toen Steven L. Cohn, MD, FACP, ondervroeg Interne Geneeskunde 2014 deelnemers over perioperatieve behandeling van orale anticoagulantia, toonde het publiek-responssysteem even aantallen artsen die 3 verschillende antwoorden kozen. hoewel er slechts 1 juiste reactie was, was Dr.Cohn, hoogleraar geneeskunde en medisch directeur van het Uhealth Preoperative Assessment Center aan de Universiteit van Miami, niet verrast door de resultaten. “Iedereen lijkt verward te zijn,” zei hij, ondanks het feit dat de nieuwere orale anticoagulantia al enkele jaren op de markt zijn.
” Dit is iets wat je moet begrijpen. Je gaat ze meer en meer zien, ” zei hij. Naast het geven van aanwezigen een snelle primer op nieuwere orale anticoagulantia, Dr. Cohn ‘ s sessie “perioperatieve geneeskunde” beoordeelde warfarine-behandeling (inclusief overbrugging) en overwegingen met steroïden, cardiale, diabetische en pulmonale geneesmiddelen.
“er zijn 2 denkrichtingen over hoe deze geneesmiddelen te behandelen. De eerste is doorgaan met alles, met zo min mogelijk verstoring van het gebruikelijke regime van de patiënt … De tegenovergestelde school van denken is ‘ Laten we ze niets geven als ze het niet nodig hebben.’ … Beide zijn aanvaardbaar. Het is aan jou, ” zei Dr. Cohn.
het ongedaan maken van anticoagulatie
in aanvulling op iemands filosofie, dienen het bloedingsrisico van de operatie en de farmacokinetiek van de nieuwere orale anticoagulantia in overweging te worden genomen bij de perioperatieve behandeling.
Dabigatran, rivaroxaban en apixaban zijn allemaal snelwerkende geneesmiddelen. “Binnen een paar uur na het nemen van de pil, de patiënt is anticoagulated,” zei Dr.Cohn. “De halfwaardetijden zijn vergelijkbaar, misschien iets korter voor rivaroxaban, maar er is een verschil in hun metabolisme en renale klaring.”
van de 3 is dabigatran het meest aangetast door de nierfunctie en apixaban het minst. Dabigatran is, in tegenstelling tot de anderen, dialyseerbaar. Maar ” er is echt geen echte reversal agent of tegengif. Ze bestuderen 4-factor PCC en werken aan specifieke antilichamen, maar voor het grootste deel, je bent niet van plan om deze geneesmiddelen snel om te keren,” zei Dr.Cohn.
ondanks de verschillen tussen de geneesmiddelen is hun perioperatieve behandeling vergelijkbaar. “In het algemeen … u stopt ze ten minste een dag van tevoren voor een laag bloedingsrisico en een normale nierfunctie, voeg een extra dag toe voor een verminderde nierfunctie, voeg een extra dag toe als u minder bloedingseffect of geen bloedingseffect wilt, ” zei Dr. Cohn.
als een bloeding een bijzonder groot probleem is, kunnen de medicijnen een dag eerder gestopt worden, zei hij. Dus, bijvoorbeeld, bij een patiënt met een creatinineklaring van minder dan 50 mL/min die een neurochirurgische procedure ondergaat, kan het orale anticoagulans 3 tot 4 dagen vóór de operatie worden gestopt.
zelfs met zoveel tijd van het geneesmiddel, is er geen noodzaak voor heparine overbruggen. “Ik geloof niet dat iemand ooit zou moeten worden overbrugd op deze drugs,” zei Dr.Cohn. “Als je het die extra dag of twee eerder stopt, is het omdat je bezorgd bent dat het medicijn nog steeds in de buurt zal zijn, dus er is geen reden om de patiënt te overbruggen.”
warfarine
als aan de andere kant een operatiepatiënt warfarine gebruikt en een hoog risico op een stolsel heeft, wordt overbruggen aanbevolen, volgens de richtlijnen van het American College of Chest Physicians die Dr.Cohn heeft besproken. Hoog risico omvat patiënten met mechanische kleppen met mitraliskleppen, oudere aortakleppen of een beroerte in de afgelopen 6 maanden.; patiënten met atriumfibrilleren die in de afgelopen 3 maanden een beroerte hebben doorgemaakt of een CHADS2-score van 5 of 6 hebben gehad; en patiënten bij wie veneuze trombo-embolie recent (binnen 3 maanden) is of het gevolg is van ernstige trombofilie.
patiënten met een matig risico moeten al dan niet “per geval” worden overbrugd, volgens Dr.Cohn en de richtlijnen. Als je bridge, ” laag-moleculair gewicht heparine heeft de voorkeur boven ongefractioneerde heparine om kosteneffectieve redenen-de patiënt hoeft niet in het ziekenhuis,” zei hij.
