Abstract
Achtergrond. De inferieure hypogastrische plexus medieert pijnsensatie door de sympathische keten voor de onderbuik en het bekken ingewanden en wordt beschouwd als een belangrijke structuur die betrokken is bij tal van bekken en perineale pijnsyndromen en aandoeningen. Doelstelling. Het doel van deze studie was om de structuren aan te tonen die worden beïnvloed door een inferieure hypogastrische plexusblokkade met behulp van de transsacrale benadering. Studieontwerp. Dit is een observationele studie van verse kadavers. Instelling. De kadaverinjecties en dissecties werden uitgevoerd bij de afdeling Forensische Wetenschappen en verzekeringsgeneeskunde, Semmelweis University, Boedapest, Hongarije na goedkeuring van de institutionele beoordelingscommissie. Methode. 5 verse kadavers ondergingen een inferieure hypogastrische plexusblokkade met radiografisch contrast en methyleenblauwe kleurstofinjectie door de transsacrale fluoroscopische techniek beschreven door Schultz, gevolgd door ontleding van de bekkenstructuren en perineale structuren om de verdeling van de indicatorkleurstof te lokaliseren. Röntgenfoto ’s die de juiste lokalisatie van de naald door contrast verspreiden in het specifieke weefsel vlak en foto’ s van de kleurstofverdeling na kadaver dissectie werden geregistreerd voor elk onderwerp. Resultaat. Bij alle kadavers verspreidde de kleurstof zich naar het achterste oppervlak van het rectum en de superieure hypogastrische plexus. De kleurstof toonde ook distributie aan naar de anterieure sacrale zenuwwortels van S1, 2, en 3 met bilaterale verspreiding in 3 kadavers en ipsilaterale verspreiding in 2 van hen. Beperking. Het kleine aantal kadavers in deze studie beperkt de resultaten en generalisatie van hun klinische betekenis. Conclusie. Inferieure hypogastrische plexusblokkade door een transsacrale benadering resulteert in distributie van kleurstof naar de voorste sacrale zenuwwortels en superieure hypogastrische plexus zoals aangetoond door verspreiding van kleurstof in vers ontleed kadavers en niet door verspreiding van lokale verdoving naar andere bekken en perineale ingewanden.
1. Achtergrond
de inferieure hypogastrische plexus (IHP) is de caudale component van de sympathische keten en bestaat uit zowel adrenerge als cholinerge zenuwvezels. Morfologisch is de IHP een symmetrische, platte, rechthoekige, sagittale structuur, en zijn zenuwtakken vormen een net van zenuwuiteinden rond de bekkenorganen, rectum, blaas en vagina. Bij vrouwen is de IHP een driehoekige structuur met de basis voor de afferente sacrale zenuwwortels, de inferieure rand die zich voor de anterior uitstrekt van de vierde sacrale wortel tot het punt van binnenkomst van de distale ureter in het brede ligament, en de schedelrand is parallel aan de loop van de achterste rand van de hypogastrische slagader . Bij mannetjes bevindt het IHP zich in een subperitoneaal fibro-vet vlak op het snijpunt van de terminale ureter en de zaadleider en loopt postero-lateraal in de buurt van het zaadblaasje . Communicerende vertakkingen van de plexus of een van zijn afferents en efferents met de pudendale zenuwen zijn waargenomen en dit kan zowel een onvolledige verlichting van sympathisch gemedieerde bekkenpijn na blokkade van het IHP verklaren als een gedeeltelijk behoud van de functie als de IHP of zijn vertakkingen tijdens een bekkenoperatie zijn verwijderd. De sympathische component van de IHP bemiddelt nociceptieve sensaties van de bekken ingewanden door sacrale afferents ook wel bekend als bekken splanchnische zenuwen of erector zenuwen van Eckhardt. De efferente takken vormen drie groepen zenuwen en dit zijn de superieure rectale plexus, de vesicale plexus en de inferieure rectale plexus. Bij vrouwen worden deze verder gedefinieerd als de uterovaginale plexus van Frankenhausen en de vesicovaginale plexus. Bij mannen is de prostatovesicale plexus beschreven en geïdentificeerd . De sacrale wortels ontvangen afferente vezels van de IHP. De afferente vezels meestal afkomstig uit de sacrale zenuwwortels S3 of S4 (60%), sommige ontstaan uit S2 (40%), soms S5 (20%), en zijn niet beschreven voor S1 .
