Kwantificering van MR: het gebruik van alle Tools in mijn Echolaboratorium

Mitralisregurgitatie (MR) is een veel voorkomende bevinding op echocardiografie, maar kan moeilijk te kwantificeren zijn vanwege meerdere dynamische factoren die de ernst van MR en de driedimensionale (3D) Aard van de jet beïnvloeden.

Identificatie van het mechanisme van MR

MR moet eerst worden geïdentificeerd als primair of secundair. Primaire MR wordt meestal veroorzaakt door myxomateuze degeneratie als gevolg van fibroelastische deficiëntie of de ziekte van Barlow. De afwijking kan focale of diffuse, waardoor mitralisklep (MV) verzakking.1 in secundaire MR, de folders zelf zijn normaal, of de mate van blaadje afwijking is niet voldoende om de mate van Mr gevisualiseerd veroorzaken. In plaats daarvan, abnormale posterieure, laterale, en apicale verplaatsing van de papillaire spieren veroorzaakt onvolledige sluiting van de mitrale folders.2 Er is vaak gevisualiseerde tethering of verminderde mobiliteit van de mitralis folders.3 apicale verplaatsing, informeel geheten tethering, is indicatief voor een meer apicale folder coaptatie punt in plaats van op het ringvormige vlak (figuur 1). Apicale verplaatsing of tethering is het best bekeken in apicale vier-kamer uitzicht.

figuur 1

hemodynamische overwegingen

MR is dynamisch van aard; daarom varieert de ernst afhankelijk van de oplaadomstandigheden zoals volumestatus of systemische bloeddruk van de patiënt. De mate van MR op transthoracale echocardiografie (TTE) bij een wakkere patiënt is vaak ernstiger dan die bij transesofageale beoordeling onder bewuste sedatie of in de operatiekamer in de context van meerdere vasoactieve middelen. In de context van MR veroorzaakt door systolische anterieure MV beweging, wordt het meestal geassocieerd met hypertrofische obstructieve cardiomyopathie of na MV reparatie met een annuloplastiek ring; in deze situaties, linker ventriculaire (LV) volume aanzienlijk van invloed op de ontwikkeling van Mr. Veranderingen in het hartritme, waaronder rechter ventriculaire pacing, verlengd PR-interval, premature ventriculaire complexen en hartblok, kunnen de beoordeling van de ernst van Mr.4

beïnvloeden bij acuut MR als gevolg van gescheurde chordae tendineae, gescheurde papillaire spier, of blaadje perforatie, zijn de proximale en distale kleur MR jet vaak excentrisch georiënteerd en kunnen daarom onderschat worden.5 Het is belangrijk om over de coaptatielijn van de folder te scannen om de Mr jet volledig vast te leggen. In deze situaties moeten beoordeling van de etiologie van MR, de aanwezigheid van hyperdynamische LV-functie, systolische stroomomkering in de longaderen en klinische bevindingen toereikend zijn om de diagnose van ernstige Mr.

kwantitatieve beoordeling van Mr-Ernst

Color flow Doppler te onderbouwen. Distale straal gebied ten opzichte van het linker atriale gebied is de meest intuã tieve maar vaak de minst betrouwbare methode, omdat de kleur flow gebied is afhankelijk van laadfactoren zoals de rijdruk (systemische bloeddruk), volume status van de patiënt, vorm van de regurgitant opening, en momentum van bloedcellen, die kunnen worden verloren in zeer excentrieke jets. Als de regurgitantopening dun en smal is, zal het kleurstroomgebied veranderen afhankelijk van de hoek van de sonde. Machineinstellingen zoals Dopplerversterking en transducerfrequentie kunnen ook van invloed zijn op het straalgebied.4 Jet gebied wordt meestal beoordeeld in apicale weergaven (figuur 1), Hoewel alle weergaven waar distale jet gebied het best imaged kan worden gebruikt. Distale straalgebieden worden het best gebruikt met centrale straalstralen omdat excentrische straalstralen vaak worden onderschat door distale straalgebied.