na de operatie kunt u de patiënt vaak direct weer op warfarine zetten. “We hebben ons aan de postop-kant teruggetrokken, voor zover het overbruggen met volledige dosis anticoagulatie bij deze patiënten betreft. Je start warfarine op de avond van de operatie of de volgende avond. Er is geen reden om enkele dagen te wachten, want het zal minstens 3 dagen of meer duren voordat een patiënt op een therapeutisch niveau komt,” zei Dr.Cohn. De international normalized ratio (INR) van de patiënt moet dagelijks worden gecontroleerd totdat deze weer 2 is.
indien een warfarinepatiënt echter dringend geopereerd moet worden, zijn vers bevroren plasma en intraveneuze vitamine K opties. Als alternatief “kunt u gebruik maken van 3 – of 4-factor PCC, en in zeldzame gevallen, alleen als levensbedreigende bloeding, zou u overwegen het gebruik van geactiveerde factor 7,” zei Dr. Cohn.
dringende gevallen, bijvoorbeeld patiënten met een heupfractuur, kunnen iets meer tijd hebben om anticoagulatie om te keren vóór de operatie. “Hier kun je een lage dosis orale vitamine K geven, meestal 1 tot 2 mg. Voor de meeste patiënten, ten minste patiënten zonder leverziekte, moet u in staat zijn om hun INR te laten vallen van het therapeutische bereik (2 tot 2,5) tot minder dan 1,5 in 24 uur, ” zei hij.
of een patiënt warfarine of een nieuw anticoagulans gebruikt, of zijn operatie nu urgent is of electief, communicatie is cruciaal voor perioperatieve medicatie management. “Je moet de chirurg en de anesthesist vertellen: Dit is wat ik van plan ben te doen, dit is hoe ik van plan ben om het te doen, dit is wat het tijdsbestek zal zijn,” zei Dr.Cohn.
bloeddruk en glucose
anesthesiologen kunnen sterke meningen hebben over sommige van de andere geneesmiddelen waarover u twijfelt of u vóór de operatie moet stoppen, bijvoorbeeld angiotensin-converting enzyme (ACE) – remmers.
” Deze geneesmiddelen bestaan al sinds de jaren 1980, en in 25 jaar toen ik in New York was, stopte ik bijna nooit ACE-remmers bij iemand, wist ik nooit van iemand die refractaire hypotensie had, en de anesthesiologen waren niet bezorgd,” zei Dr.Cohn. “Maar sinds de komst naar Miami, het huidige gevoel onder anesthesiologen is dat ze niet willen een risico te nemen en ze willen niet de patiënten op hen, tenzij ze hartfalen of coronaire hartziekte, of tenzij hun bloeddruk is ongecontroleerd.”
Er is geen bewijs dat aanhoudende ACE-remmers een negatieve invloed hebben op het aantal hartaanvallen of sterfgevallen, maar veel artsen stoppen ze, en angiotensine receptor blokkers, de dag van de operatie om veilig te zijn, zei Dr.Cohn.
diuretica kunnen beide kanten op, met beperkte aanwijzingen die aantonen dat het geen verschil maakt of u doorgaat of stopt met de dag van de operatie. “Als de patiënt is op het chronisch voor ten minste enkele weken of meer, ze hebben bereikt een steady state, en als ze nog een dosis, ze zijn niet van plan om plotseling opdrogen en hypovolemisch en hypokalemisch,” zei hij.
perioperatieve behandeling van diabetesbehandelingen varieert ook. Hoewel veel artsen basale insuline verlagen op de dag van de operatie, is dat mogelijk niet nodig. “Als de patiënt op de juiste dosis basale insuline zit, of ze nu eten of niet eten, moeten ze de volgende ochtend geen hypoglykemie krijgen. Alleen als ze niet van plan om te eten voor een lange tijd, als ze gaan een operatie in de middag, als ze een ernstige nierziekte of zijn op dialyse, of als ze hebben episodes van hypoglykemie zou ik verlagen die insuline dosis,” Dr.Cohn zei.
metformine werd traditioneel 48 uur voor de operatie gestopt, maar het zou prima moeten zijn om te stoppen, evenals andere orale diabetesmedicijnen, de ochtend van de operatie, adviseerden Dr.Cohn.
essentiële medicatie
te midden van al deze onzekerheid, zijn er enkele geneesmiddelen met duidelijke aanbevelingen. “Er zijn bepaalde medicijnen die worden beschouwd als essentieel en moeten altijd worden voortgezet. Deze omvatten de cardiale medicijnen, pulmonale medicijnen, en steroïden, ” zei Dr. Cohn.
steroïden moeten niet alleen worden voortgezet, maar mogelijk worden verhoogd, als de patiënt onderdrukking heeft van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras. Dit kan vaak worden beoordeeld aan de hand van de huidige dosis prednison. “Als u op minder dan 5 mg per dag bent geweest, als u alternatieve-dag therapie 10 mg of minder neemt, of een dosis voor minder dan 3 weken, is er waarschijnlijk helemaal geen onderdrukking. Als je op 20 mg of meer 3 weken of meer, de as is waarschijnlijk onderdrukt, ” zei Dr. Cohn.
