Een Challenge Case of domestic Acquired Leprosy in the Southern United States

Abstract

de ziekte van Hansen (HD) is zeldzaam in de Verenigde Staten, maar een constant aantal gevallen wordt jaarlijks gediagnosticeerd, vooral in zuidelijke gebieden waar gordeldieren aanwezig zijn. Uitdagingen geassocieerd met erythema nodosum leprosum (ENL), een complicatie van multibacillaire lepra, vragen om nieuwe regimes. We presenteren een geval van een man met recalcitrante ENL van HD waarschijnlijk verworven in de Verenigde Staten. Hij had een combinatie van 4 medicijnen nodig om chronische ENL onder controle te houden.de ziekte van Hansen (HD) is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door Mycobacterium leprae. Die de zenuwen, huid, ogen, en neusslijmvlies beà nvloeden, heeft het potentieel om tot strenge onbekwaamheid en zenuwschade te leiden als de behandeling wordt vertraagd . In de Verenigde Staten werden in 2015 178 nieuwe gevallen gemeld . Interessant is dat er sinds 2016 een toename is in HD in het zuiden, voornamelijk in Florida . Deze ziekte is te behandelen met een combinatie van antibiotica; er blijven echter aanzienlijke uitdagingen bestaan. Type 1-en type 2-leprareacties kunnen ernstige immuungemedieerde episodes veroorzaken . Dit geval zal zich richten op de behandeling van Type 2 reacties (erythema nodosum leprosum ), een systemisch immuuncomplex–gemedieerd syndroom, dat recalcitrant en resistent tegen behandeling kan zijn.

geval

een 43-jarige, voorheen gezonde man had een voorgeschiedenis van 1 jaar van erythemateuze laesies op zijn benen, die zich vervolgens uitbreidden naar zijn romp en andere extremiteiten. Hij werd geboren in de Verenigde Staten, bracht enige tijd in Duitsland als een kind, en reisde een keer naar de Bahama ‘ s als een jonge volwassene. Hij groeide op in Florida en is de laatste 19 jaar in Georgia geweest. De patiënt kende een vriend van de familie met HD, maar had nooit contact met haar. Hij is timmerman van beroep en werkt vaak buiten.

Op vertoon meldde de patiënt af en toe gevoelens van parashesieën in het rechterkuit. Op onderzoek had hij verspreide, hyperpigmented, maculopapulaire laesies op de extremiteiten en rug (figuur 1). De linker enkel had een verminderd gevoel over een hypopigmented huidlaesie, maar intact gevoel werd opgemerkt over de handen en voeten. De huidbiopsie toonde perineurale infiltraten, en tal van zuur-snelle bacillen in macrofagen werden genoteerd op Fite consistent met lepromatous lepra. Hij werd gestart met multidrug therapie (MDT), waaronder clofazimine, rifampine en dapson. Hij kreeg ook een 1-maand prednison taper voor gezwollen enkels en bezorgdheid voor mogelijke type 1 reactie.

hoewel zijn zenuwsymptomen en huidlaesies verbeterden op MDT, vertoonde de patiënt 2 maanden later diffuse, gevoelige huidknobbeltjes( Figuur 2), gezwollen gewrichten en koorts, overeenkomend met type 2-reactie, of ENL. Hij werd aanvankelijk behandeld met prednison in een dosering van 40 mg per dag( Tabel 1), later afgebouwd tot 20 mg per dag, maar er waren herhaalde uitbarstingen van 30-40 mg per dag nodig. De patiënt aarzelde om thalidomide te proberen vanwege de bijwerkingen. Na een discussie over mogelijke opties werd methotrexaat toegevoegd aan prednison en uiteindelijk werd de dosis verhoogd tot 20 mg per week. Er was aanvankelijk verbetering, maar daarna had hij terugkerende ENL-opflakkeringen (pijnlijke knobbeltjes, koorts, gewrichtspijn en zwelling) op dit regime (Tabel 1). Op dat moment werd thalidomide in een dosering van 100 mg/dag voorgeschreven en werd methotrexaat stopgezet, omdat het geen significant of aanhoudend effect op de symptomen leek te hebben gehad. Prednison werd voortgezet en werd aanvankelijk gespeend tot 15 mg/dag met toevoeging van thalidomide. Vermoeidheid beperkte echter de titratie van thalidomide >100 mg/dag, en met periodieke ENL-opflakkeringen was een dosering van prednison 15 mg per dag onhoudbaar; hij was nooit in staat om tot minder dan 20 mg prednison/dag te spenen voor >3 maanden per keer. Meest recent, 4 jaar na de diagnose van ENL, werd 10 mg/week methotrexaat toegevoegd aan thalidomide 50 mg/dag en 100 mg/dag clofazimine (voor ontstekingsremmende eigenschappen), evenals afnemende doses prednison. Hij heeft vooruitgang geboekt en heeft minder ENL-fakkels gehad.

