Abstract
pasgeborenen en zuigelingen worden vaak blootgesteld aan pijnlijke procedures tijdens ziekenhuisopname. Verschillende schalen zijn gevalideerd om pijn in specifieke populaties van pediatrische patiënten te beoordelen, maar geen enkele schaal kan gemakkelijk en nauwkeurig pijn in alle pasgeborenen en zuigelingen beoordelen, ongeacht de zwangerschapsduur en ziektetoestand. Er werd een nieuwe pijnschaal ontwikkeld, de COVERSSCHAAL, die 6 fysiologische en gedragsmaten bevat voor het scoren. Pasgeborenen die werden toegelaten tot de neonatale Intensive Care Unit of put Baby Nursery werden geëvalueerd op pijn/ongemak tijdens twee procedures, een hielprik en een luierwissel. De pijn werd beoordeeld aan de hand van indicatoren van drie eerder vastgestelde schalen (CRIES, het Pijnprofiel voor prematuren en de pijnschaal voor pasgeborenen), evenals de COVERSSCHAAL, afhankelijk van de zwangerschapsduur. Premature zuigelingentests resulteerden in vergelijkbare pijnbeoordelingen met behulp van de COVERS en PIPP schalen met een . Voor de voldragen baby ‘ s, de COVERS schaal en NIPS schaal resulteerde in soortgelijke pijn beoordelingen met een . De COVERS schaal is een geldige pijn schaal die kan worden gebruikt in de klinische setting om pijn te beoordelen bij pasgeborenen en zuigelingen en is universeel toepasbaar op alle pasgeborenen, ongeacht hun leeftijd of fysiologische toestand.
1. Achtergrond
de definitie van pijn werd in 1979 door de International Association for the Study of Pain (IASP) vastgesteld als “een onaangename sensorische en emotionele ervaring geassocieerd met werkelijke of potentiële weefselschade, of beschreven in termen van dergelijke schade” . Pasgeborenen en zuigelingen worden vaak blootgesteld aan tal van procedures tijdens ziekenhuisopname die kunnen worden gekenmerkt als pijnlijk. In termen van eisen voor pijnperceptie, na 20 weken zwangerschap, de foetale neocortex aanwezig is, en pijnwegen naar de hersenstam en thalamus zijn volledig gemyelineerd door 30 weken .
pijn bij pasgeborenen wordt vaak onderschat en onderbehandeld . Bovendien is aangetoond dat vroege blootstelling aan pijn invloed heeft op de manier waarop baby ‘ s later in het leven op pijn reageren . Het is daarom belangrijk voor artsen om regelmatig pijn te beoordelen en te behandelen om overmatige blootstelling te voorkomen.
Er bestaan verschillende gevalideerde en betrouwbare pijnschalen om acute pijn bij voldragen en te vroeg geboren pasgeborenen te meten. Deze schalen bevatten een combinatie van gedragsindicatoren van pijn (bijv. gezichtsuitdrukking, lichaamsbewegingen en huilen) en/of fysiologische indicatoren van pijn (bijv. veranderingen in hartslag, ademhalingssnelheid, bloeddruk, zuurstofverzadiging, vagale tonus, palmar zweten, en plasma cortisol of catecholamine niveaus) om pijn bij pasgeborenen te beoordelen. CRIES is een postoperatieve pijnmeetscore die huilen, de behoefte aan zuurstoftoevoer (voor SaO2 ), verhogingen van de hartslag en bloeddruk, gezichtsuitdrukking en slapeloosheid omvat . Het Premature Infant Pain Profile (PIPP) is een zeven-indicator samengestelde maatregel die zwangerschapsduur, gedragstoestand, hartslag, zuurstofverzadiging, en gezicht acties (wenkbrauw uitstulping, oog knijpen, en nasolabiale voren omvat). De neonatale Infant Pain Scale (NIPS) is uitsluitend gebaseerd op gedragsindicatoren van pijn (gezichtsuitdrukking, huilen, ademhalingspatronen, bewegingen van armen en benen, en staat van opwinding) . Het Neonatal Facial Coding System (NFCS) is een eendimensionale maatregel die meerdere indicatoren van gezichtsuitdrukking omvat en werd ontwikkeld voor gebruik in pijnonderzoek .
