve functies van patiënten die valproaat gebruiken dienen routinematig te worden gecontroleerd en het gebruik van het geneesmiddel dient te worden gestaakt in geval van vermoede of schijnbare tekenen van hersenatrofie.
meldingen van cerebrale atrofie met verschillende vormen van neurologische problemen, waaronder vertragingen in de ontwikkeling en psychomotorische stoornissen, zijn ook gemeld bij kinderen die in utero werden blootgesteld aan valproaatproducten (zie gebruik tijdens zwangerschap & lactatie).
Algemeen: laboratoriumtests: Vanwege meldingen van trombocytopenie (zie trombocytopenie eerder), remming van de secundaire fase van de bloedplaatjesaggregatie en abnormale stollingsparameters (bijv. laag fibrinogeen), trombocytenaantallen en stollingstesten worden aanbevolen voordat de behandeling wordt gestart en met periodieke intervallen. Voorafgaand aan de geplande operatie wordt aanbevolen dat patiënten die valproïnezuur krijgen gecontroleerd worden op het aantal bloedplaatjes en stollingsparameters. Bewijs van bloeding, blauwe plekken of een stoornis van homeostase/coagulatie is een indicatie voor verlaging van de dosering of stopzetting van de behandeling.aangezien natriumvalproaat een interactie kan hebben met gelijktijdig toegediende geneesmiddelen die in staat zijn tot enzyminductie, worden periodieke bepalingen van de plasmaconcentratie van valproaat en gelijktijdig toegediende geneesmiddelen aanbevolen tijdens het begin van de behandeling (Zie interacties).
valproïnezuur wordt gedeeltelijk geëlimineerd in de urine als keto-metaboliet, wat kan leiden tot een onjuiste interpretatie van de urineketontest.er zijn meldingen geweest van veranderde schildklierfunctietesten geassocieerd met valproaat. De klinische significantie hiervan is onbekend.
aanbevelingen: Bewijs van bloeding, blauwe plekken of een stoornis van hemostase/coagulatie is een indicatie voor verlaging van de dosering of stopzetting van de behandeling.aangezien natriumvalproaat een interactie kan hebben met gelijktijdig toegediende geneesmiddelen die in staat zijn tot enzyminductie, worden periodieke bepalingen van de plasmaconcentratie van valproaat en gelijktijdig toegediende geneesmiddelen aanbevolen tijdens het begin van de behandeling (Zie interacties).er zijn in vitro studies die suggereren dat valproaat de replicatie van de HIV-en CMV-virussen onder bepaalde experimentele omstandigheden stimuleert. De klinische gevolgen, indien van toepassing, zijn niet bekend. Bovendien is de relevantie van deze in vitro bevindingen onzeker voor patiënten die een maximale suppressieve antiretrovirale therapie krijgen. Niettemin moeten deze gegevens in gedachten worden gehouden bij het interpreteren van de resultaten van de regelmatige controle van de virale belasting bij HIV-geïnfecteerde patiënten die valproaat krijgen of bij het klinisch volgen van CMV-geïnfecteerde patiënten.
patiënten met een onderliggende carnitine palmitoyltransferase (CPT) type II-deficiëntie dienen te worden gewaarschuwd voor het grotere risico op rabdomyolyse wanneer ze valproaat gebruiken.de frequentie van bijwerkingen (in het bijzonder verhoogde leverenzymen en trombocytopenie) kan dosisafhankelijk zijn. Het therapeutische voordeel dat de hogere doses kunnen opleveren, moet daarom worden afgewogen tegen de mogelijkheid van een grotere incidentie van bijwerkingen.
