grenzen in de Neurologie

Inleiding

trigeminale neuralgie (TN), ook wel “Tic douloureux” genoemd, is een plotselinge, meestal unilaterale, ernstige, korte, stekende en terugkerende pijn in de verdeling van de trigeminale zenuw met een prevalentie van 4 per 100.000 in de algemene populatie (1). Vele behandelingsopties zijn tot nu toe ontwikkeld om pijnverlichting bij patiënten met TN te veroorloven. Tot op heden zijn medicamenteuze therapie, percutane radiofrequente thermocoagulatie (PRT) van trigeminus ganglion (2), glycerolinjectie, balloncompressie, stereotactische radiochirurgie en microvasculaire decompressie (MVD) gebruikt om TN te behandelen. Onder hen is de eerstelijnstherapie farmacologische therapie omdat deze onmiddellijk beschikbaar is en meestal effectief is in de meeste gevallen. Wanneer farmacologische therapie faalt als gevolg van een slechte pijncontrole of ondraaglijke bijwerkingen, worden andere technieken zoals PRT en MVD vaak overwogen.

er is een aantal studies uitgevoerd om de werkzaamheid en veiligheid van verschillende technieken te vergelijken (3-6). Volgens de meest recente publicaties biedt MVD de beste resultaten op het gebied van verbetering van de kwaliteit van leven en pijnverlichting op lange termijn (7). PRT biedt een goede werkzaamheid (meer dan 90%), maar met een hoog terugvalpercentage (15-20%) (8-10). Er moet echter worden opgemerkt dat PRT meestal een betere keuze is voor oudere patiënten vanwege de lagere morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met MVD (11). Bovendien biedt PRT de hoogste mate van volledige pijnverlichting (12).

PRT kan bij dezelfde patiënt worden ondergaan wanneer TN recidieven optreden, vooral bij patiënten op oudere leeftijd (13). In sommige eerdere onderzoeken is onderzocht of herhaalde PRT kan worden gebruikt bij patiënten met recidiverende TN (13-16), maar de meeste van deze onderzoeken hebben de werkzaamheid en veiligheid van herhaalde PRT niet vergeleken met de controlegroep, d.w.z. patiënten die met initiële PRT werden behandeld. Dergelijke kennis is zeer nodig omdat recidiverende TN een grote uitdaging is voor klinische artsen en het is nog steeds onduidelijk of herhaalde PRT effectief kan zijn voor patiënten met recidiverende TN, vooral voor degenen die geen MVD-therapie kunnen ondergaan vanwege de bijbehorende morbiditeit of mortaliteit. Bovendien waren de frequentie en ernst van bijwerkingen bij herhaalde PRT grotendeels onduidelijk, wat we in deze studie wilden onderzoeken.

methoden

patiënten

Dit onderzoek werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van het tweede ziekenhuis van de Medische Universiteit van Hebei en de schriftelijke geïnformeerde toestemming (inclusief afbeelding voor publicatie) werd verkregen van alle patiënten voordat zij betrokken waren bij het onderzoek. Alle methoden werden uitgevoerd in overeenstemming met de relevante richtlijnen en voorschriften van het ziekenhuis. Van januari 2013 tot mei 2013 ondergingen in totaal 72 patiënten met TN een 3-D CT-geleide PRT in het ziekenhuis en werden in onze studie opgenomen. Onder hen werden 31 patiënten die eerder PRT kregen behandeld met herhaalde PRT (Groep A) en 41 TN patiënten die nooit een operatie kregen werden behandeld met initiële PRT (groep B). Al deze patiënten werden gedurende 2 jaar gevolgd.

alle patiënten werden geselecteerd op basis van de volgende criteria: (1) primaire TN van maxillaire en/of mandibulaire divisies gedurende één jaar op basis van symptomen beschreven door de International Headache Society Classification, (2) falen van farmacologische behandeling door meerdere anti-epileptica of recidief na PRT, (3) een pain visual analog scale (VAS) score hoger dan 7/10 en met een slechte kwaliteit van leven als gevolg van de pijn, (4) een of meer van de volgende: slechte kandidatuur voor algemene anesthesie, suboccipitale craniotomie, voorkeur van de patiënt om craniotomie voor MVD te vermijden, en (5) normale hersenen magnetische resonantie beeldvorming.

patiënten die een andere invasieve of niet-invasieve behandeling hadden ondergaan (balloncompressie, glycerol rhizotomie, gamma knife, MVD) en patiënten met andere gezichtspijn dan TN werden uitgesloten van de studie.

