Omgekeerde folliculaire keratose

bent u zeker van de diagnose?

karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

Omgekeerde folliculaire keratose (IFK) komt meestal voor als een keratotische papule of plaque die gewoonlijk minder dan 1,0 cm groot is en gewoonlijk niet meer dan 0,5 cm boven het huidoppervlak uitsteekt. Een omgekeerde component wordt vaak klinisch gedetecteerd. De laesie wordt meestal gemeld aanwezig te zijn gedurende enkele maanden voorafgaand aan de presentatie.

negentig procent van deze laesies ontstaan op het hoofd en de nek.”, meestal het gezicht, met inbegrip van het ooglid en de lip. Er zijn echter presentaties op de romp en de ledematen gemeld. Gebaseerd op lichamelijk onderzoek, worden de meeste IFK ‘ s klinisch verondersteld om wrat vulgares, seborrheic keratosen, of basaalcelcarcinomen te vertegenwoordigen. Slechts af en toe is de klinische diagnose een IFK. Sommige letsels zijn verdacht voor keratoacanthomen of plaveiselcelcarcinomen. Omdat IFK ‘ s niet klinisch met zekerheid kunnen worden gediagnosticeerd, is histologisch onderzoek vereist.

verwachte resultaten van diagnostische studies

histologisch onderzoek toont een gedeeltelijk exofytische, hyperkeratotische laesie met acanthose en lichte papillomatose naast gebieden met hypergranulose (figuur 1). Niet verrassend, de oppervlakkige delen van de laesie kan doen denken aan een wrat vulgaris. Nochtans, is er ook een endofytic component in de vorm van een omgekeerde, goed omschreven lobule samengesteld uit basaloid en squamoid cellen.

figuur 1.

de basale cellen bezetten de periferie van de omgekeerde lobule met meer squamoïde cellen die meer centrale en oppervlakkige delen van de laesie bezetten. Squamoïde cellen met duidelijk cytoplasma kan worden gezien en in deze gevallen, de laesie kan moeilijk te onderscheiden van een trichilemoma (tl) (Figuur 2). Echter, IFK mist meestal een verdikte gevaarlijke eosinofiele hyalien keldermembraan, een karakteristiek kenmerk van TL.

Figuur 2.

een pathognomonisch kenmerk van IFK is de aanwezigheid van strakke kransen van flauwe verschijnen plaveiselepitheliale cellen, algemeen bekend als “plaveiselwervels” (Figuur 3).

Figuur 3.

karakteristieke plaveiselwervels binnen een omgekeerde folliculaire keratose.

Plaveiselwervels zijn geen volledig specifiek histologisch kenmerk, aangezien deze ook kunnen worden waargenomen bij geïrriteerde seborrheic keratosen. Milde plaveiselatypie kan worden gezien en af en toe mitotische cijfers kunnen worden gezien in de basaloid lagen. Nochtans, zouden openlijke cytologische atypie of talrijke of atypische mitotic cijfers het vermoeden van een plaveiselcelcarcinoom (SCC) moeten verhogen.

een potentiële histologische valkuil is de aanwezigheid van een basofiele stromale respons binnen de grenzen van de laesie. Deze bevinding is vergelijkbaar met wat kan worden gezien in een desmoplastische tl (Figuur 4), en mag niet worden verward met een echte desmoplastische stromale respons aan de oprukkende rand van een SCC.

Figuur 4.

omdat de oppervlakkige delen van geïnverteerde folliculaire keratosen histologisch kunnen nabootsen wrat vulgares (Figuur 5, Figuur 6, figuur 7)en omdat deze twee laesies niet gemakkelijk klinisch kunnen worden gescheiden, hebben sommige auteurs gesuggereerd dat geïnverteerde folliculaire keratosen eigenlijk wrat vulgares zijn. Nochtans, hebben de meeste studies geen bewijs van humaan papillomavirus binnen IFK getoond, hetzij door immunohistochemie of door in situ hybridisatie of poymerasekettingreactie.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

IFKs kunnen af en toe een associatie vertonen met haarfollikels of haarfollikelachtige structuren en in zeldzame gevallen kunnen talgklieren aan de periferie worden waargenomen. Ook is aangetoond dat IFK ‘ s CK17 uitdrukken door immunohistochemie (Figuur 8, figuur 9). Deze marker benadrukt de binnenste lagen van de buitenste wortelschede in de normale huid en wordt diffuus uitgedrukt in IFK. De uitdrukking van deze marker in IFK ondersteunt de stelling dat deze letsels een folliculaire oorsprong hebben en dat zij buitenwortelschede differentiatie onthullen. Ook een rapport van een IFK dat in verband met een trichoblastoma ontstaat, ondersteunt deze conclusie.

