meer dan 20 jaar ervaring met aorta homograft in aortaklep replacement during acute infective endocarditis†

ondanks de controverse is het aorta homograft vermoedelijk de beste optie bij acute infectieuze endocarditis (AIE), vanwege zijn weerstand tegen herinfectie. De technische complexiteit en het risico van structurele achteruitgang in de loop van de tijd hebben het gebruik ervan echter beperkt. Het doel van deze studie was het evalueren van de lange termijn resultaten van aorta homograft voor de behandeling van infectieuze endocarditis in onze instelling met bijzondere aandacht voor voorspellers van overleving en homograft heropening.

het cohort omvat 112 patiënten die tussen januari 1990 en December 2014 een aortaklepvervanging ondergingen door een aorta-homotransplantaat voor AIE.

vijftien patiënten (13,4%) overleden gedurende de eerste 30 dagen na de operatie. Twee patiënten verloren de follow-up na ontslag uit het ziekenhuis; daarom waren 95 patiënten beschikbaar voor langetermijnanalyse. De mediane duur van de follow-up was 7,8 jaar (IQR 4,7–17,6). Vijf patiënten (5,3%) leden aan een recidief van infectieuze endocarditis (1 recidief en 4 nieuwe episodes). Zestien patiënten (16,8%) werden opnieuw geopereerd voor structurele klepdegeneratie (SVD; n = 14, 87,5%) of voor recidief van infectie (n = 2, 12,5%). Na 10 en 15 jaar postoperatief was de Vrijheid van heropening van een homotransplantaat voor infectieuze endocarditis of structurele homotransplantaatdegeneratie 86,3 ± 5,5 en 47,3 ± 11,0% respectievelijk. Voor patiënten die een heropening van de homotransplantatie nodig hadden, was het mediane interval tot herinterventie 11,6 jaar (IQR 8,3–14,5). De overleving op lange termijn was 63,6% (95% BI 52,4–72,8%) en 53,8% (95% BI 40,6–65,3%) na respectievelijk 10 en 15 jaar.

het gebruik van aorta homotransplantaat bij acute endocarditis van de aortaklep wordt geassocieerd met een opmerkelijk laag risico op recidiverende infectie en een zeer aanvaardbare overleving op lange termijn. Het risico van heropening als gevolg van SVD is significant na een decennium vooral bij jonge patiënten. De aorta homograft lijkt bij uitstek geschikt voor de reconstructie van de aortaklep en cardiale structuren beschadigd door het infectieuze proces, vooral in de vroege chirurgie.

A causative organism was identified in 101 patients (90.2%), whereas 10 patients (8.9%) negatieve bloedculturen had.

de diagnose van infectieuze endocarditis was gebaseerd op klinische, echografische en biologische bevindingen volgens de herziene Duke-criteria . Chirurgie werd op elk moment geïndiceerd volgens de meest bijgewerkte richtlijnen van de American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA); dringende chirurgie werd overwogen voor patiënten met cardiale of septische shock, ernstige klepregurgitatie, grote en mobiele vegetaties, periannulair abces, progressief hartfalen, systemische embolie of resistentie tegen antibiotica. Tabel 1 geeft een overzicht van het aandeel van de verschillende aanwijzingen voor de exploitatie.

recidieven van klepinfectie zijn geclassificeerd volgens de 2015 European Society of Cardiology (ESC) Guidelines on the management of infective endocarditis (recidief verwijst naar een herhaalde episode van endocarditis veroorzaakt door hetzelfde micro-organisme, terwijl herinfectie een nieuwe episode veroorzaakt door een ander micro-organisme is).

operatieve technieken

De meeste operaties werden uitgevoerd door middel van een mediane sternotomie, een standaard cardiopulmonale bypass en een cardioplegie in warm bloed; cold cardioplegie werd gebruikt bij 23 patiënten (20,5%) en vooral in de allereerste periode van het onderzoek (tot eind 1999).

Het hoofddoel van de operatie was het volledig verwijderen van alle geïnfecteerde weefsels en het reconstrueren van de beschadigde hartstructuren. Subcoronaire implantatie en cilinder-insluitingstechnieken werden meestal gebruikt in de eerste periode van de studie en wanneer geen abces de operatie compliceerde; wanneer er een abces aanwezig was, was de techniek van keuze de vrijstaande wortelimplantatie.

