ondanks de prevalentie in de praktijk van managed care, depressie blijft een van de meest onder-erkende en onderbehandelde ziekten die het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem uitdagen. Resultaten van de nationale replicatie van de Comorbiditeitsenquête schatten dat niet meer dan 21,6% van de patiënten met depressieve stoornis in een bepaald jaar een adequate behandeling krijgt.1 de chronische aard van depressie in combinatie met de escalerende ernst die wordt waargenomen bij patiënten die onvoldoende worden behandeld, kan leiden tot verslechtering van de resultaten en stijgende kosten voor zowel zorgverleners als werkgevers. Verdere verergering van deze verslechterende resultaten en stijgende kosten zijn de frequente comorbiditeiten geassocieerd met depressie, met inbegrip van angst, slapeloosheid, en hart-en vaatziekten. De situatie is nog alarmerender bij patiënten met treatment-resistant depression (TRD) die voortdurend van medicatie wisselen, alleen om terugkerende episodes te ervaren. Bij deze patiënten in het bijzonder is een logische, stapsgewijze methodologie voor het toedienen van zorg noodzakelijk, vooral een waarbij er sprake is van een evidence-based progressie door een reeks antidepressiva gekoppeld aan een grondige follow-up om ervoor te zorgen dat de therapie effectief wordt geleverd en ontvangen.
een dergelijk algoritme wordt vervolgens beschreven, gebaseerd op het gevestigde en geaccepteerde behandelingsdoel van remissie in combinatie met nieuwere en meer innovatieve concepten, zoals patiëntenondersteuning en collaboratieve zorginterventies. Dit algoritme werd ontwikkeld met behulp van gepubliceerde onderzoeksgegevens samen met consensusverklaringen van een panel van gerespecteerde beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg met significante klinische ervaring. Niet alleen een reeks steriele stapbewerkingen in de selectie van antidepressieve medicijnen, de volgende stap therapie algoritme richt zich op het beheer van de kwaliteit van de zorg voor patiënten met depressie. Therapie die op deze manier wordt gegeven, grondig en met een constante focus op resultaten, is de meest veelbelovende manier waarop de TRD-cyclus kan worden doorbroken. Dit niveau van zorg is noodzakelijk om de kwaliteit van leven voor managed care patiënten te verbeteren en de stijgende kosten van de gezondheidszorg in verband met chronische depressie een halt toe te roepen.
Algemene Behandelingsoverwegingen
gebruikelijke zorg voor depressie is relatief eenvoudig op het laagste niveau en bestaat meestal uit een voorgeschreven antidepressivum, psychotherapie of beide. Echter, gezien de toenemende bedreigende aard van de ziekte wanneer niet adequaat behandeld, is er een verschuiving in de behandeling paradigma naar meer grondige en agressieve therapie. Het algemeen aanvaarde begrip voor de afgelopen jaren is geweest dat patiënten met een depressieve stoornis moeten worden geleid door 3 algemeen aanvaarde fasen van antidepressieve medicatie behandeling, culminerend in het keurmerk eindpunt van antidepressieve therapie, remissie.4 Kupfer introduceerde eerst het 3-fase model van depressie behandeling, die een grondige en continue cursus van farmacotherapie die de behandeling paradigma ‘ s van vele andere chronische aandoeningen nabootst vertegenwoordigt.2
De behandeling begint met de acute fase voor een patiënt bij wie een depressieve episode is gediagnosticeerd (figuur 1).2,4 het primaire doel van de behandeling in de acute fase is het bereiken van een reactie door middel van medicatie of psychotherapie, uiteindelijk culminerend in remissie.2 Eerstelijnsmedicijnen die typisch in de behandeling van depressie worden gebruikt omvatten de selectieve serotonine reuptake inhibitors (SSRI ‘ s), die redelijke doeltreffendheid en een vrij laag tarief van bijwerkingen hebben. Er zijn een aantal middelen in deze klasse beschikbaar als generieke geneesmiddelen. Een respons wordt over het algemeen geïdentificeerd als een significante verbetering van depressieve symptomen (hoewel resterende symptomen nog steeds aanwezig kunnen zijn), terwijl remissie wordt gekenmerkt door volledig herstel van de normale capaciteit voor psychosociale en beroepsmatige functie (zonder resterende symptomen).2 gemeenschappelijke depressiescreeningsmetingen kwantificeren deze afwezigheid van residuele symptomen op een vergelijkbare manier: de Hamilton Rating Scale voor depressie (HAM-D17) met 17 Items gebruikt een score van = 7 als drempel voor remissie; de patiënt Health Questionnaire met 9 items (PHQ-9) gebruikt een score van = 5; en de snelle inventarisatie van depressieve Symptomologie, Self-Report (QIDS-SR) gebruikt ook een score van =5.