ondanks het aantal beschikbare pijnmetingen kan geen enkele schaal gemakkelijk en nauwkeurig de pijn beoordelen bij alle pasgeborenen en zuigelingen, vooral bij pasgeborenen met een zeer laag geboortegewicht of bij pasgeborenen die mechanische beademing nodig hebben. Het doel van deze studie was het ontwikkelen en valideren van een enkele pijnschaal (de COVERSSCHAAL) als een maatregel die klinisch kan worden gebruikt om pijn bij pasgeborenen en zuigelingen te beoordelen, ongeacht hun zwangerschapsduur en ziektetoestanden.
2. Methoden
2.1. De deelnemers aan het onderzoek
waren 21 pasgeborenen die werden toegelaten tot de neonatale Intensive Care Unit van het Jacobi Medical Center. Zuigelingen met aangeboren afwijkingen, ernstige neurologische afwijkingen of die binnen 12 uur na de evaluatie pijnstillers hadden gekregen, werden uitgesloten van deze studie. De zwangerschapsduur van zuigelingen varieerde van 27-40 weken. Geïnformeerde ouderlijke toestemming werd verkregen, en de studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board.
2.2. Protocol
om de behoeften van alle zuigelingen te kunnen beoordelen, met inbegrip van het extreem lage geboortegewicht, sederende en/of geventileerde zuigelingen, werden de eerder vastgestelde schalen gewijzigd. De structuur van de nieuwe schalen omvatte veel van de metingen van de vorige schalen, maar de maatregelen werden opnieuw gedefinieerd, meer descriptoren werden opgenomen en een categorie genaamd “signaling distress” werd toegevoegd. Met deze wijzigingen werd de DEKKINGSSCHAAL ontwikkeld (Tabel 1). De COVERS schaal is gebaseerd op zes verschillende fysiologische en gedragsmaten, elk met een mogelijke score van 0, 1 of 2 voor een maximale score variërend van 0 tot 12. De fysiologische maatregelen omvatten veranderingen in hartslag, bloeddruk en ademhalingssnelheid. De gedragsindicatoren omvatten gezichtsuitdrukking, rusttoestand, lichaamsbewegingen en huilen.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3. Metingen
pasgeborenen die werden toegelaten tot de neonatale Intensive Care Unit in het Jacobi Medical Center werden geëvalueerd op pijn tijdens twee procedures, een hielstick en een luiervervanging. Alle zuigelingen kwamen in aanmerking voor de studie, met inbegrip van kinderen die prematuur waren, een zeer laag geboortegewicht hadden, geïntubeerd waren en/of herstellende waren van een operatie, op voorwaarde dat zij niet voldeden aan de hierboven genoemde uitsluitingscriteria. De procedures voor het meten van pijn maakten allemaal deel uit van de normale ziekenhuiszorg van de zuigelingen en vonden plaats binnen dezelfde periode van 12 uur. Er werd een crossover-opzet gebruikt zodat elke patiënt die in het onderzoek was opgenomen tijdens beide procedures werd beoordeeld.
een enkele waarnemer beoordeelde pijn aan het bed van de patiënt op drie verschillende tijdstippen: bij baseline (vóór enige hantering of interventies hadden plaatsgevonden), tijdens de procedure (hielstokje of luiervervanging) en na een herstelperiode (gedurende welke geen hantering of interventies hadden plaatsgevonden). De pijnreacties werden aanvankelijk gemeten met behulp van een samengestelde schaal die indicatoren van de drie eerder vastgestelde pijnschalen (CRIES, PIPP, en NIPS) en de COVERS schaal opgenomen. De indicatoren werden later gescheiden en geanalyseerd in overeenstemming met hun passende schalen, zodat de DEKKINGSSCHAAL kon worden vergeleken met de reeds gevalideerde schalen.