vena contracta (VC) breedte, het smalste gedeelte van de Mr jet die het best wordt beoordeeld in de weergave van de parasternale langeas (Figuur 2), is een relatief belastingonafhankelijke maat voor de ernst van MR. Het veronderstelt een cirkelvormige opening, en daarom, VC breedte neigt te onderschatten secundaire MR of MR met een niet-cirkelvormige opening. Het frame met de grootste VC breedte moet worden gebruikt voor de meting, en het tijdstip in de cardiale cyclus die wordt gebruikt voor de meting kan variëren afhankelijk van de etiologie. De Nyquist-limiet moet ≥50 cm/s zijn,en de winst moet worden verhoogd zodat het net onder de drempel ligt waarop kleurruis optreedt, 6 met als doel de resolutie van de kleurdoppler te optimaliseren om de VC-breedte nauwkeuriger te meten. De schaal zelf mag niet worden verlaagd (Figuur 2). Het gebruik van 3D-geleide VC-breedte is aangetoond dat het de reproduceerbaarheid van de meting verbetert en nauwer correleert met effectieve regurgitantopening (eroa).7 3D VC oppervlakte meting is ook gevonden om nauwer te correleren met EROA dan schatting door tweedimensionale (2D) proximale isovelocity oppervlakte (PISA) methode.8

Figuur 2

Stroomconvergentie, of de Pisa, wordt gebruikt om een EROA te berekenen met behulp van de formule in Tabel 1. Om deze meting uit te voeren, moeten de volgende stappen worden uitgevoerd:

1. Het PISA-gebied moet worden vergroot om de Pisa-meting te optimaliseren.
2. Baseline moet worden aangepast in de richting van de regurgitantstraal. Dit dient om de Pisa-zone te vergroten voor het meten van de straal. Voor transthoracale apicale weergaven is de uitgangswaarde naar beneden verschoven. Het optimale basislijnverschuivingsniveau is het punt waar de Pisa-straal nauwkeurig kan worden gemeten zonder willekeurige bloedstroom in de LV-holte op te nemen. Dit is meestal in het bereik van 30-40 cm/sec. Als de Pisa-Regio bijzonder groot is, zoals bij zeer grote MR-jets, kan de mate van basislijnverschuiving minder zijn.
3. de straal moet worden gemeten vanaf het punt van kleuraliasing (rood/gele rand) tot het ventriculaire aspect van de mitralisbijsluiters of het niveau van de VC-meting (Figuur 3). Hoekcorrectie kan worden gebruikt als de PISA tegen folders of LV wand aanloopt.4

Tabel 1: Dopplermethoden voor het bepalen van de MR-Ernst

Figuur 3

nogmaals, de aanname bij gebruik van Pisa voor de MR-schatting is één enkele cirkelvormige regurgitantopening. Dus, in secundaire MR, kan de 2D PISA resulteren in onderschatting van de ernst. Een EROA van ≥0,4 cm2 is voorspellend gebleken voor een verminderde overleving na 5 jaar.9

VC en PISA metingen zijn slechts bescheiden betrouwbaar voor het onderscheid tussen ernstige en niet-ernstige MR, met een grote variatie in de interobserver overeenkomst.10 alle metingen moeten worden uitgevoerd in een ingezoomde weergave om fouten te minimaliseren. Opgemerkt moet worden dat alle metingen gedaan in een enkel frame Mr dat niet holosystolisch overschatten zal, bijvoorbeeld in MV verzakking Wanneer MR laat systolisch is. De toepassing van color Doppler methoden voor de beoordeling van ernstige MR moet worden uitgevoerd in holosystolische Mr jets. De Parameters die worden gebruikt om ernstige MR te bepalen zijn te vinden in Tabel 2.

Tabel 2: Criteria for Severe MR4

Quantitative Measures	Specific Criteria*
EROA ≥0.4 cm2 Regurgitant volume ≥60 ml Regurgitant fraction ≥50%	Flail leaflet VC width ≥0.7 cm PISA radius ≥1.0 cm bij Nyquist van 30-40 cm/s Centrale grote jet >50% van het linker atrium pulmonale Vene systolische flow reversal vergrote LV met normale functie
*absoluut ernstig indien ≥4 specifieke criteria

andere echocardiografische modaliteiten

oefening stresstests kunnen nuttig zijn om de functionele capaciteit en symptomen geassocieerd met Mr te beoordelen, vooral als er een toename is in de pulmonale arteriële druk (≥60 mmHg). Kwantificering van de MR zelf kan uitdagend zijn als gevolg van turbulente stroom bij hoge hartslag.