Het wordt aanbevolen dat de acute fase van de behandeling in het algemeen minimaal 6 tot 12 weken duurt.2 Het is belangrijk op te merken dat als de symptomen van een patiënt verbeteren tijdens deze fase, maar niet terugkeren naar normale functionele niveaus, het verloop van de therapie moet worden aangepast in de richting van de agressieve (dat wil zeggen, maximale dosering van het primaire middel) in een poging om remissie te bereiken.4 Dit geldt om verschillende redenen, waaronder, maar niet beperkt tot, verhoogd zelfmoordrisico, verminderde werking, verminderde arbeidsproductiviteit en een verhoogd risico op terugval.5 Paykel et al vonden dat patiënten met resterende symptomen een terugvalpercentage van 76% hebben vergeleken met een terugvalpercentage van 25% voor patiënten die remissie bereiken.
nadat remissie is bereikt en fysieke en emotionele functies zijn hersteld, begint de vervolgfase van de behandeling. Op dit punt in het behandelingsproces is het belangrijkste doel om terugval te voorkomen, gedefinieerd als een regressie van de toestand van de patiënt tot minder dan optimale fysieke en psychologische status, of, eenvoudiger, een terugkeer van depressieve symptomen. Recidief kan optreden voordat remissie is bereikt; de vervolgfase begint echter pas nadat remissie is bereikt.2 De minimaal aanbevolen behandelingsduur in de vervolgfase is 4 tot 9 maanden.2
de onderhoudsfase van de behandeling bestaat in wezen uit langdurige behandeling van de depressieve stoornis. In deze fase wordt de behandeling voortgezet met het gewenste doel om herhaling van een depressieve episode te voorkomen. Recidief, zoals recidief, wordt gekenmerkt door een regressie van de toestand van de patiënt of een terugkeer van depressieve symptomen. Recidief wordt echter pas geacht te hebben plaatsgevonden nadat herstel is bereikt. De onderhoudsfase van de behandeling kan onbeperkt worden voortgezet, afhankelijk van het risico op recidief van de patiënt, maar wordt gewoonlijk aanbevolen om de eerste episode van depressie gedurende 12 maanden voort te zetten.
remissie overwegingen: Resultaten
gezien de chronische en progressieve aard van depressie, is het bereiken van remissie cruciaal voor het voorspellen van toekomstige resultaten in de ernst van de ziekte of in het ontstaan van nieuwe depressieve episoden. De huidige gegevens voorspellen een grotere dan 50% waarschijnlijkheid dat een individu die 1 episode van depressie heeft gehad een tweede episode binnen 5 jaar zal ervaren. Na een tweede episode van depressie neemt de kans op herhaling toe tot ongeveer 70%. Het risico op recidief is groter dan 90% nadat een patiënt een derde episode van depressie heeft.7-9 specifiek omvatten de risico ‘ s van het niet bereiken en behouden van remissie een groter risico op recidief of recidief, meer chronische en behandelingsresistente depressieve episoden en een kortere duur tussen depressieve episoden.In een 2 jaar durend onderzoek merkten Spijker et al dat een langere duur (>12 weken) van de vorige depressieve episode de kans op herstel met 37% verminderde.Analyse van longitudinale gegevens van een eerstelijnszorgmonster toonde aan dat de prognose op lange termijn (dat wil zeggen de kans op remissie na 6 maanden en daarna) sterk gerelateerd was aan remissiestatus na 3 maanden, waarbij kortdurende remissie een voorspeller was van remissie op lange termijn.
