Inleiding
langdurige pulmonale luchtlekken komen vaak voor en kunnen een hoog niveau van morbiditeit, langdurige ziekenhuisverblijven, infectieuze en cardiopulmonale complicaties veroorzaken.1,2
hoewel er verschillen zijn tussen de verschillende auteurs in hun definitie van luchtlekken, hebben recente studies van pulmonale lobectomie een geschatte gemiddelde duur van het ziekenhuisverblijf van 5 dagen vastgesteld; daarom is voorgesteld dat een persistent luchtlekkage moet worden gedefinieerd als een luchtlekkage die langer duurt dan de postoperatieve vijfde dag.3 in feite is dit in overeenstemming met de definitie van de database van de Society of Thoracic Surgeons, die verwijst naar aanhoudende luchtlekken als die welke typisch aanwezig zijn wanneer de patiënt anders zou worden ontladen als het niet voor het voortdurende luchtlekken was.
De overgrote meerderheid van de postoperatieve luchtlekken zijn alveolaire luchtlekken; dit is relevant omdat de behandeling hiervan sterk verschilt van de behandeling van bronchopleurale fistels die vaak onmiddellijke chirurgische interventie vereisen.3
de meest consistent geïdentificeerde risicofactor voor langdurig luchtlekkage is chronische obstructieve longziekte,4 een laag geforceerd expiratoir volume op 1ste seconde en een laag maximaal vrijwillig ventilatiepercentage.5,6
behandelingsopties van langdurige luchtlekken omvatten waakzaam wachten met continue drainage door een thoracostomiebuis, 6 pleurodese, chirurgische ingrepen, 2 en het gebruik van endoscopische technieken.
endobronchiale benaderingen omvatten het aanbrengen van gelfoam, het gebruik van fibrinelijm, spoelen of endobronchiale kleppen.In het algemeen wordt de inflatie van de ballonkatheter gebruikt om de segmentale of subsegmentale luchtweg of luchtwegen te identificeren die verantwoordelijk zijn voor het luchtlek.8 Schweigert et al.9 rapporteerde een andere methode met methyleenblauw via de borstbuizen. We beschrijven een geval van een persistent luchtlek behandeld met endobronchial kleppen plaatsing in segmenten geïdentificeerd met methyleenblauw via de borst buis.
Case report
een 68-jarige man had hoest, gewichtsverlies en een longmassa in de rechter middenkwab (ML).hij was een ex-roker met een rookgeschiedenis van 45 jaar, en tijdens zijn professionele leven was hij gedurende vele jaren blootgesteld aan asbest. Zijn vorige medische geschiedenis omvatte een prostatectomie als gevolg van prostaatkanker 6 jaar eerder zonder bewijs van herhaling.
een pulmonaal adenocarcinoom werd gediagnosticeerd door middel van transthoracale naald aspiratiebiopsie van de ML laesie en de positron emissie tomografie–computed tomography (PET/CT) scan uitgevoerd voor staging, toonde fluorodeoxyglucose (FDG) opname niet alleen op de ML massa (maximale gestandaardiseerde opnamewaarde (SUVmax)-11) maar ook op de rechter pleura, wat leidde tot verdere pleurale onderzoeken met meerdere biopten die negatief waren voor maligne cellen. Hij werd gefaseerd t2n0m0 en werd onderworpen aan een operatie
een thoracotomie met een rechter Midden lobectomie, waaronder verdeling van de driehoekige ligament plus een systematische lymfadenectomie werd uitgevoerd en, aangezien pleurale plaques werden gevonden tijdens de procedure werden ze verwijderd en een onderste rechter kwab pleurale decorticatie werd uitgevoerd.
pathologie bevestigde een pt1bn0r0 adenocarcinoom, zonder bewijs van maligne betrokkenheid van de pleura, maar een chronische fibrineuze pleuritis werd ook gediagnosticeerd.
