Disaccharidase Tekortkomingen

Tabel I.

Onderzoek	Methode	– Indicatoren voor de Diagnose
Voorgeschiedenis van de Patiënt	Review van Grafiek	Vaak het kind zonder klachten in eerste ding in de ochtend, maar 1 tot 3 uur na inname van melk of andere zuivelproducten ontwikkelt buik en krampachtige pijn in de onderbuik, die wordt afgelost door het passeren van flatus of op de ontlasting.
patiëntonderzoek	hartkloppingen van de lagere kwadranten	pijn kan voelbaar gas of vloeistof in de RLQ boven de blindedarm en ongeoorloofde karakteristieke borborygmi aan het licht brengen.
ademtest	na een nacht vasten en een basale verzameling uitgeademde adem wordt het testsubstraat ingenomen. Verdere collecties van uitgeademde adem worden verkregen met tussenpozen van 30 minuten gedurende maximaal 3 uur. Een verhoging van ten laatste 20 ppm voor waterstof of 10 ppm voor methaan boven het basale niveau wijst op een positieve test voor disaccharidasedeficiëntie.	de aanwezigheid van buikpijn of diarree tijdens de test is ondersteunend bewijs voor een positieve test. Het voordeel van deze test is dat het de absorptiecapaciteit van de gehele dunne darm weerspiegelt voor het gebruikte substraat. De nadelen zijn dat de test tijdrovend is en een afzonderlijke studie vereist voor elke afzonderlijke suiker in kwestie. Een klein aantal individuen produceert geen waterstof of methaan en zal dus een vals negatief resultaat geven. Typisch deze gevallen manifesteren symptomen van pijn of diarree tijdens de test, maar zijn zonder een stijging van de adem waterstof of methaan niveaus.
Lactoseintolerantietest	deze test is gebaseerd op seriële bloedglucosemetingen na inname van lactose.	de specificiteit van de LTT varieert van 77-96% en de gevoeligheid van 76-94%. De LTT wordt zelden gebruikt sinds de introductie van ademtesten.
ontlasting reducerende stof Test		niet-geabsorbeerde suikers kunnen in de ontlasting worden gedetecteerd. Clinitest-tabletten geven een positieve reactie met glucose, galactose, fructose, maltose en lactose (reducerende suikers). De test is niet erg gevoelig en een positief resultaat wijst alleen op de aanwezigheid van een niet-geabsorbeerde suiker in de ontlasting, maar kan de specifieke suiker niet identificeren. Vals-negatieve tests kunnen optreden als gevolg van voorafgaande bacteriële fermentatie van de suiker in de dikke darm. Clinitest-tabletten kunnen sucrose, lactulose, sorbitol en mannitol niet detecteren omdat dit niet-reducerende suiker of suikeralcoholen zijn.
osmotische Gap	de osmotische gap wordt het best bepaald door de elektrolyten van de ontlasting te meten en de calculatie gap= 290 – 2x(Na+ + K+) te gebruiken.	diarree secundair aan disaccharidasedeficiëntie resulteert doorgaans in een verhoogde osmotische gap in de ontlasting (>125 mOsm/kg). De osmotische kloof geeft een indirecte indicatie van een disaccharidasedeficiëntie en identificeert de causatieve suiker niet.
fecale pH		een lage fecale pH is kenmerkend voor diarree veroorzaakt door koolhydraatmalabsorptie. Bij experimenteel geïnduceerde diarree geeft een fecale pH van <5.3 aan dat koolhydraatmalabsorptie de belangrijkste oorzaak van diarree is. ApH van >5.6 suggereert dat koolhydraatmalabsorptie niet de enige oorzaak is van diarree.
ontlasting elektroforese	deze test kan een specifieke niet-geabsorbeerde suiker in de ontlasting identificeren, tenzij deze volledig is gefermenteerd door de bacteriële darmflora. Deze test is tijdrovend en duur en wordt daarom zelden gebruikt.
Disaccharidase Assay		de bepaling van de disaccharidase-enzymen kan worden verkregen uit een enkel klein intestinaal biopsiemonster. De test wordt aangeboden door slechts een paar laboratoria in de Verenigde Staten en wereldwijd. Het voordeel van deze test is dat het de activiteit van alle disaccharidasen, met uitzondering van trehalase, direct kan meten. Het nadeel is dat het een endoscopie en biopsie van het dunne darmslijmvlies vereist. De test geeft ook niet het absorptievermogen van de dunne darm voor de individuele suikers weer en de resultaten kunnen misleidend zijn in gevallen waarin de darmslijmvliesafwijking fragmentarisch is, zoals bijvoorbeeld bij coeliakie.