viscerale pijn in het bekken kan verschillende oorzaken hebben. De bekken en perineale gebieden, evenals de inhoud van de onderbuik overbrengen pijnsensatie via de sympathische wegen van de IHP naar de sacrale afferente wortels en zenuwblokkade van deze structuur verlicht de sympathisch gemedieerde component van pijn afkomstig van deze ingewanden. Kanker en goedaardige chronische pijn van de anorectale, vesical, genitale of perineale organen, sympathiek gemedieerde pijn in het bekken, onderste bekken endometriose, bekken maligniteit, vulvodynia, colorectale straling veroorzaakte, tenesmus en enteritis, proctalgia fugax, acute herpes zoster en postherpetische neuralgie waarbij de sacrale dermatomen zijn enkele van de voorwaarden die kunnen worden behandeld met een lagere hypogastrische plexus blokkade . Chronische bekkenpijn (CPP) wordt gedefinieerd als terugkerende of constante pijn in de onderbuik van ten minste 6 maanden . Patiënten die niet voldoende verlichting kregen van een superieure hypogastrische blokkade voor CPP en andere abdominale aandoeningen, hebben geprofiteerd van een blokkade van het IHP .
er zijn verschillende technieken voor het blokkeren van de superieure hypogastrische plexus. De traditionele benadering is het inbrengen van de naald in een schuine paravertebrale richting voor het wervellichaam van L5. Een alternatieve techniek die veiliger en gemakkelijker is, is de transdiscale aanpak via de L5-S1 tussenwervelschijf. De transsacrale benadering voor blokkade van de IHP wordt uitgevoerd door het plaatsen van een 22 gauge spinale naald door het achterste sacrale foramen onder fluoroscopische begeleiding en het leiden door het overeenkomstige anterior sacrale foramen en bevestiging van de naald tip plaatsing op het voorste sacrale oppervlak met contrastkleurstof, gevolgd door lokale verdoving injectie voor diagnostische of therapeutische doeleinden. Het sacrale foramen dat het gemakkelijkst zichtbaar is onder fluoroscopie wordt geselecteerd voor deze techniek en het niveau van het s2 dorsale foramen is het meest meestal benaderd punt . Een transversale coccygeale IHP-bloktechniek is beschreven en wordt geassocieerd met een lagere incidentie van voorbijgaande paresthesieën, zenuwbeschadiging, vasculaire penetratie, rectale punctie, hematoom en infectie .
2. Doelstellingen
het identificeren van de anatomische structuren die worden beïnvloed door een inferieur hypogastrisch blok met behulp van de transsacrale fluoroscopische geleide techniek beschreven door Schultz en het testen van de hypothese dat analgesie toe te schrijven aan een inferieur hypogastrisch blok te wijten is aan anesthesie van de anterieure sacrale zenuwwortels op posities S1, 2 en 3 in plaats van eliminatie van sympathetisch gemedieerde pijn door de inferieure hypogastrische plexus.
3. Methode
Dit is een observationele studie met verse niet-gebalde kadavers voor injectie en dissectie van de inferieure hypogastrische plexus en aangrenzende anatomische gebieden van het bekken. Vijf verse, niet-gebalmde kadavers werden in deze studie opgenomen. De kadavers werden aangeschaft, geïnjecteerd en ontleed bij de afdeling Forensische Wetenschappen en verzekeringsgeneeskunde, Semmelweis University. De goedkeuring van de Institutional review board voor deze studie werd verkregen van de Universiteit van Semmelweis.
de inferieure hypogastrische plexusblokkade werd uitgevoerd op elk kadaver met behulp van de transsacrale fluoroscopische geleidingstechniek beschreven door Schultz. Het kadaver werd gebogen geplaatst op de fluoroscopische tafel en een anteroposterior zicht met lichte cephalade kanteling en laterale rotatie werd gebruikt om het sacrale foramen op het s2-niveau te visualiseren. Een 22 gauge spinale naald werd postero-anteriorly geïntroduceerd door het s2 foramen en geleid naar het voorste / ventrale oppervlak van het heiligbeen met fluoroscopische monitoring (figuur 1). De juiste positie van de naald werd bevestigd door controle van de verspreiding van de contrastkleurstof in cephalocaudale richting langs het presacrale vlak door injectie van 5 mL omnipaque oplossing. Inferieure hypogastrische plexusblokkade werd vervolgens gesimuleerd door injectie van 10 mL methyleenblauw in een 1 : 50 verdunning door de naald op de presacrale positie (Figuur 2). Het inbrengen van de naald in een meer horizontale richting door de sacrale foramina plaatst de punt van de naald dichter bij de middellijn en blijft binnen het presacrale gebied. De kadavers werden vervolgens ontleed om de bekkeninhoud bloot te leggen en het gebied van verspreiding van de kleurstofoplossing in het gebied in kaart te brengen en te registreren.