extubatie van de patiënt was mogelijk kort na de operatie en er was geen noodzaak voor postoperatieve mechanische beademing. Kinesiotherapie die een routine en algemeen erkende interventie gericht op het verbeteren van longuitzetting is begonnen zo snel mogelijk.
hoewel longuitzetting binnen 2 dagen werd bereikt, werd een luchtlek vastgesteld en werd de zuiging die nodig was om de longuitzetting in stand te houden, nog tien dagen voortgezet totdat er geen zichtbaar luchtlek was tijdens de normale ademhaling door getijde. Op dit punt werd de zuiging gestopt en werden de buizen na 2 dagen geklemd. Aangezien er geen klinisch compromis was, geen verergering van de pneumothorax of een toename van de subcutane lucht, werd de thoraxdrain verwijderd (Fig. 1), en de patiënt werd binnen 48 uur uit het ziekenhuis ontslagen.
thoraxfoto op de 12e dag na rechter midle lobectomie en 24 uur na het verwijderen van de thoraxbuis.
twee weken na ontslag uit het ziekenhuis – 1 maand na de operatie – werd hij opnieuw opgenomen met de klinische symptomen van een borstinfectie. Een thorax CT scan toonde een rechter grote anterior hidropneumothorax, pleurale dikte en subcutaan emfyseem. Een empyema en een postoperatief luchtlek werden gediagnosticeerd. Grote spectrum antibiotica werden gestart, een thoraxbuis werd onmiddellijk op zijn plaats en een bronchofibroscopie gebruikt om de stomp integriteit en de afwezigheid van andere endobronchiale complicaties te beoordelen. Ondanks deze maatregelen onderging de patiënt pleuro-pulmonale decoratie, die werd gecompliceerd door dichte pleurale verklevingen. Tijdens de procedure werd hechtingen van pulmonale snijwonden uitgevoerd en werd Tissucol® spray gebruikt om de luchtlekken te beheersen. Hoewel de klinische gezondheidstoestand en infectieparameters aanvankelijk verbeterden, had de patiënt een aanhoudend luchtlek met een stabiele asymptomatische pneumothorax op waterafdichting die toenam wanneer de negatieve zuiging werd opgeschort en de borst drain in vrije drainage werd gelaten.gedurende deze periode werd het wachten met continue drainage door een thoraxdrain gedurende 2 maanden voortgezet, totdat het luchtlek leek te zijn opgelost en de patiënt het vastklemmen van de drain kon verdragen; een talk pleurodese via de thoraxdrain werd geprobeerd zonder bevredigende resultaten.
een endoscopische aanpak werd uitgeprobeerd om het luchtlek te beheersen. Een ballonkatheter die via de bronchoscoop werd geïntroduceerd, werd op verschillende segmenten opgeblazen terwijl observatie van het drainagesysteem het luchtlek beoordeelde. Een vermindering van het luchtlek leek te worden bereikt wanneer B7 en B8 segmenten van de rechter benedenkwab werden afgesloten en kleppen (Zephyr EBV) in deze segmenten werden geplaatst. De endobronchiale kleppen werden in positie gebracht met behulp van een flexibele katheter. De kleppen werden samengeperst in de distale punt van de katheter met behulp van een ventiellader meegeleverd met het systeem. De katheter werd vervolgens door het werkkanaal van een standaard volwassen bronchoscoop geleid (>2,8 mm binnendiameter) en naar de doelluchtwegen geleid. Eenmaal op zijn plaats werd de klep ingezet. Dit leidde echter alleen tot een vermindering van het luchtlek.
drie weken later (4 maanden na de eerste operatie) werd een thoracomyoplastiek uitgevoerd met behulp van een rectus abdominis flap om de pleurale ruimte te wissen, en werden de endobronchiale kleppen verwijderd. Drie weken na deze latere operatie was het mogelijk om de thoraxdrain vast te klemmen en te verwijderen zonder klinische of radiologische verslechtering.helaas werd de patiënt twee weken later opnieuw opgenomen met ademhalingsproblemen en een pneumothorax, zodat een thoraxdrain werd teruggezet en onder zuiging werd gehouden (Fig. 2). De patiënt was klinisch niet geschikt voor een operatie, dus een endoscopische aanpak werd opnieuw geprobeerd.
thoracale CT-scan toont pleurale holte met een borstbuis binnenin en pleurale verdikking.
