Medicare and Direct Access

vanaf 2005, volgens de Medicare Benefit Policy Manual (publicatie 100-02), kunnen Medicare—begunstigden fysiotherapie aanvragen zonder een arts te raadplegen of een verwijzing te verkrijgen-zolang uw praktijkwet dat toestaat. Klinkt vrij eenvoudig, toch? We weten dat het geen Medicare zou zijn als het echt zo eenvoudig was. Hier is hoe de plot verdikt: Volgens de APTA, ” moet een patiënt ‘onder de zorg van een arts,’ die wordt aangegeven door de arts certificering van het zorgplan.”Verward? Ik ook. Laten we dit oplossen. We zullen zo meteen ingaan op alle vereisten voor directe toegang van Medicare, maar laten we eerst bespreken waarom het zo belangrijk is voor Medicare-patiënten om direct toegang te hebben tot fysiotherapie.

al verkocht over het belang van directe toegang voor Medicare-begunstigden? Klik hier om naar beneden te springen Naar onze robuuste Q&a over hoe Medicare en directe toegang samenwerken in actie.

voordelen van directe toegang

we weten allemaal dat het gunstig is voor patiënten om eerst fysiotherapie te krijgen—voordat ze andere soorten behandelingen krijgen (met name injecties en chirurgie). Fysiotherapeuten bieden immers langetermijnoplossingen om de functionele vaardigheden van patiënten te verbeteren en pijn te verminderen—tegen aanzienlijk lagere kosten. Volgens de Alliance for Physical Therapy Quality and Innovation (APTQI), echter, veel eerdere studies ter ondersteuning van deze bewering onderzocht niet-Medicare begunstigden. Daarom heeft de APTQI samengewerkt met de Moran Company (TMC) om verschillende initiële behandelingsinterventies voor lage rugpijn—en de bijbehorende kosten-te evalueren voor Medicare patiënten, in het bijzonder: “Met behulp van nationaal representatieve Medicare claims datasets over meerdere sites van de Dienst, “de studie” bieden tabulaties van de totale Medicare A / B uitgaven gemiddeld voor groepen begunstigden met een incident lumbago (lage rugpijn) diagnose die fysiotherapie eerst ontvangen, injecties eerst of operaties eerst.”De resultaten toonden aan dat” begunstigden die nieuw gediagnosticeerd zijn met lage rugpijn (zoals gedefinieerd door de diagnosecode voor lumbago) en fysiotherapie (PT) ontvangen als een eerstelijnsbehandeling optie hebben lagere totale Medicare a/B kosten gemiddeld in de periode rond de diagnose en in het jaar daarna dan lumbago begunstigden die injecties of lage rugpijn gerelateerde operaties als de eerste behandeling interventie.”Met andere woorden, het ontvangen van fysiotherapie eerst is zowel beter voor Medicare begunstigden en de Medicare programma. Hier zijn een aantal andere hoogtepunten van de studie, waarin werd gekeken naar 2014 Medicare claims gegevens voor 472.000 Medicare Fee voor service begunstigden die een diagnose van lumbago kregen:

• bijna “13% van de begunstigden ontvangen lage rugpijn gerelateerde fysiotherapie als de eerste lijn behandeling.”
• De gemiddelde totale uitgaven voor Medicare A/B voor de begunstigden die eerst therapie kregen, waren ongeveer 19% lager dan de uitgaven voor de begunstigden die eerst injecties kregen en ongeveer 75% lager dan de uitgaven voor de patiënten die eerst een operatie kregen.
• in de loop van het jaar onmiddellijk na de diagnose van lumbago waren de gemiddelde totale uitgaven voor de patiënten die eerst therapie kregen 18% lager dan de uitgaven voor de patiënten die eerst injecties kregen en 54% lager dan de uitgaven voor de patiënten die eerst een operatie kregen.
• de” begunstigden die binnen de eerste 15 dagen na de diagnose worden behandeld “lijken” downstreamkosten te hebben die gemiddeld ~ 27% lager zijn dan de downstreamkosten voor de groep begunstigden die tussen 45-90 dagen na de diagnose worden behandeld.”

nu we allemaal op dezelfde pagina zitten over waarom Medicare begunstigden PT eerst moeten opzoeken, laten we het hebben over hoe je ervoor kunt zorgen dat je volgens de regels van Medicare speelt en zo je Medicare direct access patiënten beter van dienst kunt zijn.