P
de significantie van remissie bij het voorspellen van uitkomsten bij depressie is ook aantoonbaar in termen van het bestaan van residuele symptomen bij niet-remitting patiënten. In de Collaborative Depression Study van het National Institute of Mental Health hadden patiënten met resterende subthreshold depressieve symptomen tijdens herstel (dwz, non-remitting) significant meer ernstige en chronische toekomstige ziektekuren dan die met geen resterende symptomen (dwz remitting). Evenzo ondervonden degenen met residuele symptomen een recidief meer dan 3 keer sneller (<.0001) en meer recidieven, kortere well intervallen en minder symptoomvrije weken hadden tijdens de follow-up dan asymptomatische patiënten.8 in een vergelijkbare analyse door Judd et al, rapporteerden onderzoekers dat patiënten die residuele symptomen vertoonden tijdens herstel een terugval meer dan 3 keer sneller ondervonden dan patiënten die asymptomatisch waren.
verschillen in ernst van depressie worden ook geassocieerd met variabele uitkomsten bij comorbide aandoeningen. Bijvoorbeeld, in een studie bij hartpatiënten met depressie door Penninx et al, rapporteerden de onderzoekers dat het relatieve risico op daaropvolgende hartsterfte 1,6 (95% betrouwbaarheidsinterval, 1,0-2,7) was voor proefpersonen met een lichte depressie in vergelijking met 3,0 (95% betrouwbaarheidsinterval, 1.1-7. 8) voor mensen met een ernstige depressie.
remissie overwegingen: economische
personen met terugkerende depressie maken vaak gebruik van meer middelen voor de gezondheidszorg. In een analyse door Greenberg et al, werknemers met waarschijnlijk TRD gebruikt meer dan twee keer zo veel medische diensten als TRD-onwaarschijnlijke werknemers.14 onderzoekers gemeld dat de gemiddelde jaarlijkse kosten van TRD-waarschijnlijke werknemers was $ 14 490 per werknemer, terwijl de kosten voor depressieve maar TRD-onwaarschijnlijke werknemers was $6665 per werknemer in vergelijking met een kosten van $4043 per werknemer uit een willekeurige steekproef van patiënten zonder een bevestigde diagnose van depressie. Simon et al rapporteerden vergelijkbare resultaten, waaruit bleek dat patiënten met aanhoudende depressie bijna tweemaal de jaarlijkse gezondheidskosten hadden van degenen die remissie hadden bereikt (Figuur 2).15
P
p
de steeds frequentere en ernstige episoden van depressie die worden waargenomen wanneer remissie niet wordt bereikt, vertalen zich ook in een verminderd functioneren op de werkplek en hebben uiteindelijk economische implicaties. Simon et al meldden dat patiënten met een grotere klinische verbetering (overgeschreven Versus verbeterd, maar niet overgeschreven of persisterend) minder gemiste werkdagen hadden als gevolg van ziekte (<.001) en meer kans hadden om betaald werk te behouden (= .007).15 evenzo merkten Druss e.a. op dat de kans op gemiste werk als gevolg van gezondheidsproblemen twee keer zo groot was voor werknemers met depressieve symptomen over een periode van 2 jaar dan die zonder depressieve symptomen. Evenzo was de kans op verminderde werkzaamheid op het werk 7 keer hoger bij patiënten die depressieve symptomen vertoonden dan bij patiënten die geen depressieve symptomen vertoonden.16 de geschatte kosten van depressie in de Verenigde Staten in 2000 was $83 miljard per jaar. Daarvan was 62% te wijten aan het verlies van arbeidsproductiviteit, terwijl slechts 31% te wijten was aan directe medische kosten.
Switching antidepressiva
TRD is een chronische en progressieve ziektetoestand die een significant probleem vormt voor zowel patiënten als clinici. TRD wordt gekenmerkt door een non-respons op therapie of een partiële respons op therapie waarbij depressieve symptomen in ernst verminderen maar nog steeds blijven. Met andere woorden, TRD wordt gekenmerkt door de afwezigheid van remissie in depressieve symptomen ondanks behandeling. Het klinische verloop van TRD kan worden gefaseerd volgens de behandelingsgeschiedenis, zoals voorgesteld door Thase et al.18 het 5-traps systeem is achtereenvolgens als volgt geordend: fase I, falen van ten minste 1 voldoende proefperiode van 1 grote klasse van antidepressiva; fase II, falen van ten minste 2 voldoende proeven van ten minste 2 duidelijk verschillende klassen van antidepressiva; fase III, fase II weerstand plus falen van een adequaat proces van een tricyclisch antidepressivum of monoamine oxidase remmer; fase IV, fase III weerstand plus falen van een adequaat proces van een monoamine oxidase remmer en tricyclische antidepressiva; en fase V, fase IV weerstand plus falen van een cursus van bilaterale elektroconvulsieve therapie. Deze stadia van weerstand kunnen ook worden gebruikt als een kader waarop een algoritme van de staptherapie kan worden gebouwd, met proeven van verschillende behandelingsopties die stapsgewijs worden opgesteld.