4. Resultaten
bij alle 5 kadavers was de distributie van methyleenblauwe kleurstof aanwezig op het achterste oppervlak van het rectum (Figuur 4). Diffusie van indicatorkleurstof naar de anterieure en laterale gebieden van het rectum of naar een van de andere bekken ingewanden was afwezig in alle bestudeerde specimens (Figuur 5).
bij drie van de kadavers bevond de naald zich meer proximaal aan het middenlijnpunt en verspreiding van methyleenblauwe kleurstof vond plaats in een bilaterale verdeling binnen een afstand van 1-2 cm van de positie van de naald.
de anterieure sacrale zenuwwortels van S1 tot S3 werden steevast beïnvloed, zoals aangetoond door de verspreiding van methyleenblauw naar deze gebieden in alle kadavers. Drie kadavers vertoonden bilaterale diffusie van methyleenblauw langs de voorste zenuwwortels van S1 naar S3 aan de ipsilaterale zijde van injectie en S2, S3 aan de contralaterale zijde. De resterende twee kadavers hadden ipsilaterale kleuring van de S-3 voorste zenuwwortel en dit gecorreleerd met de naaldpunt verschijnen meer laterale vanaf de middellijn positie op fluoroscopische beeldvorming. Alle kadavers hadden blauwe kleuring van de superieure hypogastrische plexus op het voorste oppervlak van de L5-S1 schijfruimte en het sacrale voorgebergte (Figuur 3).
5. Discussie
inferieure hypogastrische plexusblokkade biedt analgesie voor aandoeningen waarvan wordt gedacht dat sympathetisch gemedieerde pijn de belangrijkste bijdragende factor is. Deze lijken injecties en dissecties tonen aan dat de transsacrale techniek veroorzaakt lokale verdoving distributie naar het voorste oppervlak van het heiligbeen, posterieur oppervlak van het rectum, en de voorste sacrale zenuwwortels op niveaus S1, S2, en S3, maar niet naar de andere bekkenorganen omgeven door de inferieure hypogastrische plexus.
het geringe aantal kadavermonsters en het gebrek aan beeldvorming bij het uitvoeren van dezelfde injectietechniek bij levende mensen om dezelfde resultaten te reproduceren, kunnen bemonsteringsfouten in deze waarnemingen veroorzaken en eventuele generalisaties of correlatie met klinische resultaten beperken. Het beperkte aantal kadavermonsters liet geen waarnemingen toe over de verspreiding van kleurstof met betrekking tot de exacte lokalisatie van de naald vanuit de middellijn, het geïnjecteerde volume, de afkanting van de naald en of een van deze factoren van invloed is op de bilaterale contrastdistributie.
patiënt analgesie bereikt met deze blokkade is hoogstwaarschijnlijk het resultaat van het verdoven van de S1, 2 en 3 anterieure sacrale zenuwwortels en de superieure hypogastrische plexus, maar niet de inferieure hypogastrische plexus. Het feit dat methyleenblauwe kleurstof zich verspreidt naar deze specifieke sacrale zenuwwortels bevestigt de anatomische verdeling van de sacrale afferents naar het IHP op de S2-en S3-niveaus. De verspreiding van methyleenblauwe kleurstof naar het S1-niveau aan de ipsilaterale zijde van de injectie hangt waarschijnlijk samen met de nabijheid van de punt van de naald en het volume van het injectaat in de buurt van deze zenuwwortel en zou het grotere niveau van voorbijgaande sacrale zenuwblokkade aan de geïnjecteerde zijde verklaren bij patiënten die een IHP-blokkade krijgen. De beschreven transsacrale injectietechniek omvatte consistent de superieure hypogastrische plexus, zoals aangetoond door een uniforme verdeling van de kleurstof naar de sacrale Kaap bij alle proefpersonen. Dit zou de transsacrale benadering een alternatief maken, hoewel een technisch meer uitdagende methode om zenuwblokkade van de superieure hypogastrische plexus uit te voeren vanwege het smalle en schuin gebogen benige venster waar de naald doorheen moet worden geplaatst om het presacrale vlak te bereiken. Het gebrek aan kleurstofdiffusie naar de contralaterale zijde van de injectie of verspreiding naar wortels boven of onder S3 in de twee kadavers kan de 73% slagingspercentage verklaren voor het bereiken van analgesie bij patiënten die een IHP-zenuwblok krijgen . De slaagpercentages voor IHP-zenuwblokkade kunnen worden verhoogd door de punt van de naald dichter bij het middellijnpunt te plaatsen met behulp van een meer horizontale invalshoek aangezien het anteromediaal door de foramina wordt gevorderd. Het uitvoeren van een bilaterale procedure in die gevallen waarin de middellijn niet kan worden bereikt met de naalduiteinde, of het verhogen van het volume van geïnjecteerde therapeutische agent zou ook de slagingspercentages voor analgesie met deze techniek verhogen .