Prt operatie

een gedetailleerde medische voorgeschiedenis werd vastgesteld en routinematig bloedonderzoek werd bij alle patiënten preoperatief uitgevoerd. CT / MRI beeldvorming van het hoofd werd ook onderzocht.

de operatie werd uitgevoerd in het CT operatietheater met sterilisatie. De operatieprocedure werd voorafgaand aan de operatie aan de patiënten uitgelegd en werd uitgevoerd onder 3-D CT-richtlijnen. Patiënten werden ten minste 6 uur voor de operatie gevast en profylactisch antibioticum werd 1 uur voor de operatie toegediend. Tijdens de operatie werden het elektrocardiogram, de bloeddruk en de pulsoximetrie gecontroleerd. Lage doses intraveneus fentanyl en midazolam werden gewoonlijk toegediend tegen analgesie en sedatie. De patiënten waren wakker tijdens de operatie.

alle patiënten ondergingen PRT (initieel of herhaald) door één enkele chirurg om heterogeniteit van de operationele bias te vermijden. Volgens de zoete techniek loog de patiënt in liggende positie op de tafel, en het hoofd en de nek waren in een normale positie. Hartels markeringen werden over het gezicht getekend met een markeerpotlood, en het punt van binnenkomst van de naald was meestal 3 cm van de mondhoek. Twee andere punten waren (1) mediale marge van de pupil en (2) een punt 2,5 cm anterieur aan tragus op de jukbeenboog om te dienen als vlakken voor het omleiden van de naald naar foramen ovale (17).

na lokale infiltratie van 0,5% lidocaïne (10 ml) langs het traject van de cannulatie over de huid en onderhuids weefsel, werd een canule van 22 gauge, 10 cm radiofrequentie, met een actieve tip van 5 mm, gebruikt. De canule volgde een rechte lijn naar de pupil wanneer gezien vanaf de voorkant en passeerde 3 cm anterior naar de externe auditieve meatus wanneer gezien vanaf de zijkant, en vervolgens soepel rond het foramen ovale zonder ongemak voor de patiënt. Zodra de naald de schedelbasis bereikte, werd een screening van de schedelbasis CT uitgevoerd (met intervallen van 2 mm, 120 kV, 500 mAs, Philips Brilliance CT, Holland) om het 3D-beeld te bereiken en om het verband tussen de lokalisatie van de naaldpunt en het foramen ovale te bevestigen. Op basis van het 3D-beeld werd de naald aangepast om in het foramen ovale te komen. T Entry in foramen ovale was gemakkelijk uitgevoerd in de meeste gevallen, maar een paar gevallen waren moeilijk te bereiken en vereisen een paar pogingen. CT-scans werden uitgevoerd om de juiste lokalisatie en de diepte van de canule tip in het foramen ovale bevestigen (figuur 1).

voor verschillende trigeminus zenuwwortels afferent in trigeminus ganglion, ontving elke wortelstok zintuiglijke input uit verschillende gezichtsgebieden. Stimulatie op 50 Hz, 0.1-0.2 V werd gebruikt om de zenuwafdeling te identificeren om ervoor te zorgen dat de elektrodepunt de positie bereikt, terwijl het subjectieve rapport van de patiënt van sensatie in reactie op stimulatie wordt gebruikt. De stylet werd vervolgens verwijderd uit de canule, en aspiratie werd uitgevoerd om ervoor te zorgen dat er geen cerebrospinale vloeistof (CSF) of bloed. Als CSF werd aangezogen, zou de lokalisatie van de canulepunt worden aangepast. Het injecteren van 2% lidocaïne (0,2 ml) in de trigeminal ganglion hielp om de pijn van de thermocoagulatie te verlichten. Bij 75°C werd gedurende 90 s gewerkt. Om effectieve pijnverlichting te bereiken, werd de canule tip meestal verplaatst en werd extra thermische lesioning uitgevoerd. Hierna werd de canule verwijderd en werden de patiënten naar de afdeling gebracht en na 48 uur ontladen. de operatie werd herhaald als na 48 uur geen bevredigende pijnverlichting werd bereikt.