Het lijkt verstandig om valproaatnatrium niet te gebruiken bij patiënten met acuut hoofdtrauma voor de profylaxe van posttraumatische aanvallen totdat meer informatie beschikbaar is.
overgevoeligheidsreacties op meerdere organen: Geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), ook bekend als multi-orgaan overgevoeligheidsreacties, is zelden gemeld in nauw tijdsgebonden verband na aanvang van de behandeling met valproaat bij volwassen en pediatrische patiënten (mediane tijd tot detectie 21 dagen; bereik 1 tot 40). Hoewel er een beperkt aantal meldingen zijn geweest, hebben veel van deze gevallen geleid tot ziekenhuisopname en is er ten minste één overlijden gemeld.
tekenen en symptomen van deze aandoening waren divers; patiënten vertoonden echter meestal, maar niet uitsluitend, koorts en huiduitslag die gepaard gingen met andere betrokkenheid van het orgaansysteem. Andere geassocieerde manifestaties kunnen lymfadenopathie, hepatitis, afwijkingen in leverfunctietesten, hematologische afwijkingen (bijv. eosinofilie, trombocytopenie, neutropenie), pruritus, nefritis, oligurie, lever-niersyndroom, artralgie en asthenie zijn. Omdat de aandoening variabel is in zijn expressie, kunnen andere orgaansysteem symptomen en tekenen die hier niet worden opgemerkt optreden. Als deze reactie wordt vermoed, moet de behandeling met valproaat worden gestaakt en een alternatieve behandeling worden gestart. Hoewel het bestaan van kruisgevoeligheid met andere drugs die dit syndroom produceren onduidelijk is, zou de ervaring onder drugs geassocieerd met multi-orgaan overgevoeligheid dit om een mogelijkheid te zijn wijzen.verergerde convulsies: zoals bij andere anti-epileptica kunnen sommige patiënten, in plaats van een verbetering, een reversibele verslechtering van de convulsiefrequentie en-ernst ervaren (inclusief status epilepticus), of het begin van nieuwe soorten convulsies met valproaat. In geval van verergerde convulsies, moet de patiënten worden geadviseerd om hun arts onmiddellijk te raadplegen.informatie met betrekking tot hulpstoffen: dit geneesmiddel bevat 3,5 mmol (141 mg) natriumhydroxide per dosis. Hiermee dient rekening te worden gehouden door patiënten op een natriumarm dieet.effecten op de rijvaardigheid en het vermogen om Machines te bedienen: omdat valproïnezuur een CZS-depressie kan veroorzaken, vooral wanneer het wordt gecombineerd met een ander CZS-depressivum (bijv., alcohol), moeten patiënten worden geadviseerd geen gevaarlijke activiteiten te ondernemen, zoals het besturen van een auto of het bedienen van gevaarlijke machines, totdat bekend is dat ze niet slaperig worden van het geneesmiddel.informatie voor vrouwelijke patiënten: aangezien valproïnezuur in verband is gebracht met bepaalde soorten aangeboren afwijkingen en ontwikkelingsrisico ‘s, dienen vrouwelijke patiënten in de vruchtbare leeftijd die het gebruik van valproïnezuur overwegen te worden geïnformeerd over de risico’ s die verbonden zijn aan het gebruik van valproïnezuur tijdens de zwangerschap.
vrouwelijke kinderen / vrouwelijke adolescenten / vrouwen die zwanger kunnen worden/zwangerschap: Valproïnezuur heeft een hoog teratogeen potentieel en kinderen die in utero zijn blootgesteld aan valproïnezuur hebben een hoog risico op congenitale misvormingen en neurologische ontwikkelingsstoornissen (zie gebruik tijdens zwangerschap & lactatie).valproïnezuur is gecontra-indiceerd in de volgende situaties: behandeling van epilepsie: tijdens de zwangerschap, tenzij er geen geschikte alternatieve behandeling is (zie gebruik tijdens de zwangerschap & borstvoeding); bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, tenzij wordt voldaan aan de volgende maatregelen voor zwangerschapspreventie en contra-indicaties en gebruik tijdens zwangerschap & borstvoeding.