Figuur 8.

figuur 9.

ten slotte vertoont IFK een ander immunohistochemisch patroon van kleuring met Bcl-2-antilichaam vergeleken met seborrheic keratosen. Seborrheic keratosen kunnen epidermale Bcl-2 immunopositiviteit vertonen. In tegenstelling, in IFK zijn de epidermale cellen negatief, terwijl er verspreide intraepidermale Bcl-2 positieve dendritische cellen zijn (waarschijnlijk Bcl-2 Langerhanscellen) (Figuur 10).

Figuur 10.

Bcl-2 functioneert als een anti-apoptotisch eiwit en de expressie ervan in Langerhanscellen kan wijzen op verhoogde immunogeniciteit. Het ontbreken van Bcl-2 immunostaining van epidermale cellen in IFK met verhoogde Bcl-2 positieve dendritische cellen kan wijzen op aanhoudende apoptose met mogelijke uiteindelijke regressie van de laesie.

wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?

tachtig procent van de getroffen personen is ouder dan veertig jaar en mannen zijn vaker getroffen dan vrouwen. Tot op dit punt zijn de meeste gevallen gemeld bij Kaukasiërs.

Wat is de oorzaak van de ziekte?

etiologie

onbekend

Pathofysiologie

onbekend

systemische implicaties en complicaties

Zoals hierboven aangegeven, kan histologisch IFK lijken op TL, de klassieke cutane manifestatie van het syndroom van Cowden. Daarom moet, als een patiënt meerdere keratosen vertoont die histologisch IFK vertegenwoordigen, een klinische evaluatie worden uitgevoerd voor andere mucocutane manifestaties van het syndroom van Cowden, zoals TL ‘ s, acrale keratosen en orale en cutane fibromen.

deze patiënten zijn ook gevoelig voor proliferaties en neoplasmata van inwendige organen, waaronder borst, schildklier en endometrium, enz. Daarom kan een zorgvuldige klinische anamnese om deze interne manifestaties te onderzoeken ook geïndiceerd zijn.

behandelingsopties

alsof een huid niet kwaadaardig is en zelden terugkeert, is scheeruitsnijding meestal de voorkeursbehandeling, maar andere oppervlakkige destructieve modaliteiten zoals elektrochirurgie, cryochirurgie of laserablatie kunnen ook geschikte therapieën zijn zodra de diagnose is vastgesteld door histologische analyse. Een recidiverende laesie wordt meestal behandeld door conservatieve excisie.

optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte

slechts zelden keren IFK ‘ s na biopsie terug; daarom is aanvullende behandeling na histologische diagnose niet nodig. Er zijn geen meldingen van kwaadaardige transformatie. Bij een klinisch verdachte laesie, clinico, is pathologische correlatie vereist omdat IFK ‘ s histologisch moeten worden onderscheiden van plaveiselcelcarcinoom.

Patiëntmanagement

zoals hierboven aangegeven, worden patiënten met Solitaire laesies conservatief behandeld en is excisie niet vereist omdat IFK ‘ s als goedaardige laesies worden beschouwd. Echter, als de patiënt meerdere IFK ‘ s vertoont, moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van het syndroom van Cowden.

in deze situatie moet een gedetailleerd huidonderzoek worden uitgevoerd om alle andere cutane stigmata van het syndroom van Cowden, waaronder TLs, acrale keratosen, of orale of cutane fibromen, uit te sluiten. Bovendien moet een gedetailleerde klinische anamnese worden genomen om na te gaan of de patiënt al dan niet andere interne tekenen van het syndroom van Cowden vertoont, zoals borst -, schildklier-of endometriumneoplasmata.

ongebruikelijke klinische scenario ‘ s bij de behandeling van patiënten

zoals aangegeven is de meest voorkomende plaats van presentatie het hoofd en de nek, inclusief de lip en het ooglid. Er doen zich echter gevallen voor op de romp en de ledematen en er zijn ongewone plaatsen van presentatie gemeld, zoals de conjunctiva en de vulva. Bovendien zijn gepigmenteerde varianten gemeld die klinisch kunnen worden verward met melanoom.

Wat is het bewijs?

Spielvogel, RL, Austin, C, Ackerman, AB. “Omgekeerde folliculaire keratose is geen specifieke keratose maar een wrat vulgaris (of seborrheic keratose) met plaveiselwervels”. Am J Dermatopathol. vol. 5. 1983. PP. 427-42. (Uitstekend overzicht van de literatuur tot 1983, met inbegrip van clinicopathologische presentatie van nog eens 100 gevallen gezien door de auteurs. De auteurs stellen dat omgekeerde folliculaire keratose geen specifieke keratose is. Daarnaast zijn er fragmenten uit Helwig ‘ s originele presentatie en paper. Helwig wordt beschouwd als de eerste om omgekeerde folliculaire keratose te beschrijven in 1954 op de Proceedings van het 20e Seminar van de American Society of Clinical pathologen in Washington, DC.)

Mehregan, AH. “Omgekeerde folliculaire keratose is een aparte folliculaire tumor”. Am J Dermatopathol.. vol. 5. 1983. PP. 467-70. (Clinicopathologische beschrijving van 100 gevallen van omgekeerde folliculaire keratose. Dr. Mehregan stelt dat omgekeerde folliculaire keratose een aparte tumor is die gescheiden is van verrucale vulgaris, seborhheic keratose of trichilemoma.)