Deze keer werd toediening van methyleenblauw (1 ampul verdund in 1 liter zoutoplossing) via de thoraxbuis gebruikt om het bronchiale segment te lokaliseren dat naar de fistel leidt. Terwijl de blauwe oplossing werd ingeprent een andere arts keek door de bronchoscoop en keek naar de blauwe oplossing verschijnen op de segmenten die leiden tot de fistel. De segmenten B6 en B7 werden visueel geïdentificeerd (Fig. 3) en endobronchiale kleppen werden geplaatst zoals hierboven beschreven.
methyleenblauw op segment B7 (Paneel A) en B6 (Paneel B) van de rechter onderste kwab na instillatie door de borstbuis.
na de procedure leek de grootte van het luchtlekkage te zijn verminderd en werd geprobeerd het lek te klemmen. Aangezien er geen aanwijzingen waren voor verergering van pneumothorax, progressieve subcutane luchtontwikkeling of dyspnoe, werd de thoraxdrain verwijderd.
de gezondheidstoestand van de patiënt verbeterde langzaam en hij werd uit het ziekenhuis ontslagen. Bij follow-up, metastase werden gevonden op beide longen en de patiënt stierf 8 maanden later.
discussie
De auteurs beschrijven een geval van een persistent luchtlek na pulmonale resectie. Luchtlekken zijn een veel voorkomend probleem vaak geassocieerd met langdurige ziekenhuisverblijven, infectieuze en cardiopulmonale complicaties, en ze af en toe vereisen reoperatie3 en/of bronchoscopische technieken.
de gepresenteerde patiënt had verscheidene risicofactoren voor de ontwikkeling van een luchtlek aangezien hij chronische obstructieve longziekte had,10 en van bijzonder belang in dit geval, de aanwezigheid van significante pleurale adhesie.5,11 het is hoogstwaarschijnlijk dat de pleurale adhesie met zijn bekende asbestblootstelling tijdens volwassenheid werd gerelateerd.
behandelingsopties van luchtlekken omvatten waakzaam wachten, chirurgische ingrepen en medische therapie zoals pleurodese, en in het bijzonder het gebruik van verschillende bronchoscopietechnieken zoals lijmen, spoelen en afdichtingsmiddelen. Het succes is variabel geweest en er lijkt geen optimale therapie te zijn. De huidige mogelijke interventies lijken elkaar aan te vullen en de behandeling moet geïndividualiseerd worden.7 Er zijn geen gecontroleerde studies waarin de verschillende benaderingen worden vergeleken.
in dit geval was de eerste optie een chirurgische ingreep omdat een thoracotomie nodig was om een infectie onder controle te houden die niet reageerde op antibiotica en voor drainage door de thoraxbuis. Tijdens de operatie werd geprobeerd de plaats van het luchtlek te sluiten en werd Tissucol® spray gebruikt, maar het hield aan, zelfs na een wachttijd van enkele weken.
een chemische pleurodese werd toen geprobeerd. De instillatie van een scleroserend middel in de pleurale ruimte via de thoracostomie buis bevordert de pleurale symphysis, die zou kunnen leiden tot leksluiting,12 maar zoals blijkt uit de literatuur is niet erg effectief geweest.
de aanwezigheid van postoperatief empyeem waar ontdopting heeft gefaald en de aanwezigheid van bronchiale fistels worden momenteel beschouwd als indicaties voor thoracomyoplastie procedures.13 Het maakt volledige en definitieve vernietiging van de geïnfecteerde pleurale ruimte mogelijk door een combinatie van thoracoplastiek en het gebruik van buurtspierkleppen (latissimus dorsi, serratus anterior, pectoralis, rectus abdominis, enz.).