TEE is geïndiceerd voor het identificeren van het mechanisme van MR, in het bijzonder wanneer tte niet overtuigend is of voor het plannen van chirurgische of percutane procedures. De extra capaciteit van hoge-resolutie 3D beeldvorming evenals Doppler ondervraging van pulmonale ader stroom in TEE is waardevol in het differentiëren van matige en ernstige MR en het beoordelen van excentrische jets. Voorzichtigheid is echter geboden bij het interpreteren van beeldvorming in de transesofaag, omdat de systemische bloeddruk vaak lager is in verband met procedurele sedatie, de hoek van de dopplerhoeken verschilt tussen TTE en TEE en de straalgrootte kan verschillen als gevolg van technische factoren.4

cardiale magnetische resonantie beeldvorming kan worden gebruikt om aanvullende metingen van de ernst van MR te leveren, in het bijzonder wanneer echocardiografische beeldvorming technisch moeilijk is of er discrepante bevindingen zijn tussen 2D-en Dopplermetingen of klinische en echocardiografische bevindingen. Cardiac magnetic resonance imaging kan nuttig zijn bij het bepalen van het mechanisme of MR Primair of secundair is en levert aanvullende informatie voor de besluitvorming, zoals myocardiale levensvatbaarheid bij functionele Mr.

conclusie

MR moet op een integratieve manier worden beoordeeld omdat geen enkele parameter voldoende is om de ernst van Mr te kwantificeren.

1. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet 2009; 373: 1382-94.
2. Dal-Bianco JP, Beaudoin J, Handschumacher MD, Levine RA. Basismechanismen van mitralis regurgitatie. Can J Cardiol 2014; 30: 971-81.
3. Otto CM, Bonow RO. “Hartklepziekte.”In: Bonow RO, Mann DL, Zipes EP, Libby P, eds. Braunwald ‘ s Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine. 9e ed. St. Louis, MO: Saunders; 2012.
4. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, et al. Aanbevelingen voor niet-invasieve evaluatie van inheemse valvulaire regurgitatie: Een rapport van de American Society of Echocardiography ontwikkeld in samenwerking met de Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr 2017; 30: 303-71.
5. Stout KK, Verrier ED. Acute valvulaire regurgitatie. Oplage 2009; 119: 3232-41.Thavendiranathan P, Phelan D, Collier P, Thomas JD, Flamm SD, Marwick TH. Kwantitatieve beoordeling van mitralisregurgitatie: hoe het beste te doen. JACC Cardiovasc Imaging 2012; 5: 1161-75.
6. Yosefy C, Hung J, Chua S, et al. Directe meting van het vena contracta gebied door Realtime 3-dimensionale echocardiografie voor het beoordelen van de ernst van mitralisregurgitatie. Am J Cardiol 2009; 104: 978-83.
7. Zeng X, Levine RA, Hua L, et al. Diagnostische waarde van Vena contracta gebied in de kwantificering van mitrale regurgitatie ernst door kleur Doppler 3D echocardiografie. Circ Cardiovasc Imaging 2011; 4: 506-13.Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Kwantitatieve determinanten van de uitkomst van asymptomatische mitralisregurgitatie. N Engl J Med 2005; 352: 875-83.
8. Biner s, Rafique A, Rafii F, et al. Reproduceerbaarheid van het proximale isovelocity-oppervlak, vena contracta en regurgitant jet-gebied voor beoordeling van de ernst van mitralisregurgitatie. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3: 235-43.

klinische onderwerpen: aritmieën en klinische EP, hartfalen en cardiomyopathieën, niet-invasieve beeldvorming, Hartklepziekte, implanteerbare hulpmiddelen, atriumfibrilleren/supraventriculaire aritmieën, echocardiografie/echografie, Magnetic Resonance Imaging, Mitralisregurgitatie

: Diagnostische Beeldvorming, Atriale Fibrillatie, Cellen Van Het Bloed, De Bloeddruk, Cardiomyopathie, Hypertrofische, Chordae Tendineae, Bewuste Sedatie, Besluitvorming, Echocardiografie Echocardiografie, Doppler-Echocardiografie, Transoesofageale, Hart-Blok, Hartslag, Hart Ventrikels, Imaging, Drie-Dimensionale, Magnetic Resonance Imaging, Mitralisklep, Mitralisklepprolaps, Mitralisklep Insufficiëntie, Observer Variatie, Operatiekamers, De Papillaire Spieren, Verzakking, Longslagader, Longaders, Radius, De reproduceerbaarheid van de Resultaten

< Terug naar Aanbiedingen