Homograften werden allemaal cryopreserveerd en geleverd door de European Homograft Bank (EHB, Brussel, België).

Follow-up

de klinische follow-upgegevens werden verzameld door middel van een vragenlijst die naar alle patiënten werd gestuurd. Wanneer de vragenlijst niet werd teruggestuurd of onvolledig was, werd telefonisch contact opgenomen met de patiënt of de verwijzende arts. Vervolgens werden ziekenhuisopname-en routinebezoek gegevens verzameld uit ziekenhuisdossiers en cardiologen rapporten. De follow-up tijd werd berekend tot de dood of tot het laatste geverifieerde contact met de patiënt. De follow-up tijd voor klep-gerelateerde gebeurtenissen werd berekend tot de laatste geldige beoordeling van deze complicaties en patiënten werden gecensureerd op het moment van overlijden. De volledigheid van de follow-up werd berekend volgens Clark et al. en was 93,5%. De mediane duur van de follow-up in deze reeks is 7,8 jaar (IQR 4,7–17,6) en de cumulatieve follow-up is 782,5 patiëntjaren. Morbiditeit en mortaliteit werden gerapporteerd volgens de 2008 Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery/European Association for Cardio-Thoracic Surgery guidelines . Vroege sterfte werd gedefinieerd als elke sterfte tijdens het verblijf in het ziekenhuis of gedurende de eerste 30 dagen na de operatie, terwijl elke andere sterfte werd beschouwd als een late sterfte. Klinische relevante resultaten waren vroege en late dood, heropening van de klep, recidiverende infectieuze endocarditis en klepgerelateerde trombo-embolische voorvallen en bloedingen.

statistische analyse

alle continue variabelen werden normaal verdeeld na verificatie met de Shapiro–Wilk-test en werden gerapporteerd als het gemiddelde ± SD. Categorische variabelen werden gerapporteerd als proporties. De overleving werd geschat met een Kaplan–Meier schatter. Een proportioneel hazard model (Cox regressie) werd gebouwd om significante voorspellers van vroege en late dood te identificeren. Variabelen die significant waren in de univariabele analyse werden opgenomen in een multivariabel model samen met klinische betekenisvolle variabelen (zoals leeftijd en geslacht, hoewel ze significant waren of niet bij univariabele test). De T-test van de Student werd gebruikt om significante verschillen tussen groepen voor continue variabelen en X2 of de exacte tests van de vissers te detecteren (wanneer een of meer van de cellen een verwachte telling van 5 of minder hadden) voor de analyse van verhoudingen.

resultaten werden statistisch significant geacht bij een tweestaart p-waarde van ≤0,05. Alle analyses werden uitgevoerd met STATA 11.2 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).

resultaten

vroege morbiditeit en mortaliteit

Elf patiënten (9.8%) moest de borst opnieuw worden onderzocht voor bloedingen in de periode onmiddellijk na de operatie, terwijl 1 patiënt (0,9%) een urgente bypass-enten nodig had voor coronaire ischemische complicaties. Naast de 2 patiënten met preoperatief volledig atrioventriculair (A-V) blok, hadden 11 patiënten (9,8%) een postoperatieve diagnose van volledig A-V blok en ondergingen zij een permanente pacemaker implantatie binnen 30 dagen.

de mortaliteit gedurende 30 dagen voor het hele cohort was 13,4% (95% BI 7,7–21,1%; n = 15). Acht van de 59 patiënten met een abces stierven vroeg na de operatie, wat een risico op overlijden van 13,6% (95% BI 6,0-24,9%) gedurende 30 dagen opleverde in aanwezigheid van een abces. Aan de andere kant stierven 7 van de 53 patiënten zonder abces vroeg met een risico op overlijden van 13,2% (95% BI 5,4–25,3%). Het verschil in mortaliteit gedurende 30 dagen tussen deze twee groepen was niet statistisch significant (P = 0,9). Op dezelfde manier stierven 9 van de 46 patiënten met PVE vroeg na de operatie, wat een risico op overlijden van 17,4% na 30 dagen in aanwezigheid van PVE opleverde. In de NVE-groep stierven 6 van de 66 patiënten vroeg met een risico op overlijden van 9,1% gedurende 30 dagen. Evenzo was het verschil in vroege mortaliteit tussen deze twee groepen niet statistisch significant (P = 0,15). Bij univariabele Cox-regressieanalyse waren geen van de leeftijd, geslacht, PVE, de aanwezigheid van een abces, techniek van homotransplantaatimplantatie, geassocieerde procedures en de veroorzakende ziekteverwekker significante voorspellers van vroege dood.

