inhoudsopgave

Achtergrond

een geïnterneerde baarmoeder is een zeldzame obstetrische complicatie, met een gemelde incidentie van 1 op de 3000 zwangerschappen . Het komt voor wanneer een retroverteerde baarmoeder niet voorbij halverwege de zwangerschap oplost en het baarmoedercorpus wordt opgesloten in de holte van het heiligbeen. Dit zorgt ervoor dat de baarmoederhals wordt verplaatst boven of tegen de schaambeensymfyse . Retroversie van de baarmoeder komt voor bij 15% van de zwangerschappen en wordt beschouwd als een normale anatomische variatie en meestal verdwijnt naar een anteverted positie door 14-16 weken zwangerschap . In gevallen van baarmoederopsluiting is er een mislukking van de retroverted baarmoeder te worden anteverted. Dit kan leiden tot zowel maternale als foetale morbiditeit en mortaliteit .

casus Report

a low risk vroedvrouw led care primigravida, Midden twintiger, met normale BMI bijgewoond voor routine anatomie scan op 22 + 4 weken. De sonograaf was niet in staat om de scan te voltooien vanwege de foetale positie en merkte een ongebruikelijke vorm van de baarmoeder op. Het foetale hoofd, gezicht, hersenen en placenta konden niet volledig worden beoordeeld. Daarom werd na 23 + 0 weken een ultrasone scan van de consultant gemaakt en uitgevoerd.

de bevindingen van die scan waren van een acuut retroverteerde baarmoeder met de baarmoederhals boven het foetale hoofd, wat suggereert dat de baarmoeder in het bekken was opgesloten. Vaginaal onderzoek toonde volheid in de achterste vaginale wand in overeenstemming met de baarmoeder in de zak van Douglas en een zeer hoge voorste baarmoederhals achter de symphysis pubis.

MRI werd gevraagd en bevestigde een retroflexed uterus met het flexiepunt een derde boven de baarmoederholte ter hoogte van de Lumbo-sacrale verbinding van de moeder. De baarmoeder fundus was in de zak van Douglas met het foetale hoofd gelegen tussen de maternale vagina en rectum. De foetus had een normale anatomie, met uitzondering van bilaterale talipes en de placenta was hoog in de baarmoederholte. Er zijn geen vleesbomen gezien of andere oorzaken voor de opsluiting.

na uitgebreide begeleiding onderging de patiënt een manuele vervanging van de baarmoeder na 24 weken en 1 daagse zwangerschap na toediening van corticosteroïden voor foetale longrijping. De patiënt werd in de linker laterale positie geplaatst na het inbrengen van een spinale anesthesie. Handmatige verplaatsing werd vervolgens uitgevoerd door de chirurg invoegen van hun gebalde hand in de vagina en het toepassen van continue druk onder de fundus gedurende 3 minuten. De baarmoeder werd gevoeld te verheffen en de sacrale holte werd leeg. Echografie werd uitgevoerd ter bevestiging van een stuitligging, normale foetale hartactiviteit en een normale positie van de baarmoeder. Een foetaal kussen apparaat en een vaginale verpakking werden ingebracht in de vagina en bleef in situ voor 24 uur. Atosiban werd gedurende de gehele procedure gebruikt voor tocolyse en werd gedurende 24 uur postoperatief voortgezet. De patiënt werd 3 dagen na de procedure naar huis ontslagen zonder problemen met de foetus/de moeder.

bij een follow-up echografie door de consulent verloskundige werd gedacht dat er een uterusafwijking was in de vorm van een bicornuaat uterus. Een follow-up MRI werd gevraagd die een boogvormige baarmoeder met 6 cm Gespierd septum splitsing van de fundus met een derde van de holte op de moeder rechts en 2/3 op de linker toonde. Het foetale hoofd werd gevisualiseerd in de linker fundus en foetaal lichaam en ledematen in de rechter fundus.

de patiënt had twee wekelijkse foetale echo ‘ s die alle een goede groeisnelheid lieten zien binnen normale centielen op een aangepaste groeigrafiek met een normaal vochtvolume en een diastolische eindstroom aanwezig op dopplers van de navelslagader.

de stuitligging hield aan en daarom werd na 39 + 3 weken een sectie met een keizersnede uitgevoerd. Bij een keizersnede bleek de baarmoeder bicornuaat te zijn, met de foetale kop in de linker Hoorn. De operatie was ongecompliceerd en de patiënt werd de volgende dag naar huis ontslagen.