uitkomsten.
de positieve dosis-respons relatie waargenomen met antidepressiva dicteert dat de maximaal getolereerde dosis moet worden gebruikt om remissie te bereiken en recidief te voorkomen. Als een patiënt na 4 tot 6 weken behandeling bij de aanvangsdosis of na 2 tot 4 extra weken bij de maximale dosis geen adequate respons vertoont met een bepaald antidepressivum, moet de therapie worden aangepast door ofwel een substitutiebehandeling te gebruiken met een ander antidepressivum, een ander antidepressivum toe te voegen aan de huidige therapie (dat wil zeggen combinatietherapie), of een andere stof toe te voegen aan de therapie voor augmentatie.Bij het overwegen van een substitutiebehandeling met een ander antidepressivum, is het belangrijk op te merken dat de gegevens niet overtuigend zijn over de vraag of een in-class alternatief (bijvoorbeeld van de ene SSRI naar de andere SSRI) zo effectief is als het kiezen van een middel uit een andere antidepressivumklasse. In plaats daarvan lijkt het alsof het kiezen van een kalmerend middel met een werkingsmechanisme dat verschilt van dat van de mislukte therapie waarschijnlijk de meest succesvolle optie is (bijvoorbeeld van een SSRI aan een serotonine-noradrenaline reuptake inhibitor ). Ter ondersteuning van dit punt voerden Thase et al een dubbelblind switch-onderzoek uit bij patiënten met chronische ernstige depressie die niet reageerden op 12 weken behandeling met sertraline of imipramine.20 patiënten kregen het alternatieve middel (dat wil zeggen sertraline of imipramine) en >50% van de non-responders profiteerde van de switch, ondanks de chroniciteit van hun aandoening.
Economie.
Het overschakelen van antidepressivumklassen heeft eveneens economische implicaties waarmee rekening moet worden gehouden wanneer een eerstelijnsbehandeling faalt. Een claims analyse gepresenteerd door Kruzikas et al bleek dat het overschakelen van een mislukt antidepressivum naar een ander middel met een ander werkingsmechanisme (dat wil zeggen, van een SSRI naar een SNRI of vice versa) resulteerde in lagere totale kosten van de gezondheidszorg, ongeacht welke drug klasse werd geprobeerd eerste.21 echter, patiënten die overgestapt van een SSRI naar een SNRI ervaren een grotere gemiddelde daling van de totale kosten, van $682 per maand naar $549 per maand (~20%), dan degenen die overgestapt van een SNRI naar een SSRI ($663 per maand naar $631 per maand, of ~5%) (Figuur 3).21
rekening houdend met deze gegevens, bieden dubbelwerkende SNRI ’s een unieke alternatieve behandelingsoptie met bewezen werkzaamheid en verdraagbaarheid wanneer de gewoonlijk eerstelijns voorgeschreven SSRI’ s falen bij TRD. Het alternatieve werkingsmechanisme van SNRI ‘ s kan nuttig zijn bij het opwekken van een respons en het bereiken van remissie bij patiënten wanneer middelen die voornamelijk invloed hebben op slechts 1 neurotransmitter falen.
Staptherapiealgoritme
een algoritme kan alleen dienen als een pragmatisch middel om therapie te geven, als het verschillende belangrijke kenmerken heeft. Het algoritme moet flexibel, aanpasbaar, praktisch, evidence-based, kosten-en outcomes-based, eenvoudig, en geautomatiseerd (bijvoorbeeld, geen voorafgaande toestemming om zorg te belemmeren). De 2 belangrijkste componenten van het hier voorgestelde model zijn screening en interventie (bijv. medicamenteuze therapie, psychotherapie). Gedurende de voorgestelde stap therapie algoritme, moeten er interventies vergelijkbaar met die gebruikt in collaboratieve zorg modellen om medicatie therapietrouw en, uiteindelijk, resultaten ook te verbeteren.