patiënten in de eerste categorie hebben geen stress-dosis steroïden nodig voor kleine operaties, terwijl die in de laatste waarschijnlijk wel. Het probleem is de tussen patiënten. “Je kunt ze empirische steroïden geven, of een ACTH stimulatietest doen,” zei Dr. Cohn. Maar er is geen definitief bewijs over hoe te handelen op de testresultaten. “Het is allemaal theoretisch, daarom heb ik de test sinds 1984 niet meer gedaan. Ik geef gewoon empirische steroïden, ” zei hij.
cardiale geneesmiddelen
zoals voor cardiale geneesmiddelen, toont onderzoek aan dat de behandeling met bètablokkers tijdens de operatie moet worden voortgezet. “Er is bewijs van een rebound ischemie en rebound hypertensie als het abrupt gestopt,” Dr. Cohn zei. Aanbevelingen vragen ook om voortzetting van statines, maar er is momenteel debat over de vraag of bètablokkers of statines profylactisch te beginnen voor de operatie.
of en wanneer stoppen met aspirine is een ander lastig probleem. “Dat hangt af van de indicatie. Waarom neemt de patiënt aspirine? Voor wat voor soort operatie gaan ze?”zei Dr. Cohn. Patiënten die een recente cardiale gebeurtenis hebben gehad en patiënten die procedures ondergaan met weinig bloedingsrisico, zoals cataractchirurgie, moeten doorgaan met hun aspirine.
” In de afwezigheid van een recente gebeurtenis of een coronaire stent, zou ik zeggen dat het kan worden gestopt,” zei hij. “Het zou waarschijnlijk moeten worden gestopt, omdat de POISE 2 studie toonde dat er geen voordeel was in het voortzetten van aspirine in termen van het verminderen van perioperatieve myocardinfarct of overlijden, maar er was een verhoogd risico op ernstige bloedingen.”
maar het kan zijn dat u niet zo lang van tevoren met aspirine hoeft te stoppen als u denkt, Dr. Cohn zei het. “De aanbevelingen zijn om te stoppen 5 tot 7 of zelfs 5 tot 10 dagen voor, omdat aspirine is een onomkeerbare bloedplaatjes remmer, en dat is het tijdsbestek dat u nodig zou hebben om uw hele zwembad van bloedplaatjes aan te vullen,” zei hij. Een patiënt heeft echter meestal niet zoveel bloedplaatjes nodig voor een operatie. Binnen 3 dagen zou hij of zij ten minste 50.000 bloedplaatjes hebben, wat voldoende zou moeten zijn voor de meeste operaties.
“als je het gaat stoppen, is 3 dagen ervoor waarschijnlijk OK, vooral bij iemand waarvan je denkt dat het een hoger risico is,” zei Dr. Cohn. “Als je het te ver van tevoren stopt, meer dan 2 weken eerder, is er enig bewijs van een hypercoaguleerbare toestand die wordt veroorzaakt door die terugtrekking, dus doe dat niet.”
patiënten met medicinale stents moeten volgens de meeste aanbevelingen gedurende ten minste de eerste 12 maanden op plaatjesaggregatieremmers worden behandeld. Als u ze moet uitschakelen, zet dan de behandeling met aspirine voort en stop 5 dagen vóór de operatie met clopidogrel of ticagrelor. “Hoewel clopidogrel een irreversibele bloedplaatjesremmer is en ticagrelor reversibel is, zijn dit de aanbevelingen,” merkte Dr.Cohn op. De behandeling met Prasugrel dient 7 dagen voor aanvang te worden gestaakt.
ten minste een week voor de operatie is ook de aanbevolen tijd om te stoppen met kruidenmedicatie, als u de kans hebt. “Soms vraag je het niet eens, soms doet de patiënt het niet vrijwillig, soms denken ze er niet eens over als een medicijn,” zei Dr.Cohn.
Op dit punt en in het algemeen steunt perioperatieve medicatie management op goede communicatie. “Je moet de patiënt expliciete instructies geven over wat hij moet innemen. Idealiter moet worden opgeschreven-een lijst van hun medicijnen, zoals een medicatie verzoening, en dan, ‘nemen’ ‘niet nemen.””
als de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen, moeten deze duidelijke instructies naar de verpleegkundige gaan. “Het zou NPO na middernacht moeten zijn, behalve voor …’de medicijnen die je wilt geven. Anders kunnen de verpleegkundigen zeggen dat de patiënt NPO is, en de patiënt zal niet hun noodzakelijke medicijnen krijgen voordat ze naar de Ok gaan,” zei Dr.Cohn. “En als de operatie is gepland voordat de ochtend medicijnen zijn te wijten, ze moeten ze ontvangen op oproep naar de OK.”