2.4. Gegevensanalyse
om de gelijktijdige validiteit vast te stellen, werden de scores op de COVERS-schaal vergeleken met de PIPP en NIP ‘ s, voor respectievelijk premature en voldragen zuigelingen. Om construct validity vast te stellen, werden scores op de COVERS schaal voor elk van de twee procedures vergeleken. De gegevens werden geanalyseerd met behulp van Pearson correlatiecoëfficiënten en de Wilcoxon signed-rank test.
3. Resultaten
pijnscores werden gemeten bij 21 pasgeborenen, 57% mannen, 0-80 (gemiddeld 22,6) dagen oud, met zwangerschapsduur variërend van 27-40 (gemiddeld 34,9) weken. Van de 21 in het onderzoek geïncludeerde pasgeborenen waren 13 prematuur (37 weken) en 8 voldragen. Demografische gegevens voor de patiënten zijn opgenomen in Tabel 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
om de gelijktijdige validiteit vast te stellen, werden de scores op de COVERSSCHAAL voor premature zuigelingen vergeleken met de PIPP-scores, terwijl die voor voldragen zuigelingen werden vergeleken met de NIP-scores. Voor de prematuren resulteerden de COVERS-schaal en PIPP-schaal in vergelijkbare pijnscores met an (Tabel 3, Figuur 1). Voor de voldragen zuigelingen resulteerden de COVERS-en NIPS-schaal in vergelijkbare pijnscores met an (Tabel 4, Figuur 2).
|
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
(a)
b)
(a)
b)
Pijn scores voor vroegtijdige zuigelingen tijdens de hiel stick.
(a)
b)
(a)
b)
Pijn scores voor voldragen baby tijdens de hiel stick.
om de construct validiteit vast te stellen, werden de COVERSCORES voor de “pijnlijke” hielstickprocedure vergeleken met die voor de “niet-painful” luierwisselprocedure (Tabel 5, Figuur 3). Er was geen significant verschil tussen de pijnscores bij baseline voor de hielstick (bereik 0-3, gemiddeld 0,1) en luierverandering (bereik 0-2, gemiddeld 0,4). Tijdens beide procedures was de pijnscore significant gestegen ten opzichte van de uitgangswaarde (). Voor de hielstick varieerden de scores van 1-12 met een gemiddelde van 7,3. Voor de luierwisseling varieerden de scores van 0-10 met een gemiddelde van 4,9. Bovendien was de pijnclassificatie tijdens de hielstick aanzienlijk groter dan tijdens de luiervervanging (.05). Na de herstelperiode was er een significante afname van de gemiddelde pijnscore voor beide procedures (.05). Er was echter geen significant verschil tussen de pijnscores na herstel voor de hielstick (bereik 0-5, gemiddeld 1,3) en luierverandering (bereik 0-8, gemiddeld 2,0).
|
||||||||||||||||||||||||||||
Mean COVERS Scores for all infants during the heel stick and diaper change ().
4. Conclusies
de resultaten van deze studie tonen aan dat de COVERS-schaal een geldige pijnschaal is die in de klinische setting kan worden gebruikt om de pijn bij pasgeborenen en zuigelingen te beoordelen. Gelijktijdige validiteit wordt gedefinieerd als de mate waarin een test dezelfde resultaten oplevert als andere metingen van hetzelfde fenomeen. Gelijktijdige validiteit werd vastgesteld door de COVERSSCHAAL te vergelijken met eerder gevalideerde pijnschalen, namelijk de PIPP en NIP ‘ s, en een hoge mate van correlatie aan te tonen. Construct validity wordt gedefinieerd als de mate waarin een test meet wat hij bedoeld is te meten. Construct validity werd vastgesteld door het vergelijken van de pijnscores op de COVERS schaal tijdens een “pijnlijke” en “nonpainful” procedure en het aantonen van een significant verschil tussen de waarden.
