endoveneuze thermische ablatie van het oppervlakkige veneuze systeem met behulp van radiofrequentie of laserenergie is de voorkeursmethode geworden voor de behandeling van superficiële veneuze insufficiëntie. De grote saphenousvein (GSV) is de meest voorkomende bron van oppervlakkige veneuze reflux, die optreedt bij maximaal 70% van de patiënten met symptomatische spataderen en veneuze insufficiëntie.1,2 andere minder vaak voorkomende bronnen van oppervlakkige venousreflux in deze patiëntenpopulatie zijn het kleine saphenousvein (SSV) en het anterieure accessoire grote saphenousvein (AAGSV).
de SSV is de op een na meest voorkomende bron van superficiële veneuze insufficiëntie, die optreedt bij maximaal 18% van de patiënten. Behandeling van de SSV is beoordeeld in een vorige kwestie van endovasculaire vandaag.3 geïsoleerde AAGSVreflux komt voor bij ongeveer 10% van de patiënten met symptomaticvaricose aderen en oppervlakkige veneuze insufficiëntie.4,5 een recent onderzoek van patiënten die in onze instelling werden behandeld met endoveneuze lasertherapie (EVLT) is in overeenstemming met deze schatting.5 Voorts is de AAGSV ook een bron vanstroomige spataderen en saphenofemoral junction(SFJ) incompetentie na ligatie en strippen van de GSV.6
anatomie
De AAGSV begint bij de voorste distale tot midden thighand cursussen in de richting van de SFJ over de voorste proximalethigh. De AAGSV bevindt zich meestal buiten de saphenousfascia en voert de voorste en laterale dij af. Een recent kadaveronderzoek van de zijrivieren van de SFJ onthulde de aanwezigheid van de AAGSV in slechts 51% van de gevallen.7 bovendien bleek de AAGSV, indien aanwezig, direct af te voeren in de GSV 1 tot 2 cm proximaal aan de SFJ (figuur 1).
aan de lies is de AAGSV oppervlakkig ten opzichte van de veenader en bevindt zich lateraal ten opzichte van de GSV en mediaal ten opzichte van de veenslagader (Figuur 2). De GSV kan gemakkelijk worden onderscheiden van de AAGSV op veneuze duplex ultrasoundonderzoek door het volgen van de loop van de ader vangroïne tot dij. De GSV blijft mediaal en blijft onder de knie, terwijl de AAGSV een kortere loop heeft en wordt gevonden anterior en laterale aan de GSV en terminates aan het midden tot distale dij.
de normale diameter van een bevoegde AAGSV is gewoonlijk 3 mm of minder, maar een terugvloeiende AAGSV is vaak 5 mm in diameter of groter.4,5 de gemiddelde lengte van de AAGSV kan variëren van 5 tot 25 cm lang en kan met verschillende drainerende zijaderenzwart zijn.4,5
AAGSV incompetentie
veneus duplex echografisch onderzoek is vereist om de incompetentie te diagnosticeren en te karakteriseren. Bepaling van SFJ en GSV competentie en erkenning van anatomische variatie is ook van cruciaal belang voor de diagnostiek en behandeling van oppervlakkige veneuze insufficiëntie door de AAGSV.
in het Georgetown Vein Center van December 2006 tot juni 2008 bleken in totaal 313 ledematen bij 255 patiënten oppervlakkige veneuze insufficiëntie te hebben waarbij GSV, AAGSV en SSV betrokken waren door veneuze duplex echografie.De incidentie van geïsoleerde aagsv reflux was 10% (31 limbs bij 30 patiënten). De incidentie van zowel AAGSV als GSVreflux was 1,6% (5 ledematen bij 5 patiënten).5
De AAGSV is ook een bron van terugkerende reflux en varicoseveïnen in de dijen van patiënten bij wie de GSV eerder is toegediend en verwijderd.6 in onze studie, bij patiënten met geïsoleerde aagsv insufficiëntie, hadden 16 ledematen bij 16 patiënten (51,6%) recidiverende spataderen en eerdere gsv behandeling van de ipsilaterale ledemaat. Zes patiënten hadden eerder een gsv-behandeling gehad en 10 patiënten hadden eerder GSV-ligatie en-strippen gehad. In een ander rapport, 36.6% van de patiënten(12 van de 33 patiënten) met geïsoleerde aagsv-reflux had eerder een gsv-behandeling gehad, drie patiënten hadden EVLT ondergaan en Nine-patiënten hadden ligatie en strippen ondergaan.4
incompetentie van de AAGSV veroorzaakt vaak varicosities in de voorste en laterale dij. Patiënten met aagsv reflux hebben vaak grote, symptomatische varicositeiten over de voor-en laterale dij (Figuur 3).