zouden beeldvormingsstudies nuttig zijn? Zo ja, welke?

bij disaccharidemalabsorptie kan een duidelijke abdominale röntgenfoto worden waargenomen die een gasvormige zwelling van de dikke darm aantoont. Nochtans, is dit het niet specifieke vinden en vandaar hebben de weergavestudies geen rol in de diagnose van disaccharidasetekortkomingen.

bevestiging van de diagnose

zie Figuur 1. Algoritme voor de diagnose van de meest voorkomende disaccharidasedeficiëntie: lactose malabsorptie

figuur 1.

als u kunt bevestigen dat de patiënt disaccharidasedeficiëntie heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?

volledige eliminatie via de voeding van het symptoom dat disaccharidase veroorzaakt, is curatief. Echter, deze remedie is niet altijd mogelijk omdat er veel verborgen bronnen van deze suikers in voedsel en medicijnen. Bovendien kan volledige eliminatie van lactoseproducten leiden tot onvoldoende calciuminname.

yoghurt kan worden verdragen door mensen met lactase-deficiëntie en is een goede bron van calcium. Als lactose wordt ingenomen met een vetrijke maaltijd kunnen de symptomen minder ernstig zijn als gevolg van een tragere maaglediging. Het consumeren van volle melk of chocolademelk, in plaats van magere melk, en het drinken van melk bij de maaltijd kan symptomen van lactose-intolerantie verminderen vermoedelijk als gevolg van verlenging van maaglediging. Als alternatief kan suppletie van zuivelproducten met lactase van microbiologische oorsprong worden voorgesteld.

Enzymsuppletie is beschikbaar voor lactose (Veel merken zoals Lactaid©) en sucrose (Sucraid©, of verse bakkersgist) malabsorptie.

voor lactasedeficiëntie, 1-2 capsules ingenomen met melk of zuivelproducten; voorbehandeling van melk met 1-2 capsules / liter melk; vloeistof: 5-15 druppels / liter melk; Tablet: 1-3 tabletten bij de maaltijd.

voor sucrose-deficiëntie, zuigelingen en kinderen =15 kg: 8500 internationale eenheden (1 mL) per maaltijd of tussendoortje; kinderen >15 kg en volwassenen: 17.000 internationale eenheden (2 mL) per maaltijd of tussendoortje.

indien beschikbaar kan een voedingsadvies nuttig zijn. Aangeboren of primaire disaccharidase deficiënties vereisen een levenslange behandeling. Secundaire disaccharidase-deficiënties kunnen van voorbijgaande aard zijn en alleen behandeling vereisen totdat de oorzaak is geëlimineerd en de darmwand is hersteld.

welke bijwerkingen zijn verbonden aan elke behandelingsoptie?

Er zijn geen directe bijwerkingen met eliminatiediëten. Op de lange termijn kan eliminatie van alle zuivelproducten resulteren in een verminderde calciuminname. Tenzij extra calcium uit andere voedselbronnen of supplementen wordt verkregen, bestaat er een potentieel risico op verminderde botdichtheid. Er is geen significant risico verbonden aan enzymvervangingstherapie. Tot op heden zijn er geen bekende bijwerkingen gemeld bij gebruik van Lactaid of Sucraid.