Late mortaliteit

twee patiënten waren verloren gegaan voor follow-up; daarom waren 95 patiënten (84,8%) beschikbaar voor langetermijnanalyse.

de late mortaliteit voor het hele cohort was 28,4% (n = 27); een ‘cardiaal’ overlijden werd gediagnosticeerd bij 11 patiënten (40,7%). De totale overleving op lange termijn was daarom 80,1% (95% CI 71.3–86.4%), 73.9% (95% CI 64.5–81.3%), 63.6% (95% BI 52,4-72,8%) en 53,8% (95% BI 40,6–65,3%) na respectievelijk 1, 5, 10 en 15 jaar.

bij univariabele Cox–regressieanalyse van het hele cohort was alleen leeftijd een significante voorspeller van late dood (HR 1,04, 95% BI 1,02-1,07, P = 0,01), terwijl abces, vrouwelijk geslacht, causatieve pathogeen en endocarditis van de prothetische klep dat niet waren.

echter, wanneer alleen patiënten in aanmerking werden genomen die de perioperatieve periode overleefden, was abces een significante risicofactor voor late mortaliteit. Niettemin werd in de abces-groep een hoger percentage vrouwen en prothesekleppen gevonden dan in de groep zonder abces (respectievelijk 29,4 vs 7%, P = 0,004 en 47,1 vs 28,2%, p = 0,05). Daarom werd, na aanpassing voor leeftijd, geslacht en prothetische klep, abces geassocieerd met een uur van 3,2 late dood (95% BI 1,3–8,1, P = 0,01).

heroperaties van de aorta homograft

Late heropening vond plaats bij 16 patiënten (16.8%) na een mediane tijd van 11,6 jaar (IQR 8,3–14,5) na de eerste operatie. Heropening was nodig in 14 gevallen (87,5%) voor structurele klepdegeneratie (SVD; 3 stenose en 11 regurgitaties) en in 2 gevallen (12,5%) voor een nieuwe episode van endocarditis. Geen enkele patiënt stierf bij de heropening.

bij Cox–regressieanalyse was jonge leeftijd een significante risicofactor voor herinterventie (HR 0,96, 95% BI 0,92-0,99, P = 0,02), terwijl de aanwezigheid van abces, PVE, de techniek van implantatie van het homotransplantaat, geassocieerde procedures, geslacht en recidief van endocarditis dat niet waren.

recidief van endocarditis

een nieuwe episode van endocarditis trad op bij 5 patiënten (5,3%): 1 op de mitralisklep, 3 op de aortaklep en 1 op beide. Vier gevallen waren herinfectie en 1 was een terugval (MRSA-infectie). Drie van de 5 patiënten hadden heropening nodig, 1 werd medisch behandeld en 1 stierf aan septische shock zonder operatie.

trombo-embolische en hemorragische voorvallen

tijdens de follow-up kregen 7 patiënten (7,3%) een ischemische beroerte, terwijl 2 (2,1%) een transient ischaemic attack hadden. Verder hadden 2 patiënten (2,1%) een hemorragische beroerte en 2 patiënten (2,1%) hadden een perifere bloeding. De gecombineerde frequentie van arteriële embolie en ernstige bloedingen bedroeg 1,7% per patiëntjaar.

discussie

ondanks de vooruitgang in de medische behandeling vereist AIE van de aortaklep vaak een chirurgische aanpak, vooral in geval van extravalvulaire betrokkenheid door het infectieuze proces . Chirurgische behandeling in deze context wordt nog steeds beïnvloed door een hoge mortaliteit en morbiditeit, met name bij patiënten met een prothetische klepinfectie . Bovendien blijft het risico op recidief een zorgwekkende complicatie , variërend tussen 2 en 6% . Vanwege hun natuurlijke weerstand tegen infectie , homografts worden beschouwd, door verschillende auteurs , de optimale valve substitute, terwijl anderen geloven dat prothetische kleppen, of xenografts of mechanische kleppen, vergelijkbare of betere resultaten dan alloografts . Nochtans, tot nu toe, heeft de literatuur geen significant verschil tussen homograft, biologische en mechanische prothese aangetoond, en zelfs de ESC 2015 richtlijnen suggereren geen universele benadering .