Dit gebeurde in dit geval, maar hoewel recente publicaties een algemeen succespercentage van 90% laten zien, met een snelle en definitieve genezing, was het alleen effectief bij het beheersen van de infectie en niet de fistels.
Bronchoscopische benaderingen voor het beheer van pulmonale luchtlekken zijn populairder geworden, niet alleen als diagnostische instrumenten, maar ook als therapeutische.
om een fistel met bronchoscopische technieken te behandelen, moet de fistel direct worden gevisualiseerd (proximale fistels) en moet er bewijs zijn dat de occlusie significant is afgenomen of dat het luchtlekkage is gestopt. De meest gebruikte techniek om het bronchiale segment dat leidt tot de distale fistels te lokaliseren is het gebruik van ballonnen, zoals Swan-Ganz katheter, om systematisch de bronchiale segments8 af te sluiten met gelijktijdige observatie van het drainagesysteem van de borst om het luchtlek te beoordelen. Deze methode kan uitdagend blijken bij patiënten met kleine luchtlekken die alleen aanwezig zijn wanneer ze hoesten en niet tijdens de normale ademhaling van het getijdenvolume.
hoewel methyleenblauw al vele jaren wordt gebruikt om de aanwezigheid van fistels te diagnosticeren, kan het door instillatie door de stomp en indien gedetecteerd in de borstbuis een brochopleurale fistels bevestigen, maar het gebruik ervan om het bronchiale segment te lokaliseren dat tot de fistels leidt, werd pas in 2011 beschreven.; de methyleenblauw kan worden gezien door de bronchoscopist op het bronchiale segment dat leidt tot de fistel.
bij onze patiënt maakte het gebruik van methyleenblauw identificatie mogelijk van twee bronchiale segmenten die betrokken zijn bij het luchtlekkage, één die gemeenschappelijk is met de ballonmethode, maar ook een andere die niet wordt vermoed door de vorige techniek.
na identificatie van het bronchiale segment kunnen meerdere benaderingen worden overwogen, waaronder het aanbrengen van gelfoam, het gebruik van fibrinelijm, het plaatsen van spoelen, stents en endobronchiale kleppen.7 Er zijn geen gecontroleerde studies om te bepalen welke van deze het meest effectief of veiligst is. Travaline et al.1 toonde aan dat de implantatie van endobronchiale eenrichtingskleppen (Zephyr EBV) effectief was voor een groot aantal patiënten met langdurige luchtlekken. Volledige stopzetting van luchtlekkage werd bereikt bij 48% van de patiënten en verkleining van grootte bij 45%.
in dit geval verminderde de implantatie van een Zephyr-klep op segment B6 en B7, in combinatie met pleurale genezing en verdikking, de grootte van het luchtlekkage dat voldoende was om de thoraxbuis te verwijderen. Deze niet-chirurgische benaderingen lijken veelbelovend en, voor sommige patiënten kan de enige behandelingsoptie. De auteurs willen het gebruik van methyleenblauw via de borstbuis benadrukken om de segmenten van het aanhoudende luchtlek te identificeren en de plaatsing van de endobronchiale kleppen te begeleiden.
ethische informatie
bescherming van personen van mens en dier. De auteurs verklaren dat er voor deze studie geen experimenten zijn uitgevoerd op mensen of dieren.
vertrouwelijkheid van gegevens. De auteurs verklaren dat zij de protocollen van hun werkcentrum over de publicatie van patiëntgegevens hebben gevolgd en dat alle patiënten in de studie voldoende informatie hebben ontvangen en hun schriftelijke geïnformeerde toestemming hebben gegeven om aan de studie deel te nemen.