Wat zijn de mogelijke uitkomsten van disaccharidase deficienties?

primaire vormen van lactasedeficiëntie (congenitale lactasedeficiëntie of primaire hypolactasie) zullen volledig verdwijnen als therapeutische aanbevelingen worden opgevolgd.

de uitkomst in gevallen van secundaire disaccharidasetekorten is afhankelijk van de onderliggende oorzaak van de beschadiging van het darmslijmvlies. In gevallen waarin mucosaal herstel mogelijk is na behandeling van de onderliggende oorzaak (bijv. coeliakie) volledige symptoomoplossing kan worden verwacht en uiteindelijk moet het mogelijk zijn om de inname van alle disaccharidasen te hervatten.

Wat veroorzaakt deze ziekte en hoe vaak komt deze voor?

primaire lactasedeficiëntie is het gevolg van een genetisch geprogrammeerd geleidelijk verlies van intestinale lactaseproductie dat optreedt na de vroege kindertijd bij de getroffen individuen. Epidemiologische gegevens tonen aan dat deze aandoening vaker voorkomt in bepaalde etnische groepen en geografische locaties. Gegevens over de” lactase persistence gen ” prevalentie in verschillende delen van de wereld werden gepubliceerd in een paper door Itan et al. en worden samengevat (zie tabel II.)

hoe veroorzaken deze pathogenen/genen/blootstellingen de ziekte?

congenitale deficiënties van disaccharidasen en de primaire lactasedeficiëntie zijn het gevolg van genetische variaties. Congenitale lactasedeficiëntie is een zeldzame ziekte die op autosomaal recessieve wijze wordt overgeërfd. De meeste gevallen zijn gemeld uit Finland. Het humane lactasegen bevindt zich op chromosoom 2q21-22. De locus voor congenitale lactasedeficiëntie is gekoppeld aan een 350-kilobase-interval van meer dan 2 megabasen verwijderd van het lactase-florizin hydrolase-gen.

de meest voorkomende vorm van lactosedeficiëntie is primaire (volwassen-type) hypolactasie, gekarakteriseerd door een afname van de lactaseactiviteit vanaf de leeftijd van ongeveer 3 jaar. Er wordt verondersteld dat ontwikkelings-geregelde DNA-bindende proteã nen down-transcriptie regelen of mRNA transcripten destabiliseren, veroorzakend verminderde lactaseuitdrukking na het spenen.

de persistentie van lactase wordt toegeschreven aan overerving van een autosomaal dominante mutatie die de normale maturationele afname in lactaseexpressie voorkomt. Een enig-nucleotidepolymorfisme (SNP) -13910 T/C stroomopwaarts van het codagegen is gevonden om bij de verordening van enzymactiviteit te zijn betrokken. Bij blanken wordt het CC-genotype van het SNP -13910 T / C stroomopwaarts van het lactasegen geassocieerd met volwassen hypolactasia, terwijl de TC-en TT-genotypen verbonden zijn met lactasepersistentie. Verschillende andere varianten zijn geïdentificeerd zeer dicht bij de -13910 positie, die geassocieerd zijn met lactase persistentie in het Midden-Oosten en Afrika.

congenitale sucrase-isomaltase deficiëntie komt voor bij ongeveer 0,2% in Noord-Amerikanen van Europese oorsprong en ongeveer 10% in de Eskimo ‘ s van Groenland. Het is een autosomaal recessieve aandoening. Het sucrase-isomaltase-gen bevindt zich op chromosoom 3 op locus 3q25-26. De betrokken personen hebben een niet-detecteerbare intestinale sucrase-activiteit en een verminderde isomaltase-activiteit. Het manifesteert zich tijdens de kindertijd na de introductie van sucrose in fruit en sappen of glucosepolymeren in zuigelingenvoeding. Het gen voor humane maltase-glucoamylase (mgam) bevindt zich op chromosoom 7 op locus 7q34. Maltase-glucoamylasedeficiëntie werd gedetecteerd met een prevalentie van 1,8% bij kinderen met chronische diarree.

