vrijwillige inname van geneesmiddelen met suïcidale Intentie komt vaker voor bij patiënten met epilepsie of psychiatrische stoornissen dan in de algemene populatie.1 op deze manier kunnen geneesmiddelen die voor deze aandoeningen worden voorgeschreven, intoxicatie veroorzaken.
Lamotrigine, een breedspectrum anti-epilepticum (AED), is goedgekeurd voor de behandeling van epilepsie (zowel bij monotherapie als bij polytherapie) en ook bipolaire stoornis, vanwege zijn werking als stemmingsstabilisator.1 Het wordt veel gebruikt vanwege de goede verdraagbaarheid.1 echter, gezien de hoge toxiciteit index in vergelijking met andere AED ‘ s, 2 We moeten bekend zijn met zijn farmacologische profiel en andere mogelijke nadelige effecten.
We presenteren het geval van een 38-jarige man met een persoonlijke voorgeschiedenis van arteriële hypertensie en migraine. In het voorgaande anderhalf jaar, had de patiënt plotselinge episodes van bewustzijnsverlies zonder prodrome of abnormale bewegingen ervaren. Een hersenscan magnetic resonance imaging scan en lange termijn video-EEG onthulde geen pathologische bevindingen, ondanks de waargenomen klinische gebeurtenissen. Hij werd echter behandeld met lamotrigine in een dosering van 150 mg / 12 uur, met beperkte therapietrouw. Hij presenteerde geen geschiedenis van het gebruik of misbruik van drugs.
deze episodes leidden tot medisch verlof en gezien het toenemende aantal voorvallen en de mogelijkheid om permanent te stoppen met werken, probeerde de patiënt zelfmoord te plegen door lamotrigine (totale dosis van ongeveer 1000 mg) in te nemen. Zijn familie vond hem op de vloer, bijna bewusteloos, en hij werd overgebracht naar het ziekenhuis.
bij aankomst, 8 uur na de laatste keer dat hij zonder symptomen werd gezien, presenteerde hij arteriële bloeddrukwaarden van 148/70, tachycardie bij 110bpm, zuurstofverzadiging van 95%, okseltemperatuur van 36,2°C en een bloedglucosespiegel van 182mg/dL. De randen van de tong werden gebeten en de patiënt vertoonde misselijkheid en braken. Neurologisch onderzoek toonde somnolentie, bradypsychie en gedeeltelijke oriëntatie aan; een Glasgow Coma Scale score van 13 punten (oogopening: 3; verbale respons: 4; motorische respons: 6); reactieve, licht miotische pupillen; dysartrie zonder taalveranderingen en verstaanbare spraak; vermogen om instructies te volgen; geen veranderingen in het gezichtsveld; en verticale nystagmus in alle oogposities, met een horizontale component. Hij vertoonde geen beperkingen bij het uitvoeren van extrinsieke oogbewegingen of betrokkenheid van andere craniale zenuwen, en toonde behouden spierbalans en gevoeligheid in de ledematen; ataxie voornamelijk van invloed op de bovenste ledematen; gegeneraliseerde hyperreflexie met spontane en aanhoudende bilaterale enkel clonus en bilaterale Hoffman teken; bilaterale flexor plantaire reflex; en geen nekstijfheid of ander teken van meningeale betrokkenheid. De patiënt vertoonde ook lichte onderdrukkende hoofdpijn van pariëtale predominantie. Het algemene onderzoek wees geen andere afwijkingen aan.
Noodonderzoeken toonden metabole acidose aan, met een lactaat van 8,9 mmol/l; geïsoleerde leukocytose (21700 cellen/mm3); normale nier-en leverfunctie; calcium-en magnesiumionen binnen normale waarden; en normale resultaten van urineonderzoek, met negatieve resultaten van de toxicologietest in de urine. Een CT – scan van de hersenen en EEG-studie bij aanvang leverden geen pathologische resultaten op, en een lumbaalpunctie toonde een openingsdruk van 22, 5cmH2O en cerebrospinale vloeistof zonder veranderingen.
In afwachting van de resultaten voor de lamotrigineconcentratie in het bloed (monster dat 8-12 uur na inname werd geëxtraheerd), begonnen we met vloeistofvervangingstherapie om renale excretie te bevorderen in geval van intoxicatie en hielden we klinische en hemodynamische monitoring totdat het geneesmiddel werd geëlimineerd. Telemetrie vertoonde geen veranderingen in de cardiale geleiding of repolarisatie, en een geïsoleerde episode van koorts (37.8°C) zonder infectieuze focus. De patiënt verbeterde progressief en bleef na 48 uur asymptomatisch. De resultaten voor de lamotrigineconcentratie in het bloed waren 17,2 mg / L, wat leidde tot de diagnose van metabole encefalopathie secundair aan lamotriginevergiftiging.
