Abstract
We presenteren het geval van een 52-jarige vrouw met recidiverende symptomatische oplopende diverticulitis van de dikke darm die uiteindelijk electieve laparoscopische rechterhemicolectomie onderging. Het volgende is een case report en literatuurstudie met betrekking tot rechts dikke darm diverticulaire ziekte.
1. Casus Report
een 52-jarige vrouw diende bij de spoedeisende hulp een klacht in over enkele jaren van pijn aan de rechterzijde van de buik, die recent acuter en frequenter was geworden. Op de presentatie beschreef ze pijn in het rechter bovenkwadrant die uitstraalde naar het rechter Midden en onderkwadrant. De pijn werd geassocieerd met misselijkheid en verminderde eetlust, maar ze identificeerde geen ergerlijke gebeurtenissen. Ze ontkende koorts, rillingen, pijn op de borst, kortademigheid, of verandering in de darmfunctie. In het voorgaande jaar had ze meerdere zelfbeperkte aanvallen van pijn in de rechterbovenkwadrant ervaren. Deze symptomen leidden tot een workup die cholelithiasis aantoonde, en zij onderging laparoscopische cholecystectomie. Aanvankelijk werd haar pijn kwijtgescholden, maar keerde enkele maanden later terug. Haar verleden was belangrijk voor gastro-oesofageale reflux ziekte, blindedarmoperatie tien jaar eerder, keizersnede, abdominoplastie en rechter ooforectomie secundair aan ovariale torsie.
bij onderzoek was de patiënt afebrile en hemodynamisch stabiel. Haar buikonderzoek was opmerkelijk voor matige rechterbovenhoek, Midden, en onderkwadrant gevoeligheid voor palpatie zonder bewaking of rebound gevoeligheid. Haar darmgeluiden waren normoactief en er werden geen hernia ‘ s gewaardeerd. De rest van haar lichamelijk onderzoek was onopvallend. Haar leukocyten waren normaal, net als de rest van haar laboratoriumwaarden.
een computertomografie (CT) – scan werd uitgevoerd en toonde meerdere oplopende diverticula van de dikke darm aan met pericolonische stranding en verdikking van de dikke darmwand (figuren 1 en 2), consistent met rechter diverticulitis van de dikke darm. De patiënt werd opgenomen in het ziekenhuis, geplaatst op darm rust, en begon met intraveneuze antibiotica therapie. In de loop van haar ziekenhuisopname verdwenen haar symptomen geleidelijk en werd ze op de derde dag van het ziekenhuis naar huis ontslagen. De patiënt werd gevolgd als een poliklinische, op welk moment ze gekozen voor resectie van de getroffen dikke darm.
2. Literatuuronderzoek
Diverticula zijn mucosale hernia ‘ s die uitsteken door openingen die door de Vasa recta in de dikke darmwand worden gecreëerd. In westerse landen treft rechtszijdige diverticulose ongeveer 5% van de populatie en is verantwoordelijk voor 1,5% van de patiënten met diverticulitis. De prevalentie van de ziekte is significant hoger in Aziatische landen waar rechtszijdige diverticulose goed is voor 20% van de patiënten met diverticulaire ziekte en 75% van de gevallen van diverticulitis . Deze discrepantie wordt verondersteld secundair te zijn aan voedings-en genetische factoren. In vergelijking met patiënten met linkszijdige diverticulaire ziekte, zijn patiënten met rechts dikke darm diverticulaire ziekte jonger op presentatie, gemiddeld 35 tot 45 jaar oud, met gelijke geslachtsverdeling .
rechtszijdige divertikels kunnen solitair of talrijk zijn en komen voor in de appendix, de blindedarm of in de gehele opgaande dikke darm. Wanneer rechtszijdige diverticula solitair zijn, zijn ze meestal aangeboren en echte diverticula; wanneer meerdere, zijn ze meestal verworven en valse diverticula. Voor verworven diverticula, verhoogde intraluminale druk en abnormale oplopende colon motiliteit spelen een belangrijke rol in de pathogenese van de ziekte . De patiëntpresentatie varieert van asymptomatische ziekte die toevallig op beeldvormingsstudie wordt gevonden tot gastro-intestinale bloeding of ontstekingsproces. Ongeveer 3% tot 15% van de patiënten met diverticulose van het colon heeft een gastro-intestinale bloeding. Bloedingen komen vaak voor in de nek van het diverticulum uit de Vasa recti. Hoewel de meerderheid van de diverticulaire gastro-intestinale bloedingen spontaan stoppen, hebben studies een significant recidiefpercentage aangetoond dat 10% na 1 jaar en 50% na 10 jaar bedraagt. Rechtszijdige diverticula zijn verantwoordelijk voor meer dan 50% van diverticulaire GI bloedingen .