werkzaamheid

een visuele analoge schaal (vas), bestaande uit een 10 cm lange lijn met twee eindpunten gelabeld als “geen pijn” en “meest intense pijn denkbaar”, werd gebruikt om de pijnintensiteit te beoordelen. VAS-scores werden preoperatief en 48 uur postoperatief verkregen via face-to-face interviews. Het eindresultaat was verdeeld in drie categorieën: uitstekend, goed en slecht. “Uitstekend” werd gebruikt voor die patiënten die pijnvrij waren; “goed” gebruikt voor degenen die pijn hadden, maar met VAS score ≦2 Zonder Medicijnen op 48 uur; “slecht” gebruikt voor degenen die pijn hadden, met VAS score ≧3 met of zonder medicijnen.

recidiefpercentage

recidief werd gedefinieerd als een terugkeer van trigeminus pijn, die dezelfde kenmerken had als preoperatief, met VAS-score ≧3, en pijnfrequentie ≧3 keer per dag zonder gebruik van medicatie. Alle patiënten werden na 6 maanden, 1 en 2 jaar gevolgd en onderzocht. VAS-scores na 2 jaar follow-up werden verkregen via telefonische interviews door een onafhankelijke arts die niet betrokken was bij het onderzoek, en de recidieftijd werd ook geregistreerd.

complicaties tijdens de operatie

misselijkheid, braken, verandering van de hartslag (bradycardiaor tachyaritmie), verandering van de bloeddruk (hypertensie of hypotensie) en andere complicaties (andere craniale zenuwparese, cerebrospinale vochtfistel en intracraniale bloeding) tijdens de operatie werden geregistreerd. Met betrekking tot de resultaten op lange termijn, werden alle patiënten geïnterviewd over masticatoire zwakte, dysesthesie, en corneale gevoelloosheid na PRT.

statistieken

SPSS versie 13 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) werd gebruikt voor statistische analyse. De gegevens werden geanalyseerd in termen van operatieve werkzaamheid, recidief van pijn en complicaties. Niet-parametrische gegevens werden geanalyseerd met behulp van de Mann Whitney-test. Andere gegevens werden geanalyseerd met behulp van de T-test van de Student tussen de twee groepen. Categorische gegevens werden geanalyseerd met behulp van de exacte test van Fisher. De resultaten werden gepresenteerd als gemiddeld (SD). Verschillen werden statistisch significant geacht wanneer P 0,05.

resultaten

van januari 2013 tot mei 2013 ondergingen in totaal 72 patiënten met TN een 3-D CT-geleide PRT in het tweede ziekenhuis van de Medische Universiteit van Hebei en werden in onze studie opgenomen. Van hen werden 31 patiënten met recidiverende TN behandeld met herhaalde PRT (Groep A) en 41 TN patiënten werden behandeld met initiële PRT (groep B).De uitgangskenmerken van de patiënten zijn samengevat in Tabel 1. In beide groepen waren er meer vrouwen dan mannen. De gemiddelde leeftijd ± SD was respectievelijk 68,52 ± 11,61 jaar in Groep A en 67,15 ± 11,57 jaar in groep B. De meeste van deze patiënten werden rechterkant van de betrokken 61,3% in groep A en 61.0% in groep B. nervus mandibularis was betrokken bij 58,1% in groep A en in 48.8% in groep B, terwijl zowel de maxillaire en mandibulaire zenuwen waren betrokken bij 41.9% in groep A, en 51,2% in groep B. De gemiddelde ± SD duur van neuralgie was 9.94 ± 5.69 jaar en 10.12 ± 5.73 jaar in de groep A en groep B, respectievelijk. Faciale hypo-esthesie kwam voor bij 10 (32,3%) patiënten in Groep A en geen van hen werd preoperatief waargenomen in groep B. Alle 10 patiënten voelden een milde gezichtshypoesthesie.

werkzaamheid

Er was geen technisch falen in onze studie en in alle gevallen werd een succesvolle opname in foramen ovale bereikt. Na herhaalde PRT was het percentage complete pijnverlichting (uitstekend) 96,8% (30/31) in Groep A, terwijl het 97,6% (40/41) was onder de patiënten die initiële PRT kregen in Groep B. Eén patiënt in Groep A en één in groep B vereiste een herhaalde operatie.

