Exacerbaties bij cystische fibrose: 3 * behandeling / Thorax

behandeling van exacerbaties

veel patiënten met CF zullen een exacerbatie ervaren zonder nieuw organisme of duidelijk precipitant. De meeste van deze patiënten hebben een chronische longinfectie met gramnegatieve organismen zoals p aeruginosa, Burkholderia cepacia complex of Stenotrophomonas maltophilia. Veel CF clinici zullen behandelen met anti-pseudomonale antibiotica tijdens een exacerbatie als de patiënt een eerdere longinfectie met P aeruginosa heeft gehad, zelfs als aangenomen wordt dat dit is uitgeroeid. Andere patiënten kunnen frequente isolaten hebben gehad van andere veel voorkomende organismen zoals S aureus en moeten behandeld worden volgens de meest recente gevoeligheden. De behandeling van pulmonale exacerbaties bij patiënten met chronische p-aeruginosa zonder duidelijke precipiterende factor brengt echter een aantal dilemma ‘ s met zich mee:

1. of intraveneuze antibiotica moet worden toegediend.

2. of één intraveneus antibioticum of meer dan één moet worden gebruikt.

3. welke antibiotica te kiezen.

4. hoe vaak en hoe lang antibiotica moeten worden toegediend.

Er is slechts één klasse van anti-pseudomonale antibiotica die oraal actief is-de chinolonen. Ciprofloxacine (tabel 2) is het meest gebruikte geneesmiddel in deze klasse bij CF. Een resistentie tegen ciprofloxacine van 30% is gemeld bij stammen van P aeruginosa geïsoleerd uit patiënten met CF in het Verenigd Koninkrijk.Als de orale route wordt gebruikt, dan is de enige optie voor het toedienen van een tweede antibioticum in vernevelde vorm (colistin of tobramycine). Voor de keuze van intraveneuze antibiotica is geen ziekenhuisopname nodig. Vergelijkbare resultaten kunnen worden bereikt met intraveneuze thuisbehandeling, op voorwaarde dat geschikte patiënten worden geselecteerd en er voldoende steun van de Gemeenschap voor patiënten en families beschikbaar is.Talrijke studies hebben verbeteringen aangetoond van symptomen, geforceerd expiratoir volume in 1 s, longfunctie, inspanningscapaciteit en ontstekingsmarkers na behandeling met intraveneuze antibiotica. Echter, een aantal andere interventies kunnen optreden parallel met antibiotica, zoals intensivering van de luchtwegklaring behandelingen.

in een kleine studie werd een intraveneus anti-pseudomonaal antibioticum (ceftazidim) vergeleken met placebo (beide groepen kregen fysiotherapie en andere ondersteunende zorg) voor pulmonale exacerbaties van CF bij patiënten ouder dan 12 jaar. Er was weinig verschil tussen de twee groepen in het aantal patiënten beoordeeld als “verbeterd”, hoewel er meer dropouts in de placebogroep waren.In het enige andere onderzoek waarbij een intraveneus antibioticum werd vergeleken met een placebo voor exacerbaties (bij kinderen met CF) werden twee sterfgevallen geregistreerd en minder patiënten met een verbeterde longfunctie in de placebogroep.

veel patiënten met CF die meerdere kuren met antibiotica hebben gekregen, zullen problemen krijgen met intraveneuze toegang, waardoor intraveneuze antibioticabehandeling moeilijk of onmogelijk wordt. In deze omstandigheden, de vroege plaatsing van een inwonende intraveneuze toegang apparaat maakt het mogelijk intraveneuze behandeling te geven in een tijdige manier. Deze hulpmiddelen kunnen echter tot complicaties leiden (zie hieronder).

anti-pseudomonale antibiotica in combinatie worden aanbevolen vanwege de bezorgdheid dat monotherapie geassocieerd kan zijn met verhoogde antibioticaresistentie.Uit een systematische beoordeling van enkelvoudige Versus gecombineerde antibiotische therapie bleek dat de studies van slechte kwaliteit waren en dat er geen significante verschillen konden worden gevonden in werkzaamheid of veiligheid. Er was echter een niet-significante trend in de richting van verhoogde niveaus van antibioticaresistentie bij 2-8 weken follow-up met enkelvoudige therapie in vergelijking met een combinatietherapie met antibiotica.