wanneer een ontstekingsproces optreedt, bootst rechtszijdige diverticulitis vaak appendicitis na. Significante klinische bevindingen die wijzen op rechtszijdige diverticulitis versus appendicitis omvatten een lage incidentie van misselijkheid, braken en anorexia die gepaard gaan met de buikpijn en een variabel punt van maximale gevoeligheid voor palpatie bij buikonderzoek . Andere etiologieën die rechtszijdige diverticulitis kan nabootsen omvatten cholecystitis, gastritis ,en maagzweer. Voorafgaand aan routinematig gebruik van radiografische beeldvorming, werd de meerderheid van de patiënten gediagnosticeerd op het moment van laparotomie. Verscheidene gepubliceerde reeksen tonen aan dat correcte preoperatieve klinische diagnose in 4% tot 16% van de gevallen voorkomt. De gerapporteerde incidentie van het vinden van diverticulitis tijdens veronderstelde blindedarmoperatie wordt geschat op 1 op 300 gevallen .diagnostische nauwkeurigheid van
is essentieel, aangezien de steunpilaar van de behandeling voor diverticulitis rechts-Colon eerder Medisch dan operatief is. Historisch gezien was contrastklysma de procedure van keuze voor het diagnosticeren van rechter dikke darm diverticula. Hoewel nauwkeurig, is deze techniek beperkt tot asymptomatische patiënten secundair aan risico van perforatie tijdens een scherpe opvlamming van de ziekte. Momenteel, CT-scan, echografie (VS), en magnetic resonance (MR) beeldvorming zijn allemaal beschreven als effectieve modaliteiten om preoperatively differentiëren rechtszijdige diverticulitis van andere intra-abdominale pathologie.
CT-scan in veel instellingen is de diagnostische modaliteit bij uitstek geworden om de etiologie van pijn aan de rechterzijde van de buik af te bakenen. Bevindingen op CT-scan consistent met een diagnose van rechter dikke darm diverticulitis zijn vergelijkbaar met die gewaardeerd met linkszijdige ziekte. Bevindingen omvatten dikke darmwand verdikking, aanwezigheid van extraluminale massa, haziness en stranding van aangrenzende pericolic vet, en verdikking van nabijgelegen fasciale vlakken . Hoewel CT-scan heeft een gedocumenteerde diagnostische nauwkeurigheid van 90% tot 95%, rechtszijdige diverticulitis kan nog steeds radiografisch worden verward met appendicitis met abces, de ziekte van Crohn, ommental infarct, of darmkanker .
een andere veel gebruikte methode voor het beoordelen van pijn aan de rechterzijde van de buik is US. Ons verleent vele voordelen over CT-aftasten aangezien het geen ioniserende straling gebruikt, in bijna elk ziekenhuis gemakkelijk beschikbaar is, en kosteneffectief is. Het gebruik van ons bij het diagnosticeren van rechtszijdige diverticulitis is zwaar onderzocht. Bij ons is de aanwezigheid van afgeronde hypo – of echovrije structuren die uitsteken uit verdikte darmwand, met of zonder sterke echo ‘ s die gas, ontlasting of steen vertegenwoordigen, consistent met een diagnose van rechts-colonische diverticulitis . Ons voor rechtszijdige diverticulitis, wanneer uitgevoerd door een ervaren operator, heeft Geciteerd 91,3% gevoeligheid en 99.8% specificiteit voor correcte diagnose .
hoewel CT en US beiden een hoge gevoeligheid en specificiteit hebben voor het diagnosticeren van rechter dikke darm diverticulitis, hebben ze beperkingen. Ons is variabel en operator afhankelijk; verschillende rapporten beschrijven gevallen van rechter dikke darm diverticulitis verkeerd gediagnosticeerd als appendicitis met fecalith resulterend in onnodige operatieve interventie . CT-scans gebruiken ioniserende straling die een relatieve contra-indicatie is tijdens de zwangerschap en voor jonge patiënten. Om deze redenen is MR ook onderzocht als diagnostische optie. Uit een recent onderzoek uit Nederland is gebleken dat MR patiënten met diverticulitis rechts in de dikke darm nauwkeurig diagnosticeert . Hoewel de beschikbaarheid en het gebruik van MR in sommige ziekenhuizen beperkt is, kan het een waardevol alternatief zijn bij geselecteerde patiënten met contra-indicaties voor CT-scan bij wie ons niet-diagnostisch is.
de behandeling van rechtszijdige divertikels hangt af van de ernst van de presentatie en de modaliteit van de diagnose. Asymptomatische diverticula incidenteel gevonden op beeldvorming vereisen geen interventie. Diverticula die zich presenteren als een gastro-intestinale bloeding worden aanvankelijk conservatief behandeld met hemodynamische ondersteuning, aangezien 75% van de episodes zelf-beperkt zijn. Als de bloeding aanhoudt, moet endoscopische interventie worden geprobeerd. In gevallen waar endoscopische behandeling mislukt, rechter hemicolectomie kan nodig zijn . Voor patiënten met recidiverende GI bloeding van de rechter dikke darm diverticula die meerdere transfusies of ziekenhuisopnames, de auteurs adviseren overweging van electieve rechter hemicolectomie.