behandeling van manie en profylaxe van migraine-aanvallen: tijdens de zwangerschap (zie gebruik tijdens de zwangerschap & borstvoeding); bij vrouwen die zwanger kunnen worden, tenzij de maatregelen voor zwangerschapspreventie zoals hieronder vermeld en in Contra-indicaties en gebruik tijdens de zwangerschap worden nageleefd & borstvoeding.
de behandelend arts moet ervoor zorgen dat: Individuele omstandigheden moeten in elk geval worden geëvalueerd, waarbij de patiënt bij de discussie wordt betrokken, om haar betrokkenheid te garanderen, therapeutische opties te bespreken en haar inzicht in de risico ’s en de maatregelen die nodig zijn om de risico’ s tot een minimum te beperken.de kans op zwangerschap wordt bij alle vrouwelijke patiënten beoordeeld.de patiënt heeft de risico ’s van congenitale misvormingen en neurologische ontwikkelingsstoornissen begrepen en erkend, waaronder de omvang van deze risico’ s voor kinderen die in utero aan valproïnezuur zijn blootgesteld.de patiënt begrijpt de noodzaak om zwangerschapstesten te ondergaan voor aanvang van de behandeling en tijdens de behandeling, indien nodig.de patiënt wordt geadviseerd over anticonceptie en dat de patiënt in staat is te voldoen aan de noodzaak om effectieve anticonceptie te gebruiken (Zie voor meer informatie de volgende anticonceptie), zonder onderbreking gedurende de gehele duur van de behandeling met valproïnezuur.de patiënt begrijpt de noodzaak van een regelmatige (ten minste jaarlijkse) beoordeling van de behandeling door de behandelend arts, bij voorkeur door een specialist met ervaring in de behandeling van epilepsie, manie of profylaxe van migraine.de patiënt begrijpt de noodzaak om haar arts te raadplegen zodra zij een zwangerschap plant om tijdig te kunnen overleggen en over te schakelen op alternatieve behandelingsopties vóór de conceptie en voordat de anticonceptie wordt gestaakt.de patiënt begrijpt de risico ‘ s en noodzakelijke voorzorgsmaatregelen die gepaard gaan met het gebruik van valproïnezuur en de noodzaak om haar arts dringend te raadplegen in geval van zwangerschap.
De patiënt heeft de patiëntengids ontvangen.
deze aandoeningen hebben ook betrekking op vrouwen die momenteel niet seksueel actief zijn, tenzij de behandelend arts van mening is dat er dwingende redenen zijn om aan te geven dat er geen risico op zwangerschap bestaat.
vrouwelijke kinderen: De behandelend arts moet ervoor zorgen dat ouders/verzorgers van vrouwelijke kinderen begrijpen dat het nodig is contact op te nemen met de specialist zodra het vrouwelijke kind dat valproïnezuur gebruikt menarche ervaart.de behandelend arts moet ervoor zorgen dat ouders/verzorgers van vrouwelijke kinderen die menarche hebben ervaren, uitgebreide informatie krijgen over de risico ’s van congenitale misvormingen en neurologische ontwikkelingsstoornissen, inclusief de omvang van deze risico’ s voor kinderen die in utero zijn blootgesteld aan valproïnezuur.