Lamotrigine is een fenyltriazine-derivaat dat werkt door het remmen van spanningsgesloten calcium-en natriumkanalen. Het vermindert ook de neuronale glutamaatversie, die de serotonerge weg beà nvloedt, die serotonineheropname remt.1
Het heeft een biologische beschikbaarheid van 98% en bereikt de piekconcentratie (Cmax) binnen 1-3 uur na inname.1 De halfwaardetijd van lamotrigine is ongeveer 33 uur (22-36h), met aanzienlijke variaties tussen individuals3; de halfwaardetijd kan afnemen met maar liefst 25% bij chronisch behandelde patiënten aangezien het geneesmiddel zijn eigen metabolisme induceert.1 tijdens de afbraak ondergaat het hepatische inactivatie, waarbij de metaboliet uiteindelijk door de nieren wordt uitgescheiden. Het aanbevolen therapeutisch bereik voor patiënten met epilepsie is 1-4mg / L. Bijwerkingen komen echter zelden voor bij patiënten met concentraties
mg / L en deze waarde wordt voorgesteld als de bovengrens van het therapeutisch bereik, afhankelijk van de respons.De belangrijkste bijwerkingen zijn van invloed op het centrale zenuwstelsel en het cardiovasculaire systeem, vanwege de werking van het geneesmiddel op de kanalen die verantwoordelijk zijn voor het initiëren en verspreiden van het actiepotentieel in zenuwen en spieren. Zijn remming van serotonine heropname zou het risico van serotoninesyndroom verklaren. Andere reacties zijn onder meer het overgevoeligheidssyndroom met uitgesproken huidbetrokkenheid. Deze bijwerkingen zijn waargenomen bij concentraties van 15,5 mg/L, maar er is geen duidelijke correlatie tussen de lamotrigineconcentratie in het bloed en klinische toxiciteit. Bovendien lijken de waargenomen concentraties te verschillen bij patiënten die dezelfde hoeveelheid van het geneesmiddel innamen3; sommige patiënten vertonen mogelijk geen toxische effecten ondanks de overdosis.1
de meest voorkomende neurologische verschijnselen zijn een verminderd bewustzijnsniveau en ataxie, gevolgd door vertigo, verwardheid, agitatie, dysartrie, nystagmus, hoofdpijn, epileptische aanvallen en andere bevindingen geassocieerd met het serotoninesyndroom. Cardiale effecten, die minder frequent zijn, omvatten sinustachycardie en QRS-en QTc-verbreding, met het daaropvolgende risico op aritmie.1 misselijkheid, braken en exantheem komen ook vaak voor.
in het geval van onze patiënt kunnen een veranderd bewustzijnsniveau en een aanhoudende spontane clonus worden beschouwd als onderdeel van een serotoninesyndroom, dat voldoet aan de Hunter-criteria voor deze diagnose, 4 naast lactaatacidose,lichte koorts zonder duidelijke focus en geïsoleerde leukocytose, die zich in de eerste 24 uur normaliseerde. Hij presenteerde ook andere polymorfe neurologische symptomen, in het bijzonder nystagmus, ataxie en dysartrie. In termen van cardiale manifestaties presenteerde hij alleen zelf-beperkte sinustachycardie. Hoewel er geen getuige van was, kunnen het bijten op de tong en de beperkte reactiviteit bij aanvang geassocieerd zijn met een aanval, wat consistent is met de paroxysmale convulsieve werking van overdoses van bepaalde anti-epileptica.1,3
onze behandeling was uitsluitend symptomatisch vanwege de verstreken tijd. Gastro-intestinale decontaminatie is echter mogelijk wanneer patiënten vroeg worden onderzocht, hoewel eerdere bescherming van de luchtwegen essentieel is vanwege het risico op een verminderd bewustzijnsniveau en de aanwezigheid van aanvallen. Andere gebruikte behandelingen zijn alkalinisatie met natriumbicarbonaat, intraveneuze lipidemulsies en zelfs hemodialyse, hoewel de gepubliceerde ervaring beperkt is.1,3
samenvattend is ons geval een voorbeeld van de polymorfe presentatie van lamotriginevergiftiging. Vanwege de brede waaier van neurologische symptomen en de associatie met het serotoninesyndroom, beschouwen wij het als een goed voorbeeld om de nadelige effecten van een veel gebruikt geneesmiddel te illustreren dat, bij afwezigheid van verdenking, levensbedreigend kan zijn.