Figuur 4 geeft een schema van het medicatiestap-therapiealgoritme dat hier wordt gepresenteerd voor de behandeling van depressie. Zoals aangegeven, nadat depressie is gediagnosticeerd en een patiënt een eerstelijns middel (dwz een SSRI, bupropion, of mirtazapine) wordt voorgeschreven, wordt de patiënt waargenomen voor verbetering van depressieve symptomen tijdens deze 4 tot 6 weken acute fase van de therapie. Op basis van het waargenomen resultaat van de behandeling (dat wil zeggen remissie, respons >50%, respons <50%, of bijwerkingen) met een bepaald middel, kan de arts 1 van de 3 acties ondernemen: voortzetting en monitoring, vergroting en/of dosisverhoging, of overschakeling en/of stopzetting. Voortzetting en monitoring zijn voorbehouden aan patiënten die ofwel remissie bereiken of een respons bereiken >50%. Patiënten in de laatste van deze 2 groepen worden geacht de 6 weken tot 9 maanden durende vervolgfase van de behandeling te zijn ingegaan en kunnen ook met dezelfde therapie worden geprobeerd met dosisescalatie of vergroting met een ander geneesmiddel. Remissie is echter nog steeds het doel van de therapie voor alle patiënten die behandeld worden voor depressie, zelfs degenen die doorgaan met het innemen van hun huidige medicatie en gecontroleerd worden, ondanks een respons van slechts >50%.
bij patiënten die een respons bereiken <50%, is vergroting en/of dosisverhoging opnieuw een optie, samen met het overschakelen en / of stoppen. Voor patiënten die last krijgen van ondraaglijke bijwerkingen die het voorgeschreven eerstelijnsmiddel gebruiken, is echter schakelen en/of stoppen de enige optie, volgens het step therapy-algoritme dat hier in kaart is gebracht. Na het overschakelen en/of staken van de behandeling wordt de volgende actie die door de arts moet worden ondernomen opnieuw bepaald door de uitkomst (dat wil zeggen remissie, respons >50%, respons <50%, of bijwerkingen) van deze aanpassing in de therapie. Zoals eerder vermeld, blijft remissie het gewenste eindresultaat van de therapie in dit algoritme, waarbij observatie en voortzetting van de therapie optreden nadat remissie is bereikt. Deze observatie en voortzetting van de therapie strekt zich uit van het punt waarop remissie wordt bereikt tijdens de vervolgfase tot ergens tussen 9 maanden en 1 jaar–de onderhoudsfase van de therapie. Een meer gedetailleerde beschrijving van de individuele stappen van het algoritme volgt.
Screening.
bij het ontwikkelen van een screeningsmethode voor een behandelingsalgoritme moet rekening worden gehouden met bepaalde overwegingen. Het primaire doel in deze stap is om het grootste aantal gerichte patiënten op een economische manier te lokaliseren en te diagnosticeren. Verschillende criteria aan de hand waarvan het scherm levensvatbaar kan zijn voor een depressie therapie algoritme: screening op basis van ziektegeschiedenis, screening door de werkgever groep (wellness programma’ s), screening op basis van comorbiditeiten, en screening op basis van gevoelige Demografie (bijv., vrouwen, ouderen). Vervolgens moet een geschikt screeningsinstrument worden gekozen. Idealiter moet hetzelfde instrument voor screening worden gebruikt voor het volgen van de resultaten. In de Sequenced Treatment Algorithm to relief Depression (STAR*D)-studie werden de HAM-D17 en QIDS-SR gebruikt bij aanvang, tijdens de behandeling en bij beëindiging van de studie.22 men moet er echter rekening mee houden dat HAM-D17 vaak als omslachtig en onpraktisch wordt beschouwd in de klinische setting anders dan voor onderzoek. Ook, deze schalen vaak niet voldoende fysieke symptomen te beoordelen, zoals rugpijn, pijn aan de ledematen, en hoofdpijn, die vaak absenteïsme veroorzaken. Andere mogelijke screening tools zijn de PHQ-9, Global Health Questionnaire, Beck Depression Inventory, Zung, Center for Epidemiological Studies Depression Rating Scale, en twee-Vraag scherm.23 een extra hulpmiddel-de PHQ-2, die werd ontwikkeld uit de PHQ-9-biedt een andere optie met zowel beknoptheid en specificiteit.24
interventie.