trehalase-enzym verteert trehalose het disacharide dat wordt aangetroffen in paddenstoelen, gist en algen. Het humane trehalasegen (TREH) bevindt zich op chromosoom 11 op locus 11q23. Geïsoleerde trehalasedeficiëntie wordt gemeld bij 8% van de bevolking van Groenland.

geneesmiddelen, ontstekingsziekten en pathogenen kunnen directe schade aan de enterocyten veroorzaken of de celvernieuwing in de dunne darm nadelig beïnvloeden.

andere klinische manifestaties die kunnen helpen bij de diagnose en behandeling.

verminderde botdichtheid (controversieel).

geringe gewichtstoename (incidenteel en controversieel).

welke complicaties kunt u verwachten van de ziekte of de behandeling van de ziekte?

Er is geen complicatie geassocieerd met de behandeling van disaccharidasetekortkomingen.

zijn aanvullende laboratoriumonderzoeken beschikbaar; zelfs sommige die niet op grote schaal beschikbaar zijn?

genetische tests voor primaire (volwassen) lactasedeficiëntie zijn beschikbaar in sommige commerciële laboratoria. Er was een goede correlatie tussen het genotype C/C(-13910) en de lage lactaseactiviteit (<10 E/g eiwit) bij de meerderheid van de kinderen getest op de leeftijd van 8 jaar en bij elk kind ouder dan 12 jaar, wat een specificiteit van 100% en gevoeligheid van 93% voor de genetische test opleverde.

Hoe kan disaccharidase deficienties worden voorkomen?

primaire oorzaken van disaccharidasetekort kunnen niet worden voorkomen. Wanneer een indexgeval wordt geïdentificeerd, kan erfelijkheidsadvies en anticiperende begeleiding nuttig zijn bij het vroegtijdig identificeren van bijkomende gevallen.

sommige oorzaken van secundaire disaccharidasetekort zijn te voorkomen. Het gebruik van rotavirusvaccin heeft aangetoond dat het optreden van ziekte significant vermindert en dit zal op zijn beurt de incidentie van verworven disaccharidasedeficiëntie verminderen. Evenzo is aangetoond dat het behoud van de juiste voeding tijdens en na infectieuze gastro-enteritis langdurige mucosale schade minimaliseert.

Wat is het bewijs?

respons op dieetbeperkingen en het gebruik van supplementen zoals Lactaid voor lactasedeficiëntie of Sucraid voor Sucrase Isomaltasedeficiëntie zijn gedocumenteerd in studies en klinische praktijk.

Harms, H. K., Bertele-Harms, R. M., Bruer-Kleis, D. “Enzyme-substitution therapy with the yeast Saccharomyces cerevisiae in congenitale sucrase-isomaltase deficiency”. N Engl J Med. vol. 316. 1987. PP. 1306-9. (Patiënten met congenitale sucrase-isomaltase-deficiëntie die sucrose consumeren, kunnen de malabsorptie verbeteren door vervolgens een kleine hoeveelheid levensvatbare gistcellen op te nemen, bij voorkeur op een volle maag.)

Wang, L. H., Hartman, P. A. “the genetically programmed down-regulation of lactase in children”. Gastro-enterologie. vol. 114. 1998. PP. 1230-6. (Genetisch geprogrammeerde down-regulatie van het lactasegen is detecteerbaar bij kinderen vanaf het tweede levensjaar, hoewel het begin en de omvang enigszins variabel zijn.)

Troelsen, J. T., Olsen, J., Moller, J., Sjostrom, H. “Een upstream polymorfisme geassocieerd met lactase persistentie heeft verhoogde enhancer activiteit”. Gastro-enterologie. vol. 125. 2003. PP. 1686-94. (Het moleculaire verschil tussen lactase persistentie en nonpersistentie wordt veroorzaakt door de mutatie op positie -13910)

lopende controverses met betrekking tot etiologie, diagnose, behandeling

Er zijn geen echte controverses.