Medicare ’s Direct Access Rules

zoals we hier hebben besproken, is het belangrijk om de” mate van directe toegang die bestaat in uw staat te begrijpen—en dat betekent dat u zeer vertrouwd moet raken met uw state practice act.”In het algemeen vereist Medicare echter niet dat patiënten medische voorschriften voor PT-diensten verkrijgen. Maar, het vereist betrokkenheid van de arts. Dit is hoe:

zorgplannen

• PTs moet een zorgplan (POC) ontwikkelen voor elke Medicarepatiënt, en een arts of niet-fysiotherapeut (NPP) moet dat POC binnen 30 dagen na het eerste therapiebezoek certificeren. Dat gezegd hebbende, Medicare vereist niet dat de patiënt daadwerkelijk een bezoek aan de certificerende arts of NPP, hoewel die arts of NPP kan een bezoek vereisen. Medicare vereist ook niet dat de certificerende arts de huidige eerstelijnszorgarts van de patiënt is. Dus, zoals we hier ook hebben uitgelegd, ” als de patiënt eenmaal binnen is, zit jij als therapeut in de bestuurdersstoel. Dat betekent dat u de patiënt kunt doorverwijzen naar uw PT-vriendelijke arts voor de volgende stappen.”
• het zorgplan moet ten minste diagnoses, behandelingsdoelen op lange termijn en het type, de hoeveelheid, de duur en de frequentie van de therapiediensten omvatten.

certificaten

• wanneer een arts of NPP een POC certificeert, moet hij of zij het ondertekenen en dateren. Gestempelde handtekeningen zijn niet toegestaan, en als de arts of NPP mondelinge certificering geeft, moet hij of zij een handtekening binnen 14 dagen na die mondelinge kennisgeving.
• de PT moet de POC opnieuw certificeren “binnen 90 kalenderdagen na de datum van de eerste behandeling”, of als de toestand van de patiënt zodanig evolueert dat de therapeut de langetermijndoelen moet herzien-afhankelijk van wat zich het eerst voordoet.

Claims

vanaf 1 oktober 2012 moeten therapieverleners de naam en het NPI-nummer van de certificerende arts of NPP vermelden onder de rubriek “verwijzend verstrekker” van het claimformulier. Medicare maakt gebruik van de term “verwijzende provider” omdat ze nog dat deel van het claimformulier bij te werken. Dus, hoewel het niet precies relevant is-noch heeft het invloed op de bestaande regelgeving met betrekking tot directe toegang-Het is de huidige Medicare eis.

Medicare Direct Access in Action

dat zijn de Medicare direct access regels in een notendop, maar laten we het in de praktijk opsplitsen. Wat gebeurt er als een Medicare-begunstigde belt om een afspraak te plannen? Kunt u de sessie boeken en een eerste evaluatie uitvoeren—of moet u eerst een handtekening van een arts verkrijgen? Lees verder om de antwoorden op deze vragen en meer te leren:

Wat gebeurt er als een Medicare-patiënt een eerste afspraak in uw praktijk plant?

omdat in elke staat een vorm van directe toegang beschikbaar is—en Medicare de begunstigden in staat stelt fysiotherapie diensten te ontvangen via directe toegang—kunnen fysiotherapeuten die een relatie hebben met Medicare een Medicare patiënt boeken voor zijn of haar eerste evaluatie, die eerste evaluatie uitvoeren en Medicare factureren voor die dienst (zolang dit in overeenstemming is met de regels die zijn beschreven in uw state practice act). En dat kan allemaal gebeuren voordat u het verkrijgen van een arts handtekening of een verwijzing.