bij patiënten die menarche hebben ervaren, moet de voorschrijvende specialist de noodzaak van een behandeling met valproïnezuur jaarlijks opnieuw beoordelen en alternatieve behandelingsopties overwegen. Als valproïnezuur de enige geschikte behandeling is, moet de noodzaak van effectieve anticonceptie en alle andere maatregelen zoals beschreven in Contra-indicaties, voorzorgsmaatregelen en gebruik tijdens de zwangerschap worden besproken. De specialist moet alles in het werk stellen om de vrouwelijke kinderen over te schakelen op een alternatieve behandeling voordat ze zwanger kunnen worden.zwangerschap moet worden uitgesloten voor aanvang van de behandeling met valproïnezuur.anticonceptie: vrouwen die zwanger kunnen worden en aan wie valproïnezuur wordt voorgeschreven, moeten effectieve anticonceptie gebruiken, zonder onderbreking gedurende de gehele duur van de behandeling met valproïnezuur. Deze patiënten moeten uitgebreide informatie krijgen over zwangerschapspreventie en moeten worden doorverwezen voor anticonceptieadvies als zij geen effectieve anticonceptie gebruiken. Ten minste één effectieve anticonceptiemethode (bij voorkeur een gebruikeronafhankelijke vorm, zoals een intra-uteriene inrichting of implantaat) of twee aanvullende vormen van anticonceptie, waaronder een barrièremethode, moeten worden gebruikt. Bij de keuze van de anticonceptiemethode waarbij de patiënt bij de discussie wordt betrokken, moeten in elk geval de individuele omstandigheden worden beoordeeld om haar betrokkenheid en naleving van de gekozen maatregelen te garanderen. Zelfs als ze amenorroe heeft, moet ze alle adviezen over effectieve anticonceptie opvolgen.jaarlijkse beoordelingen van de behandeling bij voorkeur door een specialist: De behandelend arts dient ten minste jaarlijks te beoordelen of valproïnezuur de meest geschikte behandeling voor de patiënt is.de behandelend arts dient ervoor te zorgen dat de patiënt de risico ’s van congenitale misvormingen en neurologische ontwikkelingsstoornissen heeft begrepen en erkend, waaronder de omvang van deze risico’ s voor kinderen die in utero aan valproïnezuur zijn blootgesteld.zwangerschapsplanning: voor de indicatie epilepsie moet een specialist met ervaring in de behandeling van epilepsie, als een vrouw van plan is zwanger te worden, de behandeling met valproïnezuur opnieuw beoordelen en alternatieve behandelingsopties overwegen. Alles moet in het werk worden gesteld om over te schakelen op een geschikte alternatieve behandeling vóór de conceptie en voordat de anticonceptie wordt gestaakt (zie gebruik tijdens de zwangerschap & borstvoeding). Als overstappen niet mogelijk is, moet de vrouw verdere begeleiding krijgen met betrekking tot de risico ‘ s van valproïnezuur voor het ongeboren kind om haar geïnformeerde besluitvorming over gezinsplanning te ondersteunen.voor de indicaties manie en profylaxe van migraine, als een vrouw van plan is zwanger te worden, moet een specialist met ervaring in de behandeling van manie en profylaxe van migraine worden geraadpleegd en moet de behandeling met valproïnezuur worden gestaakt en indien nodig worden overgeschakeld op een alternatieve behandeling vóór de conceptie en voordat de anticonceptie wordt gestaakt.in geval van zwangerschap: in geval van zwangerschap dient de patiënt onmiddellijk contact op te nemen met een specialist/arts om de behandeling opnieuw te evalueren en alternatieve opties te overwegen.
apotheker moet ervoor zorgen dat: de patiënten wordt geadviseerd om niet te stoppen met het gebruik van valproïnezuur en om onmiddellijk contact op te nemen met een specialist in geval van geplande of vermoede zwangerschap.Voorlichtingsmateriaal :om beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg en patiënten te helpen blootstelling aan valproïnezuur tijdens de zwangerschap te vermijden, heeft de houder van de vergunning voor het in de handel brengen voorlichtingsmateriaal verstrekt, zoals een gids voor artsen om de waarschuwingen te versterken en richtlijnen te geven met betrekking tot het gebruik van valproïnezuur bij vrouwen die zwanger kunnen worden en de details van het zwangerschapspreventieprogramma. Alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd die valproïnezuur gebruiken, dienen een leidraad voor de patiënt te krijgen.