Met uitzondering van geïsoleerde cecale diverticulitis, bestaat er momenteel geen consensus over de optimale behandeling van patiënten met rechtszijdige diverticulitis in de dikke darm die incidenteel wordt aangetroffen op het moment van de operatie. Terwijl sommige chirurgen pleiten geen interventie, anderen adviseren bij minimale blindedarmoperatie of diverticulectomie als de ontsteking minimaal is. Rechter hemicolectomie is gereserveerd voor uitgebreide ontsteking, perforatie, of massa verdacht voor carcinoom . In gevallen van geïsoleerde cecal diverticulitis wordt resectie sterk aanbevolen .
als een preoperatieve diagnose van ongecompliceerde diverticulitis wordt gesteld, moet de behandeling van de patiënt bestaan uit darmrust en intraveneuze antibiotica. Rechtszijdige diverticulitis verschilt van links-colon diverticulitis omdat het een meer indolent verloop heeft. Verscheidene gepubliceerde reeksen demonstreren langdurige remissie en controle van ziekte uitsluitend met medische therapie. Komuta et al. gepubliceerd een studie waaruit blijkt dat 99% van de patiënten preoperatief gediagnosticeerd met ongecompliceerde rechter dikke darm diverticulitis met succes werden behandeld met darm rust en antibiotica. Over een gemiddelde van 3 jaar ondervond 20% een terugkerende aanval van ongecompliceerde diverticulitis die allemaal verdwenen met medische therapie. Van de 20% die terugkwamen, ervoer 15% een derde aanval. Nogmaals, alle patiënten die opnieuw een derde keer hadden ongecompliceerde presentaties en werden met succes behandeld zonder operatieve interventie . Een andere recent gepubliceerde studie onderzocht de behandeling en het resultaat van 113 patiënten met rechter dikke darm diverticulitis gedurende 10 jaar. Dit document toonde opnieuw een ongecompliceerde recidief percentage van 20% . In tegenstelling tot de aanbevelingen voor links-colon ziekte, zouden de leeftijd en de frequentie van aanvallen niet electieve colon resectie moeten veroorzaken aangezien herhaling die een opkomende interventie vereist zeldzaam is . Electieve resectie, echter, moet worden overwogen in gevallen van frequente herhaling die interfereren met de activiteiten van het dagelijks leven zoals het geval was bij onze patiënt.
een uitzondering op voortgezette medische behandeling is geïsoleerde cecal diverticulitis. Cecal diverticulitis komt soms voor en wordt zelden preoperatief gediagnosticeerd. Chirurgische therapie varieert van diverticulectomie met of zonder cecectomie tot rechter hemicolectomie afhankelijk van de mate van ontsteking. De meeste chirurgen pleiten voor agressieve resectie, omdat cecal diverticulitis zelden verdwijnt met medische therapie en een hoog percentage gecompliceerde recidieven heeft .
bij patiënten met gecompliceerde rechter dikke darm diverticulitis is de initiële behandeling vergelijkbaar met die bij patiënten met linker dikke darm diverticulitis. Patiënten die aanwezig zijn met abces, maar zijn anders hemodynamisch stabiel, moeten worden behandeld met percutane abces drainage, darm rust, en intraveneuze antibiotica. Hoewel dit soms voorkomt, moeten patiënten met een opente perforatie of die klinisch instabiel zijn, worden gebruikt voor onmiddellijke operatieve interventie.
3. Conclusie
rechter dikke darm diverticulitis is een zeldzame entiteit in het Westen die vaak wordt verward met andere ziekteprocessen, meestal appendicitis. Radiografische beeldvorming, met CT-scan of US, is essentieel voor een goede diagnose als de steunpilaar van de therapie is medisch in plaats van operatieve behandeling. Hoewel beeldvorming is sterk verminderd onnodige operatieve interventie; rechts dikke darm diverticulitis is nog steeds incidenteel aangetroffen op het moment van de operatie en de behandeling moet worden aangepast aan de omvang van de ziekte proces. In gevallen van incidentele operatieve ontdekking waar een normale appendix wordt gevonden en dikke darm ontsteking minimaal, onze aanbeveling is dat er geen interventie worden ondernomen. Voor gevallen van ongecompliceerde diverticulitis nauwkeurig gediagnosticeerd voorafgaand aan operatieve interventie, moet de initiële therapie bestaan uit darmrust met intraveneuze antibiotica, zelfs in geval van recidief. Electieve resectie dient te worden overwogen op basis van de voorkeur van de patiënt of in gevallen waarin maligniteit wordt vermoed. Gecompliceerde diverticulitis die zich voordoet als abces moet worden behandeld door percutane abces drainage of door operatieve interventie in geval van instabiliteit van de patiënt. Patiënten met hemodynamische instabiliteit of perforatie dienen een operatieve interventie te ondergaan.