onze studie toont aan dat, ondanks de hoge complexiteit van de interventie en de hoge incidentie van periannulair abces, vroege mortaliteit na AVR met homotransplantaat bij acute infectieuze aorta endocarditis (AIAE) vergelijkbaar is met die met biologische of mechanische prothese zoals gerapporteerd in andere reeksen . Klieverik et al. ze vonden een lagere mortaliteit van 30 dagen, maar hun cohort was jonger, met een lagere incidentie van perivalvulair abces en omvatte geen prosthetische klep endocarditis. Interessant is dat we geen significant verschil vonden in 30-dagen sterfte tussen NVE en PVE. Hoewel PVE gewoonlijk wordt beschouwd als een hoger risico op vroege dood , werd het gebruik van homotransplantaat in onze ervaring geassocieerd met een vergelijkbaar perioperatief risico in beide groepen.

verder waren de belangrijkste postoperatieve complicaties in onze serie de herverkenning van de borst voor bloedingen en permanente pacemakerimplantatie voor volledig A-V-blok, vergelijkbaar met de resultaten van Perrotta et al. zonder verschillen tussen PVE en NVE.

Het is ook interessant om te zien dat in onze serie geen enkele patiënt een infectieuze recidief leed tijdens de eerste 30 postoperatieve dagen en slechts 5 patiënten een recidief vertoonden tijdens de follow-up, waarvan slechts 1 een recidief was. Met een vrij van herhaling van meer dan 95% na 10 jaar, hebben we een significant lager percentage van recidief waargenomen dan series met overwegend gebruik van mechanische prothesen en gestented xenotransplantaten . Deze resultaten bevestigen onze huidige strategie in de behandeling van acute aorta endocarditis. Hoewel we de Algemene toegelaten indicaties voor chirurgie niet hebben gewijzigd, zijn we van mening dat timing essentieel is. Zodra de indicatie voor een operatie is bevestigd, mag de operatie niet meer worden uitgesteld. De reden voor een vroege operatie is vooral om de complicaties als gevolg van de infectie te verminderen (hemodynamische destabilisatie, septische shock als gevolg van de hoge incidentie van abces en plotselinge dood veroorzaakt door voltooide A-V blok). Uiteraard, chirurgie is zeer uitdagend in deze acute fase rekening houdend met weefsels fragiliteit (nog steeds besmet) en de extravalvulaire en extracardiac lokalisatie. Onder deze omstandigheden is het risico van perioperatieve contaminatie en postoperatieve verspreiding aanzienlijk. Sommige auteurs geven toe dat in deze setting de belangrijkste stap de radicale debridement en de volledige uitsnijding van het geïnfecteerde weefsel is, terwijl de keuze van de prothese een kleinere rol speelt . Als we in feite overwegen dat AIE vaak wordt geassocieerd met perifere septische embolisatie, een aandoening die een aanhoudende bacteriëmie en een vroege infectieuze terugval na de chirurgische ingreep kan veroorzaken, kunnen we logischerwijs vinden in de homograft een goede bondgenoot om aanhoudende infectie te bestrijden.

een belangrijk punt van zorg bij het gebruik van het homotransplantaat is het risico van klepdegeneratie in de loop van de tijd. Inderdaad, in onze cohort, de primaire oorzaak van herinterventie was structurele degeneratie, die een operatie nodig op een mediane tijd van meer dan 10 jaar. Verder is de Vrijheid van heropening van het homograft voor alle oorzaken vergelijkbaar met die gemeld door Takkenberg et al. hoewel slechts 32% van de patiënten in hun serie endocarditis had op het moment van de operatie. Jongere leeftijd tijdens de operatie was de enige voorspellende factor voor herinterventie in onze serie, uiteraard vanwege de langere levensverwachting van jonge patiënten die zichzelf blootstellen aan een hoger risico op homograft degeneratie en herinterventie. Niettemin, gezien de veiligheid van de heropening in onze ervaring en het risico op lange termijn van mechanische prothesen, beschouwen we het homotransplantaat nog steeds als een goede optie bij jongere patiënten, met name in de aanwezigheid van een abces. De Ross procedure is een andere interessante optie bij dergelijke patiënten met endocarditis beperkt tot de aortaklep als het biedt waarschijnlijk meer weerstand tegen herhaling dan de homograft en een betere duurzaamheid. Deze optie wordt echter niet aanbevolen in geval van ringvormige vernietiging, aangezien de afwezigheid van deze anatomische ondersteuning kan resulteren in een vroege dilatatie van de ventriculaire–aorta kruising, wat leidt tot het falen van het autotransplantaat na verloop van tijd.