Gebruik bij kinderen: de ervaring met oraal valproaat heeft aangetoond dat kinderen jonger dan twee jaar een aanzienlijk verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van fatale hepatotoxiciteit, in het bijzonder degenen met bovengenoemde aandoeningen (zie hepatotoxiciteit eerder). Wanneer valproïnezuurinjectie in deze patiëntengroep wordt gebruikt, moet dit met uiterste voorzichtigheid en als enig middel worden gebruikt. De voordelen van de behandeling moeten worden afgewogen tegen de risico ‘ s. Boven de leeftijd van 2 jaar heeft ervaring met epilepsie aangetoond dat de incidentie van fatale hepatotoxiciteit aanzienlijk afneemt bij progressief oudere patiëntengroepen.jongere kinderen, met name kinderen die enzyminducerende geneesmiddelen krijgen, zullen Grotere onderhoudsdoses nodig hebben om gerichte totale en ongebonden valproïnezuurconcentraties te bereiken.de variabiliteit in de vrije fractie beperkt de klinische bruikbaarheid van de controle van de totale valproïnezuurconcentraties in serum. Bij de interpretatie van valproïnezuurconcentraties bij kinderen moet rekening worden gehouden met factoren die van invloed zijn op het levermetabolisme en de eiwitbinding.
bij patiënten ouder dan twee jaar bij wie klinisch wordt vermoed dat ze een erfelijke mitochondriale aandoening hebben, mag valproïnezuur alleen worden gebruikt nadat andere anticonvulsiva hebben gefaald. Deze oudere groep patiënten dient tijdens de behandeling met valproïnezuur nauwlettend te worden gevolgd op het ontwikkelen van acute leverbeschadiging met regelmatige klinische beoordelingen en controle van de leverfunctie.
De fundamentele toxicologische en pathologische manifestaties van valproaatnatrium bij neonatale (4 dagen oude) en juveniele (14 dagen oude) ratten zijn vergelijkbaar met die gezien bij jongvolwassen ratten. Echter, aanvullende bevindingen, waaronder nierveranderingen bij juveniele ratten en nierveranderingen en retinale dysplasie bij neonatale ratten, zijn gemeld. Deze bevindingen deden zich voor bij 240 mg/kg/dag, een dosering die ongeveer gelijk is aan de maximale aanbevolen dagelijkse dosis voor mensen op basis van mg/m2. Ze werden niet waargenomen bij 90 mg/kg of 40% van de maximale humane dagelijkse dosis op basis van mg / m2.de veiligheid van natriumvalproaatinjectie is niet onderzocht bij personen jonger dan twee jaar.
Gebruik bij ouderen: er werden geen patiënten ouder dan 65 jaar geïncludeerd in dubbelblinde prospectieve klinische onderzoeken naar manie geassocieerd met bipolaire ziekte. In een case review-studie bij 583 patiënten waren 72 patiënten (12%) ouder dan 65 jaar. Een hoger percentage patiënten ouder dan 65 jaar meldde per ongeluk letsel, infectie, pijn, slaperigheid en tremor. Het staken van de behandeling met valproaat werd af en toe in verband gebracht met de laatste twee bijwerkingen. Het is niet duidelijk of deze voorvallen wijzen op een extra risico of dat ze het gevolg zijn van een reeds bestaande medische aandoening en gelijktijdig gebruik van medicatie bij deze patiënten.somnolentie bij ouderen: een studie bij oudere patiënten met dementie bracht geneesmiddelgerelateerde somnolentie aan het licht en stopzetting van somnolentie. Bij deze patiënten dient de startdosis te worden verlaagd en bij patiënten met overmatige slaperigheid dient dosisverlaging of stopzetting te worden overwogen (zie dosering & toediening). Bij oudere patiënten dient de dosering langzamer te worden verhoogd en dient regelmatig te worden gecontroleerd op vocht-en voedingsinname, dehydratie, slaperigheid en andere bijwerkingen. Bij patiënten met een verminderde voedsel-of vochtinname en bij patiënten met overmatige slaperigheid dient dosisverlaging of stopzetting van valproaat te worden overwogen (zie dosering & toediening).
er werden geen unieke veiligheidsrisico ‘ s vastgesteld bij de 19 patiënten >65 jaar oud die valproaatnatrium kregen in klinische onderzoeken.