complicaties tijdens de operatie

de complicaties tijdens de operatie werden geregistreerd (Tabel 2) en er was geen verschil tussen de twee groepen. Bij alle patiënten (100% in Groep A en 100% in groep B) trad onmiddellijk na de operatie hypo-esthesie van het gezicht op. Ze voelden allemaal postoperatief matige gezichtshypoesthesie. Misselijkheid en braken traden op bij 4 (12,9%) patiënten in Groep A en 5 (12,2%) in groep B tijdens de operatie. Veranderingen in de hartslag (bradycardie of tachyaritmie) traden op bij 22 (71,0%) patiënten in Groep A en bij 30 (73) patiënten.2%) in groep B tijdens de operatie. Hypertensie trad op bij 20 (64,5%) patiënten in Groep A en 29 (70,7%) in Groep B. Er werd geen hypotensie waargenomen.

Masticatoire spierzwakte kwam voor bij 3 (9,7%) patiënten in Groep A en bij 4 (9,8%) patiënten in Groep B. Er was tijdens en na PRT-operaties geen hoornvlies-gevoelloosheid, keratitis, andere parese van de craniale zenuwen, fistel van de cerebrospinale vloeistof, anesthesiedolorosa en intracraniale bloeding en er werd geen overlijden gemeld.

herhaling van TN

Het percentage terugkerende TN na 6, 12 en 24 maanden was 3,2, 9,7 en 19,4% in Groep A, terwijl het 2,4, 9,8 en 17% was in groep B (Tabel 3). Er was geen significant verschil.

discussie

TN is een aandoening van de nervus trigeminus die resulteert in intense episodische pijn, die de kwaliteit van leven verslechtert. Er is een breed scala aan behandelingsstrategieën beschikbaar en PRT is een gevestigde behandelingsmodaliteit gebleken (18, 19). Percutane trigeminale lesioning voor de behandeling van trigeminale neuralgie werd voor het eerst beschreven in 1914 door Hartel (20). Wit en zoet verfijnde de procedure met het gebruik van een kortwerkend verdovingsmiddel, elektrische stimulatie (21, 22). Met behulp van beeldgeleide cannulatie van het foramen ovale, zoals CT en fluoroscopie, wordt de procedure de afgelopen jaren veel gemakkelijker en veiliger. De reden van PRT op TN is om de perifere stimuli te onderbreken om het centrale zenuwstelsel te bereiken (23). Het kan bij dezelfde patiënt meer dan één keer worden uitgevoerd indien nodig, maar de werkzaamheid en veiligheid ervan is nog steeds onduidelijk, vooral voor patiënten in China, die we in deze studie hebben geprobeerd te onderzoeken.

CT beeldvorming geleide lokalisatie modaliteiten zijn veruit de meest superieure strategie. De toevoeging van driedimensionale (3D) beeldvormingsreconstructie heeft effectievere en veiligere resultaten opgeleverd dan tweedimensionale beeldvorming (24). De driedimensionale reconstructie kan de chirurg helpen om een duidelijk vast lichaam van het foramen ovale met verschillende vorm in elke patiënt te hebben. In onze studie konden anatomische variaties in grootte en vorm van foramen ovale vaak worden waargenomen, waaronder de integratie van het foramen ovale en het foramina spinosum. Soms is er schedeltekort bij anterolaterale aspect van het foramen ovale bij sommige patiënten, wat kan resulteren in catastrofale complicaties zonder voorzorg. Driedimensionale beeldvorming reconstructie van de schedelbasis moet worden verkregen vóór de operatie, die helpt om de anatomische variaties te vinden en onbedoeld letsel aan de omliggende neurovasculaire structuren te voorkomen. De plaats in het foramen ovale en de diepte van de penetratie van de canule zijn visueel, wat vertrouwen geeft aan de chirurg en de veiligheid van de patiënten enorm verbetert. Bovendien, voor patiënten met een benige prominentie rond het foramen ovale die een succesvolle cannulatie tijdens conventionele techniek kan verstoren, is het driedimensionale reconstructie beeld effectiever en nauwkeuriger dan andere technieken. Als algemene voorzorgsmaatregel wordt aanbevolen dat de naald wordt gericht op het anterolaterale aspect van het foramen ovale en “liep” in het foramen (25). Dit vermindert de mogelijkheid van nabijheid van de halsslagader en de middelste meningeale slagader. Bovendien kan de patiënt in liggende positie op de tafel liggen, met het hoofd en de nek in een gebruikelijke positie geleid door driedimensionale beeldvorming. Dergelijke technieken zijn comfortabeler voor patiënten met rachiocyfose en sommige oude patiënten dan die geleid door tweedimensionale beeldvorming, die nekverlenging nodig hebben en soms is het onmogelijk voor deze patiënten.