wat de langetermijnresultaten betreft, is onze 10-en 15-jaars overleving, inclusief patiënten die een herinterventie op het homotransplantaat nodig hadden, vergelijkbaar met de overleving die in de literatuur is gemeld en, als we de patiënten die na de eerste 30 postoperatieve dagen overleefden, negatief beïnvloed wordt door de aanwezigheid van een perivalvulair abces (68,5 ± 7,1% vs 79.2 ± 8,0% na 10 jaar, P-waarde = 0,04), zoals ook in vorige rapporten is aangetoond . Niettemin was de aanwezigheid van een abces op het moment van de interventie geen significante voorspeller van vroege dood. Dit zou ons kunnen aanmoedigen, nogmaals, om niet te aarzelen om over te gaan tot een operatie, zelfs bij patiënten met extreme en ontmoedigende endocarditis. Verder werd er geen significant verschil in overleving gevonden tussen patiënten met eerdere AVR en patiënten met native valve op het moment van de operatie (na 5 jaar 77,6 ± 7,6 vs 89,7 ± 4,0% en na 10 jaar 64,7 ± 13,4 vs 72,9 ± 6,7%, P = 0,8).

ten slotte mogen we niet vergeten dat, zoals beschreven in de literatuur, de gevoeligheid van preoperatieve echo-beoordeling bij het detecteren van abces tijdens AIAE zo laag is als 80,5% . Echo kan falen in omstandigheden zoals bij patiënten met kleppenprothese waarbij de beeldkwaliteit kan worden beperkt door de schaduw van de prothese zelf, bij zeer acute infectie wanneer het abces nog steeds is gemaakt van inflammatoir weefsel zonder echografisch bewijs van holte, en bij patiënten met anterieure septo-spier abces. In dergelijke gevallen met de aanwezigheid van een niet-gediagnosticeerd abces, kan de chirurg geconfronteerd met een onverwachte en moeilijke operatie conditie waar een homotransplantaat meer nuttig dan een eenvoudige prothese klep zou kunnen zijn. Sterker nog, het homograft kan gemakkelijker passen in een zeer ontstoken en fragiel Weefsel vergeleken met gestent prothesen, en de voorste folder van de mitralisklep die meestal wordt geleverd met het homograft kan ook een gemakkelijkere reconstructie van de Mitro-aorta continuïteit uiteindelijk verwond door het abces .

beperkingen

Dit is een retrospectieve studie die een lange periode bestrijkt waarin enige selectiebias onvermijdelijk is. Naast de onbeschikbaarheid van bepaalde preoperatieve gegevens, hebben medische behandelingen en benaderingen zich in die twee en een halve decennia ontwikkeld. In dezelfde lijn werd de langdurige medische behandeling voornamelijk beheerd door hun verwijzende artsen; daarom kunnen verschillen in individuele behandeling en gebrek aan standaardisatie een impact hebben op de lange termijn resultaten.

conclusie

In deze studie hebben we aangetoond dat het gebruik van aorta homotransplantaat bij acute aortaklep endocarditis geassocieerd is met een opmerkelijk laag risico op relapsing infectie en zeer aanvaardbare overleving op lange termijn. Het risico van heropening als gevolg van de SVD is significant na een decennium vooral bij jonge patiënten. Wij geloven dat aorta homograft bij uitstek geschikt is voor de reconstructie van de aortaklep en cardiale structuren beschadigd door het infectieuze proces en moet beschikbaar zijn in de operatiekamer met name in deze toestand waar preoperatieve beoordeling zou kunnen falen in het detecteren van perivalvular abces.

dankbetuigingen

De auteurs danken Corinne Coulon voor haar uitstekende werk als data manager.

belangenconflict: geen gedeclareerd.