Behandeling
endoveneuze thermische ablatie van de AAGSV is een vergelijkbare toGSV behandeling. De patiënt wordt in liggende positie geplaatst met de knee licht gebogen en de heup uitwendig gedraaid. Na huidvoorbereiding en draperen, de incompetente AAGSV isimaged en doorboord onder echografie begeleiding.Cannulatie van de AAGSV moet worden uitgevoerd op het laagste punt van reflux, die meestal wordt gevonden te zijn over de anterieure Midden-dij regio. De ablatiekatheter kan dan in de AAGSV worden geplaatst. Wij raden aan dat de thermische
ablatiekatheter 1 cm distaal wordt geplaatst ten opzichte van het GSV waar de AAGSV gewoonlijk afvoert (figuur 1). Bij een patiënt met zowel een incompetente AAGSV als GSV die een gelijktijdige behandeling van beide aderen ondergaat, moet ook een afzonderlijke ablatiecatheter in de GSV worden geplaatst. Infiltratie oftumescent anestheticum moet gaan op een soortgelijke manier alsis uitgevoerd tijdens ablatie van de GSV.
na voldoende infiltratie van tumescente verdoving, dient de thermalablatie te beginnen zoals wordt uitgevoerd voor de GSV.De gemiddelde lengte van AAGSV behandeld in onze reeks patiënten was 14,3 cm (bereik, 5-22 cm; n = 36).5 in een ander verslag was de gemiddelde lengte van AAGSV behandeld door EVLT 19 cm (bereik, 14-24 cm; n = 33).
bij een patiënt die ablatie van zowel de AAGSV als de aagsv ondergaat, dient elke ader sequentieel te worden ablatie. De volgorde waarin elke ader wordt ablated is niet belangrijk, hoewel we voorstaan om de AAGSV eerst te ablate, gevolgd door de GSV met behulp van laserenergie.
na ablatie van de AAGSV wordt de ablatiekatheter verwijderd en wordt druk uitgeoefend op de prikplaats om hemostase te bereiken. De ledemaat wordt gewassen met steriele zoutoplossing, en een verband wordt geplaatst over de prikplaats. De ledemaat is dan gewikkeld met een compressieverband, en de patientis ontslagen naar huis. Postprocedurecompressietherapie moet worden voortgezet zoals wordt aanbevolen voor GSV ablatie.
resultaten
thermische ablatie van de GSV waarbij zowel radiofrequentie als laserenergie wordt gebruikt, blijkt effectief te zijn bij de behandeling van GSV-reflux. Naar verluidt liggen de herkanaliseringspercentages tussen 1,7% en 5,5%.8 hetzelfde geldt voor de thermische ablatie van de agsv.4,8 Recanalisatiepercentages van de AAG ‘ sv worden geacht < 1% te zijn in rapporten met een follow-up van ten minste één jaar.4,8
in onze reeks patiënten die werden behandeld met EVLT Atgeorgetown University Hospital, werden in totaal 36 Aagsverslagingen in 36 ledematen bij 35 patiënten (30 vrouwen, 5 mannen;gemiddelde leeftijd, 51,8 jaar) opgeheven. Vijf patiënten met reflux van zowel theAAGSV als GSV ondergingen gelijktijdige ablatie van beide aderen. De hoeveelheid thermische laserenergie die aan de AAGSV werd geleverd, was 70 J / cm. De klinische classificatie van CEAP (klinische ernst, etiologie of oorzaak, anatomie en pathofysiologie)was: C2, n = 20; C3, n = 6; C4, n = 6; C5, n = 2;en C6, n = 1. Gelijktijdige flebectomie van symptomatische varicositeiten werd niet uitgevoerd. Postprocedureveneduplex echografie toonde volledige ablatie van 100% van behandelde Aag ‘ SV ‘ s op 3, 6 en 9 maanden.5
3 maanden na EVLT van de AAGSV was verdere sclerotherapie voor residuele symptomatische spataderen vereist in slechts 11 van de 36 behandelde ledematen bij 35 patiënten(30,6%), waarvan geen van de patiënten behoorde tot de subgroep van patiënten die zowel AAGSV als GSV ablatie ondergingen.De meerderheid van de patiënten (70%) had geen bijkomende behandeling van hun dij spataderen nodig. Complicaties met inbegrip van diepveneuze trombose, flebitis en cellulitiswerden bij geen van de behandelde patiënten waargenomen.5
in een ander rapport hadden 33 patiënten die EVLT van de AAGSV ondergingen geen herkanalisatie van de behandelde ader na 1 jaar.4 in tegenstelling tot onze resultaten had meer dan de helft van de behandelde patiënten extra sclerotherapie van residuale symptomatische spataderen nodig (20 van de 33 patiënten, 61%).Complicaties waren beperkt tot twee gevallen van postprocedureflebitis.