volgens een prospectieve studie met 154 patiënten behandeld met PRT en gedurende 15 jaar gevolgd(9, 25), 153 (99%) van hen verkregen initiële pijnverlichting na PRT en pijn bleef bestaan bij slechts één (1%) patiënt. Een andere studie gebaseerd op 1561 patiënten meldde een percentage van 97,6% van de initiële pijnverlichting (12). In onze studie vonden we dat de percentages van onmiddellijke pijnverlichting en pijnverlichting bij 48 uur grotendeels gelijk waren bij patiënten die werden behandeld met herhaalde PRT en patiënten met initiële PRT, wat suggereert dat herhaalde PRT een goede optie was voor patiënten met recidiverende TN. Bovendien was het recurrente percentage tussen de twee groepen na twee jaar follow-up vergelijkbaar en was het consistent met enkele eerdere rapporten (8, 9). Onze gegevens suggereerden dat de werkzaamheid van herhaalde PRT vergelijkbaar was met de initiële PRT.

de belangrijkste problemen die een wijdverbreid gebruik van PRT voorkomen, zijn de bijwerkingen. We hebben de veiligheid van herhaalde PRT verder getest in vergelijking met initiële PRT. We vonden dat er geen verschil was in complicaties tijdens en na de operatie tussen de twee groepen, wat suggereert dat herhaalde PRT een veilige operatieprocedure was voor patiënten met recidiverende TN. De waargenomen complicaties in onze studie waren grotendeels in overeenstemming met eerdere rapporten. Er werd melding gemaakt van een masticatoire zwakte van maar liefst 29%, wat hoger was dan de gegevens in deze studie. We vonden dat masticatoire spierzwakte voorkwam bij ongeveer 10% van de patiënten in beide groepen, wat te wijten kan zijn aan (1) verbeterde beeldvorming en naald lokalisatie door 3-D CT en (2) nauwkeurige mapping voor lesioning.

recidiefpercentage na behandeling is een andere belangrijke kwestie in de behandeling van TN. Twee studies meldden dat de recidiefpercentages varieerden van 7,8 tot 25% na respectievelijk 11,6 en 14 jaar (8, 9). Het recidiefpercentage voor patiënten die initiële PRT kregen was vergelijkbaar met patiënten die herhaalde PRT kregen in onze studie, wat suggereert dat herhaalde PRT een vergelijkbaar recidiefpercentage heeft in vergelijking met initiële PRT.

bij het interpreteren van de gegevens moeten enkele beperkingen in gedachten worden gehouden. Eerst werden de patiënten met V1 of V1+V2 TN uitgesloten. PRT van de supraorbitale zenuw werd uitgevoerd voor geïsoleerde 1ste Divisie TN om de cornea reflex te behouden, en PRT van supraorbitale zenuw en maxillaire zenuw voor 1ste en 2de divisie TN werden uitgevoerd. Een andere beperking was dat de omvang van de onderzoeksteekproef klein was en de duur van de follow-up relatief kort was. Echter, al deze patiënten zullen continu worden gecontroleerd, en verdere rapporten kunnen zelfs een duidelijk beeld geven van herhaalde PRT op recidiverende TN.

conclusie

in het algemeen is herhaalde PRT een veilige en effectieve behandeling voor patiënten met recidiverende TN. Bovendien waren de frequentie en ernst van de bijwerkingen bij herhaalde PRT vergelijkbaar met de initiële PRT.

Auteursbijdragen

alle genoemde auteurs hebben een aanzienlijke, directe en intellectuele bijdrage aan het werk geleverd en het voor publicatie goedgekeurd.

belangenconflict verklaring

De auteurs verklaren dat het onderzoek werd uitgevoerd zonder enige commerciële of financiële relatie die als een potentieel belangenconflict kon worden opgevat.