wanneer twee antibiotica worden gekozen, moeten zij (waar mogelijk) een ander werkingsmechanisme hebben. Een β-lactam-gebaseerde antibioticum en aminoglycoside combinatie wordt vaak gebruikt. Er is onlangs belangstelling geweest voor de mogelijkheid om de effecten van antibiotica in combinatie te bestuderen (synergy testing) en dit te gebruiken als leidraad voor de keuze van antibiotica. Dit kan met name van belang zijn bij infecties met multi-resistente p aeruginosa. Er is echter niet aangetoond dat dit resulteert in een verbeterde klinische respons wanneer de resultaten van synergietests uitgevoerd vóór de exacerbatie (in tegenstelling tot tijdens de exacerbatie) worden gebruikt.

wanneer cepacia complex is geïdentificeerd in de ademhalingssecretie, is aangetoond dat antibiotica zoals meropenem en ceftazidim enige in vitro activiteit39 hebben, terwijl temocilline (in een ongecontroleerd onderzoek) enig klinisch voordeel heeft.Cotrimoxazol is ook gebruikt en kan oraal worden toegediend.Voor gevoelige stammen van s aureus kan intraveneus flucloxacilline (dat kan worden gecombineerd met tobramycine) worden gebruikt. Voor methicilline resistente s aureus (MRSA) is intraveneuze teicoplanine handig (eenmaal daags). Voor orale behandeling kan het gebruik van doxycycline (volwassenen en oudere kinderen) of linezolide (een duurder alternatief) door het antibioticagevoeligheidspatroon worden toegestaan. Hoewel het gebruik van deze antibiotica de symptomen kan verbeteren, wordt MRSA zelden uitgeroeid. Stenotrophomonas maltophilia is een opkomende pathogeen bij CF en heeft in vitro gevoeligheid voor doxycycline (volwassenen en oudere kinderen) en colistine. Intraveneus colistine is ook effectief tegen de meeste stammen van multiresistente p aeruginosa (tabel 2).

een groot gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd bij volwassenen en kinderen heeft aangetoond dat de totale dagelijkse dosis tobramycine eenmaal daags kan worden toegediend in plaats van in drie verdeelde doses, zoals gebruikelijk is bij CF. De werkzaamheid was in beide regimes hetzelfde en er was minder nefrotoxiciteit bij een eenmaal daagse behandeling bij kinderen.Evenzo suggereert de farmacokinetiek van ceftazidim dat het werkzamer zou zijn als het als continue infusie wordt toegediend. Studies naar continu versus intermitterend ceftazidim zijn echter ondermaats en hebben geen enkel verschil tussen de regimes aangetoond.Een minimale duur van een behandeling met antibiotica van 10 dagen is aanbevolen.24 veel centra geven 2 weken behandeling als een routine. Er is geen bewijs uit gerandomiseerde studies met betrekking tot de optimale duur van de behandeling.

De meeste patiënten met CF sterven aan respiratoir falen.De eerste episode van respiratoir falen kan beginnen als een pulmonale exacerbatie bij personen met een ernstige ziekte. Niet-invasieve beademing kan op korte termijn nuttig zijn bij patiënten met respiratoire insufficiëntie. Ventilatie met endotracheale intubatie gaat gepaard met een slecht resultaat wanneer het als noodgeval wordt gebruikt, hoewel de overleving beter is bij kinderen jonger dan 5 jaar.Gebieden met ernstige bronchiëctase kunnen zich ontwikkelen tot een pulmonaal abces dat langdurige behandeling met antibiotica en zelfs percutane drainage vereist (fig.3). Bij patiënten met een inwendig intraveneus toegangsapparaat die hoge koorts ontwikkelen terwijl ze intraveneuze antibiotica gebruiken, moet infectie van het toegangsapparaat worden overwogen. Candida is een van de ernstigste pathogenen die onder deze omstandigheden worden aangetroffen en kan worden behandeld met intraveneus amfotericine (tabel 2). Echter, zelfs met de juiste antischimmelbehandeling, is verwijdering van het toegangsapparaat vaak noodzakelijk.

het juiste gebruik van antibiotica is slechts een deel van de zorg die nodig is voor patiënten met CF die lijden aan een pulmonale exacerbatie. Een reeks van borst fysiotherapie technieken kan geschikt zijn, met inbegrip van percussie en Posturale drainage, positieve einde expiratoire druk technieken en af en toe het gebruik van de vogel beademing. Patiënten met CF kunnen katabolisch worden tijdens een exacerbatie en de energiebehoefte zal toenemen. De eetlust kan echter verminderd zijn en ingeslikt sputum kan leiden tot braken, vooral na gastrostomie of nasogastrische voeding. De zorgvuldige combinatie van luchtwegklaring en een geleidelijke toename van de voedingsondersteuning kan helpen om dit probleem op te lossen. Het gebruik op korte termijn van orale steroïden tijdens een pulmonale exacerbatie kan gunstig zijn, maar goed bewijs ontbreekt.