Dat gezegd hebbende, als u tijdens uw eerste evaluatie vaststelt dat de behandeling niet geschikt is voor deze patiënt—en dus geen zorgplan start—moet u nog steeds een verwijzing van een arts of een handtekening van een arts krijgen op de evaluatie om betaling van Medicare voor die service te ontvangen. Echter, u kunt dit doen na het uitvoeren van de evaluatie.

Hoe werkt facturering wanneer de eerste evaluatie de enige dienst is die aan een Medicarepatiënt wordt verleend-en hij of zij geen verdere behandeling krijgt?

zoals CMS hier uitlegt: “wanneer een evaluatie de enige dienst is die door een zorgverlener/leverancier in een episode van de behandeling wordt verleend, dient de evaluatie als zorgplan indien deze een diagnose bevat, of in staten waar een therapeut geen diagnose kan stellen, een beschrijving van de aandoening aan de hand waarvan een diagnose kan worden vastgesteld door de verwijzende arts/NPP.”Bovendien,” wanneer evaluatie de enige dienst is, zijn een verwijzing/bestelling en evaluatie de enige vereiste documentatie. Als de patiënt zonder verwijzing of bevel ter beoordeling wordt voorgelegd en geen behandeling nodig heeft, is een verwijzing/bevel van de arts of certificering van de evaluatie vereist voor de betaling van de evaluatie. Een verwijzing / bevel dat na de evaluatie wordt gedateerd, wordt geïnterpreteerd als een bevestiging van het plan om de patiënt te evalueren.”Houd er rekening mee dat in dergelijke gevallen, de therapeut kan slechts een evaluatie-eenheid met behulp van CPT-code 97161, 97162, of 97163, omdat deze codes zijn allemaal niet getimed. De therapeut mag geen aanvullende behandelingscodes in rekening brengen.

Wat gebeurt er als het tijd is om een behandeling met Medicare covered uit te voeren?

onbeperkte directe toegang

Het hangt allemaal af van de regels in uw staat. Als u de praktijk in een staat die onbeperkte directe toegang heeft, dan na het uitvoeren van een eerste evaluatie om te bepalen dat fysiotherapie geschikt is, kunt u de behandeling te bieden voordat het verkrijgen van iets van de arts. Echter, Medicare vereist dat binnen 30 dagen, u een arts handtekening op het zorgplan te verkrijgen. Dit voldoet aan de eis van Medicare dat een fysiotherapie patiënt onder de actieve zorg van een arts.

Als u niet in staat bent een handtekening van de arts te verkrijgen op het zorgplan, kan Medicare de betaling weigeren. (Hoewel het agentschap, naar eigen goeddunken, een extensie kan bieden als u documentatie kunt leveren die consistente, redelijke pogingen ondersteunt om certificering te verkrijgen.) Buiten dat, Medicare vereist dat u een arts handtekening opnieuw te verkrijgen (hercertificering) wanneer u het plan van de zorg bij te werken of om de 90 dagen, wat eerder komt.

beperkte directe toegang

Als u oefent in een staat met voorlopige of beperkte directe toegang, zijn de regels van Medicare nog steeds van toepassing; u moet echter ook voldoen aan de specifieke regels voor directe toegang van uw staat. (Om duidelijk te zijn, moet u altijd voldoen aan de specifieke regels voor directe toegang van uw staat, maar in dit geval, staat directe toegang wetten zijn restrictiever dan Medicare regels.) Bijvoorbeeld, als je de praktijk in Missouri, die beperkte directe toegang tot fysiotherapeuten heeft, dan moet u voldoen aan Missouri ‘ s directe toegang wetten, wat betekent dat je nodig hebt om een verwijzing van een arts te verkrijgen voorafgaand aan het initiëren Medicare-covered behandeling. In de meeste gevallen kunnen providers nog steeds uitvoeren en factureren Medicare voor een eerste evaluatie om te bepalen of fysiotherapie geschikt is voor een bepaalde patiënt. Bovendien, alle Medicare regels nog steeds stand, wat betekent dat je moet ook de arts af te tekenen op het zorgplan van de patiënt en hercertificeren het ten minste elke 90 dagen.