conclusie
aagsv reflux is de derde meest voorkomende oorzaak van oppervlakkige veneuze insufficiëntie. De AAGSV is aanwezig bij ongeveer 50% van de patiënten, en valvulaire incompetentie van de agsv is aanwezig bij 10% van de patiënten met oppervlakkige reflux.Tot 50% van de patiënten met aagsv-reflux is eerder behandeld met de ipsilaterale GSV. Endoveneuze thermalablatie van de incompetente AAGSV is effectief en wordt geassocieerd met minimale complicaties.James Laredo, MD, PhD, is Assistant Professor, Division ofvasculaire Surgery, Department of Surgery aan het GeorgetownUniversity Medical Center in Washington, DC. Hij heeft bekend gemaakt dat hij geen financieel belang heeft in enig product of fabrikant dat hierin wordt genoemd. Dr. Laredo kan worden bereikt op (202) 444-2255; [email protected].
Byung B. Lee, MD, PhD, is klinisch Professor, afdeling van de vasculaire chirurgie, afdeling Chirurgie aan het GeorgetownUniversity Medical Center in Washington, DC. Hij heeft bekend gemaakt dat hij geen financieel belang heeft in enig product of fabrikant dat hierin wordt genoemd. Dr. Lee kan worden bereikt op (202) 444-2255; [email protected].
Richard F. Neville, MD, is universitair hoofddocent en hoofd van de afdeling vasculaire chirurgie van het Georgetown University Medical Center in Washington, DC. Hij heeft bekendgemaakt dat hij geen financieel belang heeft in een fabrikant die hierin wordt genoemd. Dr. Neville kan worden bereikt op (202) 444-2255; [email protected].
- Myers KA, Ziegenbein RW, Zeng GH, et al. Duplex echografie scannen op chronicveneuze ziekte: patronen van veneuze reflux. J Vasc Sur. 1995; 21: 605-612.
- Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, et al. Waar begint veneuze reflux? J Vasc Sur. 1997; 26: 736-742.
- Elias S, Khilnani N. behandeling van de kleine sapheneuze ader. Endovasc Vandaag. 2008;7(8):60-64.
- Theivacumar NS, Darwood RJ, Gough MJ. Endoveneuze laser ablatie (EVLA) van de anterioraccessory grote sapheneuze ader (AAGSV): afschaffing van saphenofemorale reflux met behoud van de grote sapheneuze ader. Eur J Vasc Endovasc Sur. 2009; 37: 477-481.
- Shin S, Lee BB, Deaton DH, et al. Endoveneuze laser ablatie van de anterieure accessoire greatersafene ader. Gepresenteerd op: de Vereniging voor militaire vasculaire chirurgie en Chesapeake VascularSociety 36e jaarlijkse vergadering. Bethesda, MD; 3-5 December 2009.
- Garner JP, Heppell PS, Leopold PW. De laterale accessoire sapheneuze ader-een veelvoorkomende oorzaak van terugkerende spataderen. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85:389-392.
- Mühlberger D, Morandini L, Brenner E. veneuze kleppen en grote oppervlakkige zijrivieren langs de saphenofemorale kruising. J Vasc Sur. 2009; 49: 1562-1569.
- Almeida JI, Raines J. radiofrequentie ablatie en laser ablatie in de behandeling van varicoseveïnen. Ann Vasc Sur. 2006; 20: 547-552.