de COVERS scale is een eenvoudig te gebruiken schaal die pijnbeoordeling bij een breed scala van pasgeborenen aanpakt. De CRIES schaal (hoewel bekend om zijn gebruiksgemak) heeft beperkte bruikbaarheid in het meten van pijn in de geïntubeerde, verlamde, of extreem premature baby. De PIPP is het meest geschikt voor te vroeg geboren baby ‘ s, heeft enige subjectiviteit, en is ingewikkeld om te scoren. De NIP ‘ s bevatten geen fysiologische parameters (HR, BP en vereiste) die vaak vroege indicatoren zijn van pijn en/of nood bij premature, verdoofde of verlamde zuigelingen.
onderzoek heeft aangetoond dat pasgeborenen reageren op pijn met een combinatie van gedrags-en fysiologische reacties. Net als andere eerder gevalideerde pijnschalen is de DEKKINGSSCHAAL multidimensioneel en bevat deze reacties. Het unieke kenmerk van de COVERS schaal is dat de criteria die worden gebruikt voor het scoren van toepassing zijn op een breder scala van zuigelingen. Hoog gehuil is een van de gedragsreacties op pijn, maar een geïntubeerd kind kan fysiek zo ‘ n schreeuw niet maken, wat een dilemma creëert voor de verzorger die pijn beoordeelt. De COVERS schaal houdt hier rekening mee door zichtbaar huilen op te nemen als een gedragsreactie. De schaal richt zich ook op de zuurstofbehoefte vanuit een nieuw perspectief. In plaats van het opnemen van de zuurstofbehoefte van het kind, die niet altijd indicatief is voor pijn, kijkt het naar een verandering in de behoefte aan zuurstof. Dit verhoogt de toepasbaarheid van de COVERS schaal op zuigelingen die kunnen worden geïntubeerd of op aanvullende zuurstof bij baseline. Een beperking die de DEKKINGSSCHAAL wel heeft is dat het niet kan worden gebruikt om verlamde zuigelingen te beoordelen omdat ze geen gedragsreacties zoals huilen, grimassen of signaleren van nood kunnen uitvoeren. Nochtans, bevat de schaal ook fysiologische reacties die nog op verlamde zuigelingen van toepassing zouden zijn.
een ander belangrijk aspect van een pijnschaal is de aanvaardbaarheid ervan voor het medisch personeel dat het zal gebruiken. Het is al bewezen dat kreten door verpleegkundigen goed werden geaccepteerd en in feite de voorkeur kregen . De COVERS schaal behield veel van het gebruiksgemak van de kreten, en moet ook goed worden ontvangen in klinische situaties. Er is verder onderzoek nodig om te bepalen of de COVERSSCHAAL als gemakkelijk te gebruiken wordt ervaren en om de betrouwbaarheid en toepasbaarheid van interrater op zuigelingen na de pasgeborene te valideren.
Dit artikel heeft aangetoond dat de COVERS-schaal zowel gelijktijdige als construct-validiteit heeft en dus een geldige pijnschaal is die in de klinische setting kan worden gebruikt om pijn bij pasgeborenen en zuigelingen te beoordelen. In vergelijking met andere eerder gevalideerde pijnschalen heeft de COVERSSCHAAL het klinische voordeel dat ze universeel toepasbaar is op alle pasgeborenen, ongeacht hun leeftijd of fysiologische toestand. Dit omvat zuigelingen die prematuur zijn, zeer laag geboortegewicht, geïntubeerd, en / of herstellend van chirurgie. Het is duidelijk dat pasgeborenen pijn waarnemen, reageren en zich herinneren. Het is daarom essentieel dat de pijn in deze patiëntenpopulatie wordt beoordeeld en behandeld. Met het gebruik van de COVERS schaal, medisch en verplegend personeel kan krijgen een beter begrip van de pijn en ongemakken hun patiënten ervaren, evenals middelen om te controleren of pogingen om de pijn in deze populatie succesvol zijn.