discussie

patiënten met deze aandoening kunnen zich op verschillende manieren presenteren, waaronder asymptomatisch zoals ons geval . Symptomen hebben meestal betrekking op druk op de omringende anatomie door de vergrotende baarmoeder: inclusief bekkenvolheid, bekkenpijn of rugpijn, urine-en gastro-intestinale symptomen . Urinaire symptomen omvatten dysurie, frequentie en retentie; gastro-intestinale symptomen omvatten rectale druk, constipatie en pijn in de onderbuik . Bij klinisch onderzoek kunnen verschillende klassieke tekenen worden opgewekt, waaronder een lagere dan verwachte fundal hoogte voor de zwangerschapsduur, een anterior verplaatste baarmoederhals, een gladde massa die de zak van Douglas vult en een anterior angulatie van de vagina . Verdenking van een opgesloten baarmoeder van de presentatie kan worden bevestigd door echografie of magnetic resonance imaging .

gemelde maternale complicaties van een opgesloten uterus omvatten urineretentie die zelden leidt tot ureterische obstructie en nierfalen, darmobstructie met bijbehorende necrose en veneuze trombo-embolie . Obstetrische complicaties omvatten intra-uteriene groeibeperking, miskraam, doodgeboorte, oligohydramnios, premature weeën en een verhoogd risico op een keizersnede in noodgevallen . Onze patiënt werd volledig geadviseerd over de risico ’s van voortzetting van de zwangerschap zonder het ondergaan van een handmatige vervanging van de baarmoeder en ook van de risico’ s verbonden aan een vervanging zoals vroegtijdige bevalling, abruption, uteriene ruptuur en bijgevolg een hysterectomie.

zodra een geïnterneerde uterus is geïdentificeerd, is het belangrijk dat de uterus vroegtijdig terugkeert naar de normale anatomische positie als deze niet spontaan verdwijnt. Er zijn verschillende opties voor het manipuleren van de baarmoeder naar een voorste positie . Interventie vóór 20 weken zwangerschap kan zijn door passieve reductie, handmatige reductie, colonoscopische reductie, laparoscopische reductie en laparotomie . Idealiter pogingen om de baarmoeder te verplaatsen naar de anteverted positie moet worden ondernomen tussen 14-20 weken zwangerschap, omdat dit wordt geassocieerd met het meeste succes .

handmatige reductie wordt uitgevoerd door digitale druk uit te oefenen op de achterste fornix; algemene anesthesie helpt de correctie van de uteriene positie door het veroorzaken van slapte en ontspanning in de bekkenspieren en buikspieren, maar dit gevalrapport toont aan dat manuele reductie met succes kan worden uitgevoerd onder spinale anesthesie zonder complicaties. Pogingen om een opgesloten baarmoeder te corrigeren naar de normale anatomische positie na 15 weken zwangerschap worden geassocieerd met verhoogde mislukking en handmatige reductie is zelden succesvol vanaf 20 weken zwangerschap . Dit casusrapport toont aan dat handmatige reductie met succes kan worden uitgevoerd na 24 weken met een goede foetale en maternale uitkomst, maar zorgvuldige planning en adequate geïnformeerde toestemming is vereist.

een MDT-benadering werd gebruikt bij de voorbereiding van de manuele vervanging van de baarmoeder in het theater. Vanwege de bekende complicaties in verband met manuele vervanging bestond het theaterteam uit Een consulent anesthesist, consultant colorectaal chirurg, colorectaal specialist Verpleegkundige, 5 consultant verloskundigen en gynaecologen (waaronder 1 met geavanceerde vaardigheden in echografie, 1 specialist in foetale geneeskunde, 2 urogynaecologen). Drie succesvolle gevallen van baarmoederafgifte met behulp van sigmoidoscopie na 20 weken zwangerschap zijn gemeld en als handmatige vervanging mislukte dit was een tweede lijn optie voor de behandeling die was gepland voor in dit geval. Derde lijn management zou hebben opgenomen laparotomie en chirurgische correctie.

een verhoogde incidentie van in gevangenschap gehouden uterussen wordt gezien bij verschillende aandoeningen, waaronder verklevingen van het bekken door chirurgie, endometriose, vleesbomen en congenitale uterusafwijkingen . Dit rapport was een opgesloten baarmoeder van een bicornuate baarmoeder die alleen formeel werd vastgesteld bij keizersnede.