Mehregan, AH, Nadji, M. “Inverted follicular keratosis and verruca vulgaris”. Een onderzoek naar het papillomavirus gemeenschappelijke antigeen. J Cutan Pathol. vol. 11. 1984. PP. 99-102. (Een onderzoek naar humaan papillomavirusantigeen met behulp van immunohistochemische technieken leverde geen aanwijzingen op voor virale infectie in 20 gevallen van omgekeerde folliculaire keratosen, wat erop wijst dat omgekeerde folliculaire keratosen geen wrat vulgares zijn.)

Thom, GA, Quirk, CJ, Heenan, PJ. “Inverted folliculaire keratosis simulating maligne melanoom”. Australas J Dermatol. vol. 45. 2004. PP. 55-7. (Presentatie van een 93-jarige patiënt met een klinisch gepigmenteerde laesie in de nek die dermatoscopisch ook een maligne melanoom simuleerde. Histologisch was de laesie echter een omgekeerde folliculaire keratose met melaninepigmentatie.)

Schweitzer, JG, Yanoff, M. “Inverted follicular keratosis: a report of 2 recurrent cases”. Oogheelkunde. vol. 94. 1987. PP. 1465-8. (Beschrijft twee patiënten met omgekeerde folliculaire keratose die elk ongeveer een maand na excisionele biopsie opnieuw optraden. De laesies werden gelokaliseerd op de wenkbrauw en het ooglid en na heruitsnijding, werden de laesies volledig behandeld zonder verdere herhaling.)

Roth, JM, Look, KY. “Omgekeerde folliculaire keratose van de vulvaire huid”. Een laesie die kan worden verward met plaveiselcelcarcinoom. Int J Gynaecol Patholol. vol. 19. 2000. PP. 369-73. (Beschrijving van de patiënt met een labia majora laesie die aanvankelijk histologisch verkeerd werd gediagnosticeerd als een plaveiselcelcarcinoom.)

Cakmak, SS, Unlu, MK, Bilek, B, Buyukbayram, H, Sakalar, YB. “Conjunctival inverted follicular keratosis: a case report”. Jpn J Ophthalmol. vol. 48. 2004. blz. 497-8. Beschrijft een 21-jarige man met een omgekeerde folliculaire keratose van de nasale bulbaire conjunctiva die werd behandeld met excisionele biopsie zonder bewijs van herhaling op 9-maanden follow-up.)

Battistella, M, Peltre, B, Cribier, B. “Composite tumors associating trichoblastoom and benigne epidermale / folliculair neoplasma: another proof of the follicular nature of inverted folliculaire keratosis”. J Cutan Pathol. vol. 37. 2010. PP. 1057-63. (Beschrijft trichoblastoom geassocieerd met andere epidermale/folliculaire goedaardige neoplasmata, waaronder vier gevallen van een geassocieerde omgekeerde folliculaire keratose. De auteurs menen dat deze vereniging de folliculaire aard van omgekeerde folliculaire keratose ondersteunt. Zij tonen ook aan dat omgekeerde folliculaire keratosen diffusely CK 17 uitdrukken. Zij voerden ook immunohistochemie voor humaan papillomavirus in vier gevallen uit, die allen negatief waren.)

Ruhoy, SM, Thomas, D, Nuovo, GJ. “Meerdere omgekeerde folliculaire keratosen als een presenterend teken van Cowden’ s syndroom: case report with human papillomavirus studies”. J Am Acad Dermatol. vol. 51. 2004. blz. 411-5. (Beschrijft een patiënt die voldoet aan de klinische criteria voor het syndroom van Cowden en die meerdere omgekeerde folliculaire keratosen vertoonde.) Studies met humaan Papillomavirus door standaard in situ hybridisatie en polymerasekettingreactie (PCR) in situ hybridisatie toonden geen “specifieke” of “nieuwe” HPV-typen binnen de omgekeerde folliculaire keratosen.

Ko, CJ, Kim, J, Phan, J, Binder, SW. “Bcl-2 positieve epidermale dendritische cellen in omgekeerde folliculaire keratosen maar niet plaveiselcelcarcinomen of seborrheic keratosen”. J Cutan Pathol. vol. 33. 2006. blz. 498-501. (Beschrijft en contrasteert het immunohistochemische patroon van kleuring tussen omgekeerde folliculaire keratosen en seborrheic keratosen en plaveiselcelcarcinomen. De auteurs speculeren dat de uitdrukking van bcl-2 in sommige seborrheic keratosen kan wijzen op een antiapoptotisch proces dat afwezig is in omgekeerde folliculaire keratosen. Verder speculeren de auteurs dat de aanwezigheid van Bcl-2 positieve dendritische cellen een immunologische rol kan spelen in het beheersen van de groei van omgekeerde folliculaire keratosen.)