discussie

klinisch maakt de Ridley-Jopling classificatie gebruik van immuunresponsen op de infectie en histopathologie om HD te classificeren in categorieën die zich uitstrekken over tuberculoïde tot lepromatous . Patiënten met borderline-en lepromatousziekte lopen het risico op erythema nodosum leprosum, waarbij tot 50% aan deze complicatie lijdt. ENL wordt gekenmerkt door pijnlijke huidknobbeltjes, systemische symptomen zoals koorts en soms neuritis . Thalidomide wordt over het algemeen beschouwd als de voorkeursbehandeling voor ENL, maar beperkte beschikbaarheid, teratogeniciteit en bijwerkingen beperken vaak het gebruik ervan . Corticosteroïden worden daarom vaak voorgeschreven, maar vereisen vaak zeer hoge doses en langdurige therapie, waardoor het risico op potentieel ernstige bijwerkingen toeneemt. Patiënten die overschakelen van prednison naar thalidomide zijn vaak in staat om prednison volledig te staken en ENL met alleen thalidomide onder controle te houden . Bij onze patiënt was dit echter niet het geval, met pogingen tot steroïdsparende regimes (eerst methotrexaat en vervolgens thalidomide) gedwarsboomd door recalcitrante symptomen en bijwerkingen.

specifieke studies naar multidrugtherapie voor ENL ontbreken; er zijn echter enkele combinaties van twee geneesmiddelen gebruikt die in het onderhavige geval aanvankelijk werden geprobeerd. Een studie waarin thalidomide en prednison werd vergeleken met clofazimine en prednison bij patiënten met chronische ENL toonde aan dat thalidomide met prednison efficiënter was bij de behandeling van recidiverende type 2-reacties . Vanwege de negatieve effecten op lange termijn van steroïden, hoewel, is het van het grootste belang om prednison te verminderen, schaalvergroting voor nieuwe ENL fakkels als nodig. Dit was echter een uitdaging, omdat onze patiënt geen fakkels onder controle kon houden op <20 mg prednison per dag, waarbij de sederende effecten van thalidomide het gebruik bij hogere doses beperkten.

methotrexaat, waarvan de werkzaamheid in behandelingsresistente ENL nog steeds wordt onderzocht, heeft ook ontstekingsremmende eigenschappen en wordt verondersteld de immuunrespons te onderdrukken . Een recente studie volgde de ziekteprogressie van 9 ernstige ENL-patiënten die niet reageerden op behandeling met clofazimine en prednisolon. Met een combinatie van methotrexaat en prednison behandeling gedurende 30-36 maanden, toonden de patiënten een geleidelijke maar gestage verbetering die tot aanhoudende remissie van ENL leidde lang na de conclusie van de studie . Onze patiënt reageerde echter niet op 20 mg methotrexaat in combinatie met prednison per week. Het is belangrijk op te merken dat thalidomide geen deel uitmaakte van deze vroege behandelingsschema ‘ s. Bij combinatietherapie was er echter significante verbetering met 4 geneesmiddelen: prednison, thalidomide, methotrexaat en clofazimine, allemaal bij lage doses. Dit zou het gebruik van veelvoudige drugs steunen om zowel de symptomen beter te controleren als het risico van ernstige ongunstige gebeurtenissen te verminderen, maar meer formele studies moeten worden gedaan om regimes te vergelijken. Het gebruik van andere behandelingen, zoals azathioprine, infliximab en etanercept, is gemeld en kan belangrijk zijn in situaties waarin thalidomide beperkt of niet goed gereguleerd is .

de epidemiologische risicofactoren van de patiënt waren ook een interessant onderdeel van dit geval. Hij ontkende een buitenlands verblijf of belangrijke internationale reizen; daarom, hij waarschijnlijk verworven HD via de armadillo reservoir. Hij heeft geen direct contact met de gordeldieren, behalve als hij ze op zijn terrein ziet. Hoewel er nog veel onbekende factoren over de overdracht van deze ziekte, de meest geaccepteerde route is van persoon tot persoon door neusdruppels. Armadillos die van nature besmet zijn met de bacteriën zijn ook bewezen reservoirs, met mogelijke overdracht via de bodem of vrij levende ameoba . Gevallen die als binnenlands worden beschouwd, komen het meest voor in Florida en van Texas tot Georgia .

de patiënt die op armadillo-bewoond land woont, geeft een grotere kans op indirecte blootstelling aan M. leprae . Aangezien timmerwerk een beroep is dat frequente blootstelling aan huisstof en grond vereist, vormt de vraag of deze beroepen een verhoogd risico voor de ziekte van Hansen in gebieden met stijgende incidentie een interessant onderwerp van verder onderzoek.

Dankbetuigingen

we willen graag de clinici en medewerkers van het National Hansen ‘ s Disease Program bedanken die de klinische zorg van deze patiënt hebben ondersteund door deskundig advies en consultatie.

potentiële belangenconflicten. Alle auteurs: geen gemelde belangenconflicten. Alle auteurs hebben het ICMJE-formulier ingediend voor openbaarmaking van potentiële belangenconflicten. Conflicten die de redacteuren relevant achten voor de inhoud van het manuscript zijn onthuld.

toestemming. De in dit geval beschreven patiënt heeft volledige, ondertekende, geïnformeerde toestemming gegeven om zijn medische behandeling te beschrijven en om geà dentificeerde foto ‘ s van zijn huid te gebruiken.

Auteursbijdragen. S. M. en J. K. F. droegen eveneens bij aan het schrijven en bewerken van het manuscript.