als de opsluiting aanhoudt tot de bevalling, is een normale vaginale bevalling gecontra-indiceerd en wordt een keizersnede aanbevolen na een zwangerschap van 36 weken. De keizersnede kan zeer complex zijn als gevolg van de significante vervorming van de normale anatomie en het gebruik van een insnijding in het midden van de buik moet worden overwogen. Er dient een multidisciplinair team te worden betrokken, waaronder urologische chirurgen vanwege de kans op urinewegbeschadiging. De rest van de zwangerschap moet nauwkeurig worden gecontroleerd op foetale en obstetrische complicaties zoals intra-uteriene groeibeperking van de foetus (Tabel 1).

conclusie

een geïnterneerde uterus is een zeldzame obstetrische complicatie die, indien niet gedetecteerd en behandeld, kan leiden tot significante maternale en foetale morbiditeit en zelfs mortaliteit. Uitgebreide planning is nodig voor het uitvoeren van een handmatige vervanging van een opgesloten baarmoeder om ervoor te zorgen dat alle complicaties worden verwacht en voorbereid op voorhand. Een multidisciplinaire aanpak met andere specialismen wordt geadviseerd, waaronder radiologen, anesthesisten, neonatologen en colorectale chirurgen. Uit deze casusrapporten blijkt dat manuele vervanging van een opgesloten baarmoeder veilig kan worden uitgevoerd gedurende 24 weken onder spinale anesthesie met een goede obstetrische uitkomst.

1. Dierickx I, Meylaerts LJ, van Holsbeke CD, De Jonge ET, Martens I, et al. (2014) Incarceration of the gravid uterus: Diagnostic and preoperative evaluation by magnetic resonance imaging. EUR J Verloskundige Gynecol Reprod Biol 179: 191-197.Gibbons JM Jr, Paley WB (1969) The incarcerated gravid uterus. Verloskundige Gynecol 33: 842-845.Gardner CS, Jaffe TA, Hertzberg BS, Javan R, Ho lm (2013) The incarcerated uterus: A review of MRI and ultrasound imaging appearances. AJR Am J Roentgenol 201: 223-229.Dierickx I, Delens F, Backaert T, Pauwels W, Gyselaers W (2014) Case report: Incarceration of the gravid uterus: A radiologic and obstetric challenge. J Radiol Zaak Rep 8: 28-36.Grossenburg NJ, Delaney AA, Berg TG (2011) Treatment of a late second trimester incarcerated uterus using ultrasound guided manual reduction. Verloskundige Gynaecol 118: 436-439.Jacobson B, Wide-Swensson D (1999) Incarceration of the retroverted gravid uterus. Acta Verloskundige Gynaecol Scand 78: 665-668.Fernandes DD, Sadow CA, Economy KE, Benson CB (2012) Sonographic and magnetic resonance imaging findings in uterine incarceration. J Ultrasound Med 31: 645-650.
2. Al Wadi K, Helewa M, Sebeski L (2011) asymptomatische uterine incarceration at term: A rare complicatie of pregnancy. J Verloskundige Gynaecol Kan 33: 729-732.Sweigart AN, Matteucci MJ (2008) Fever, sacral pain and pregnancy: An incarcerated uterus. West J Emerg Med 9: 232-234.
3. Ramli R, Abdullah MNT, Yusoff WNW, Tasref S, Naim NM (2015) Spontaneous repositioning of incarcerated gravid uterus following general anesthesia: A case report and review of literature. Int J Reprod Contracept Verloskundige Gynaecol 4: 2041-2043.
4. Sadath H, Carpenter R, Adam K (2016) Uterine incarceration in a primigravid retroverted bicornuate uterus. BMJ Case Rep.
5. Policiano C, Araújo C, Santo s, Centeno M, Pinto L (2014) Incarcerated gravid uterus: Early manual reduction vs.late spontaneous resolution. EUR J Verloskundige Gynaecol Reprod Biol 180: 201-202.Dierickx I, van Holsbeke C, Mesens T, Gevers A, Meylaerts L, et al. (2011) colonoscopie-assisted reposition of the incarcerated uterus in mid-drachtig: a report of four cases and a literature review. EUR J Verloskundige Gynaecol Reprod Biol 158: 153-158.