welke informatie moet worden opgenomen over een Medicare-certificering en hercertificering?

zoals we hier hebben uitgelegd, “volgens hoofdstuk 15 van de Medicare Benefit Policy Manual,” wordt het formaat van alle certificeringen en hercertificeringen en de methode waarmee ze worden verkregen, bepaald door de individuele instelling en/of behandelaar.”CMS acht de volgende documenten aanvaardbaar documentatie van certificering:

• Voortgangsnotitie
• verwijzing of bestelling
• zorgplan dat is ondertekend en gedateerd door een arts of niet-Arts leverancier

verder, het ondertekende zorgplan moet aangeven dat ‘de arts/NPP is zich ervan bewust dat de therapie service is of was in uitvoering en de arts/NPP maakt geen record van onenigheid met het plan wanneer er bewijs is dat het plan werd verzonden.'”

wat als ik wellnessdiensten wil verlenen aan een Medicare-begunstigde?

zolang uw praktijkwet dit toelaat, kunt u nooit gedekte wellnessdiensten verlenen aan Medicare-begunstigden zonder enige betrokkenheid van de arts. In dit geval stelt Medicare u ook in staat om de betaling voor de diensten rechtstreeks van de patiënt te incasseren zonder gebruik te maken van een ABN—hoewel u uw patiënt een vrijwillige ABN kunt laten invullen als u daarvoor kiest. In deze situatie hoeft u geen relatie met Medicare te hebben en hoeft u geen claims in te dienen bij de betaler. Dat gezegd hebbende, zoals Meredith Castin hier uitlegt,” je moet heel duidelijk zijn over Medicare ’s definitie van’ wellness diensten ‘versus’ fysiotherapie diensten ‘” om jezelf niet in warm water te landen.

wat als Medicare de secundaire betaler is?

zoals Kylie McKee van WebPT hier uitlegde, ” volgens PT compliance expert Rick Gawenda (zoals vermeld in een opmerking hier), moet u zich houden aan alle regels en documentatienormen van het zorgplan van Medicare wanneer u claims indient bij Medicare—zelfs als het een secundaire verzekering is. Vermijd bovendien de verleiding om Medicare niet te factureren als het de secundaire betaler is. Net als wanneer Medicare primair is, bent u wettelijk verplicht om Medicare te factureren voor alle gedekte diensten die u aan een begunstigde levert.”

merk op dat, ” vergelijkbaar met elk ander scenario waarbij primaire en secundaire betalers betrokken zijn, je de vordering eerst naar de primaire betaler moet verzenden. Pas als je een uitleg van de voordelen hebt ontvangen (EOB) van de primaire verzekering kunt u proberen om de rekening Medicare.”

Wat als een patiënt met directe toegang in aanmerking komt voor Medicare tijdens de behandeling?

zoals we hier hebben uitgelegd, moet u ” een zorgplan opstellen en certificeren, dat een eerste evaluatie kan rechtvaardigen.”Met andere woorden, vanaf nu, houden aan uw staat praktijk act en Medicare’ s richtlijnen.

wilt u meer voorbeelden van Medicare directe toegang in actie? De APTA heeft drie casescenario ‘ s ontwikkeld, die APTA-leden hier kunnen bekijken. En als u op zoek bent naar meer manieren om Medicare patiënten aan te moedigen om fysiotherapie te zoeken eerste, check out deze post op patiënt-centered marketing strategieën.