superieure hypogastrische plexusblokkade wordt momenteel uitgevoerd door een verscheidenheid aan technieken die technisch moeilijk uit te voeren zijn. De traditionele Plancarte benadering maakt gebruik van twee posteriorly geplaatste naalden, maar dit kan blijken technisch uitdagend uit te voeren als gevolg van de mogelijke obstructie van de naald passage door de benige randen van de iliacekam en transversale proces van L5 . Andere technieken voor blokkering van de superieure hypogastrische plexus zijn de computed tomographic guided single needle posterior approach beschreven door Waldman et al., de fluoroscopisch geleide anterieure benadering voorgesteld door Kanazi et al., een paramediaanse transdiscale aanpak zoals vermeld door Erdine et al., en de variant posteromedian transdiscal benadering gemeld door Turker et al. . De transsacrale benadering van de IHP die in deze studie wordt beschreven vermindert het risico van verwonding aan voorafgaande structuren zoals dunne darm, blaas, en gemeenschappelijke iliacale slagader, en vermindert ook het risico van besmetting met betrekking tot het doorlopen door darm van de voorafgaande benadering. De transsacrale techniek vermijdt ook het risico van discitis die bij maximaal 2% van de patiënten van de posterieure en paramediaanse transdiscale benaderingen tot de superieure hypogastrische plexus kan voorkomen . De transsacrale benadering veroorzaakt wel voorbijgaande paresthesieën van de sacrale zenuw bij 5% van de patiënten, die verantwoordelijk zijn voor de sensorische en motorische innervatie van de bekkenbodemstructuren, en men moet voorzichtig zijn als deze techniek wordt gebruikt voor injectie van neurolytische middelen zoals fenol, maar er is geen aanhoudende paresthesie of zenuwbeschadiging gemeld . Er is een significant risico op discitis, cauda equine zenuwbeschadiging en postdurale punctiehoofdpijn in de setting van een superieur hypogastrisch plexusblok met behulp van de transdiscale benadering, hoewel deze niet vaak zijn gemeld .
6. Conclusies
blokkade van het IHP door een transsacrale benadering, zoals gesimuleerd door kleurstofdistributie na injectie en dissectie in kadavers in deze studie toonde kleurstofdiffusie langs de dorsale rectale wand en het voorste sacrale oppervlak bij alle proefpersonen en afwezigheid van verspreiding naar andere bekkendarmera aan. De kleurstof verspreidde zich naar de superieure hypogastrische plexus in alle kadavers. Distributie van kleurstof langs de ipsilaterale anterieure sacrale zenuwwortels bij S1, 2 en 3 en bilaterale diffusie van kleurstof was aanwezig bij 3 van de 5 proefpersonen waarbij de punt van de naald dichter bij de middellijn lag bij beeldvorming. Klinische correlatie met betrekking tot falen van IHP-blokkade in sommige patiënten toe te schrijven aan of gebrek aan contralaterale verspreiding van therapeutisch middel toe te schrijven aan de naalduiteinde die te ver zijdelings van de middellijn wordt gepositioneerd, kan de schuine rand van de naald niet correct worden georiënteerd of ontoereikend volume van lokaal ingespoten verdovingsmiddel door verdere kadaveric studies in deze variabelen worden bereikt. Het gebruik van de transsacrale benadering als een alternatieve techniek voor superieure hypogastrische plexusblokkade wordt voorgesteld, hoewel voorbijgaande paresthesieën van de sacrale zenuwen zijn waargenomen bij 5% van de patiënten. Verdere studies naar deze twee observaties zouden helpen bij het verder valideren van deze techniek.