De behandeling van patiënten bij wie depressie is vastgesteld, dient verder te gaan dan alleen het toedienen van een medicijn en de follow-up wanneer het recept op is. In het STAR*D-onderzoek werden patiënten aanbevolen om de symptomen en bijwerkingen na 2, 4, 6, 9 en 12 weken te bezoeken.Hoewel zulke frequente follow-upintervallen mogelijk niet nodig zijn om de respons te beoordelen, moet voor volwassen patiënten de maximale duur van 4 weken zonder follow-up zijn. Alternatieve maatregelen kunnen ook worden gebruikt om deze cruciale informatie te verzamelen, zoals enquêtes per telefoon of Internet (bijvoorbeeld per e-mail of een website). Zoals eerder vermeld, zou het gebruik van hetzelfde screeninginstrument en beoordelingsinstrument ideaal zijn, en de QIDS-SR (informatie beschikbaar op: http://www.ids-qids.org) lijkt de logische keuze, omdat het zelf wordt toegediend en patiënten in staat stelt de voortgang per telefoon of e-mail te melden wanneer kantoorbezoeken geen haalbare optie zijn. Grondige follow-up is noodzakelijk om te bepalen of een bepaalde therapie of een bepaalde dosering effectief en draaglijk is, en het stelt artsen in staat om zo nodig farmacotherapie aan te passen of om te schakelen. Er werd een handleiding verstrekt aan artsen in het STAR*D-onderzoek om aanbevelingen te geven over hoe farmacotherapie moet worden aangepast op basis van de respons van patiënten op de QIDS-C (Clinician Rating) survey.22
de eerste stap van de medicamenteuze therapiecomponent van patiënteninterventie moet beginnen met een SSRI vanwege de bewezen werkzaamheid en het relatief tolereerbare bijwerkingsprofiel van SSRI ‘ s in vergelijking met tricyclische antidepressiva, en omdat er nu veel beschikbaar zijn als generieke geneesmiddelen. Tiering moet worden gebruikt om een tweede agent te kiezen, waarbij agenten met verschillende werkingsmechanismen primaire keuzes zijn vanwege het gebrek aan gegevens die het voordeel van een binnen-klasse-switch aantonen, zoals eerder vermeld.19,20
Er is veel discussie over de lengte van de tijd die kan worden beschouwd als een adequate studie en falen alvorens over te schakelen op een andere therapie in termen van werkzaamheid. Het is duidelijk dat wanneer ongewenste gebeurtenissen ondraaglijk worden, een verandering gerechtvaardigd is, maar het ontbreken van gewenste uitkomst is vager. De meningen variëren over de lengte van de tijd om te wachten op een adequate respons op de therapie, variërend van 6 weken tot 6 maanden. Zoals eerder vermeld, ondervonden patiënten met aanhoudende symptomen in de studie door Paykel et al een terugvalpercentage van 76% versus 25% voor degenen die volledige remissie bereikten zonder residuele symptomen. Vierennegentig procent van de mensen in de groep met een hoge terugval had aanhoudende lichamelijke symptomen.6 Greco et al vonden dat, met SSRI therapie, pijnlijke fysieke symptoom verbetering zijn maximum bereikt door week 4,25 dus, om een hoog risico van terugval te voorkomen, stemmingssymptomen evenals fysieke symptomen moeten worden gericht. Daarom kan een sterke zaak worden gemaakt voor het overwegen van 4 weken een adequate proef voor die met bijbehorende pijnlijke symptomen.
stimuli voor therapietrouw zijn een ander belangrijk onderdeel van het onderdeel medicamenteuze therapie van patiënteninterventie en moeten, indien mogelijk, worden toegediend in de vorm van vouchers of coupons voor verminderde copays of andere kostenbesparingen.
conclusie
behandeling van depressie tot remissie is een belangrijk onderdeel van adequate zorg vanwege de negatieve implicaties van recidief en recidief bij depressieve episoden. Om deze adequate zorg te bieden, moeten besluitvormers van managed care zorg op een logische en evidence-based manier beheren. Een stap therapie algoritme biedt een dergelijke manier waarop de behandeling voor depressie kan worden geleverd om de patiënt resultaten te verbeteren en te beteugelen escalerende gezondheidszorg uitgaven. Dit algoritme moet beschikken over hetzelfde klinische instrument voor zowel screening en beoordeling om de maatregelen uniform te houden gedurende het hele behandelingsproces. In combinatie met frequente follow-up bezoeken of gesprekken om de voortgang en verdraagbaarheid te beoordelen, zal dit artsen in staat stellen om patiëntenresultaten nauwkeurig in kaart te brengen en de medicamenteuze therapie op de juiste wijze aan te passen. SSRI ‘ s zijn een aanvaardbare eerstelijnsagent voor de behandeling van ongecompliceerde depressie toe te schrijven aan hun doeltreffendheid, verdraagbaarheid, en generieke status, maar wanneer de behandeling faalt, zou een andere klasse van kalmeringsmiddelen, in het bijzonder in patiënten met TRD moeten worden geprobeerd.