Case-presentatie
Een 27-jarige griekse man, met een onopvallende verleden medische geschiedenis met uitzondering van een gemeld penicilline allergie, werd toegelaten tot onze afdeling verwezen voor een regionaal ziekenhuis, voor onderzoek van de koorts van drie maanden geassocieerd met mesenterica lymfadenopathie, leukocytosis (25.000/mm3 met polymorphonuclear overwicht) en een verhoogde bezinking (ESR) meer dan 100 mm/h. De patiënt, die geen nauw contact met dieren meldde, was eerder tweemaal in het ziekenhuis opgenomen in het verwijzingsziekenhuis met klachten over koorts in verband met rigors en pijn in de onderbuik. Het uitgevoerde diagnostische onderzoek had alleen mesenterische lymfadenopathie aangetoond en de patiënt werd conservatief behandeld met intraveneuze antibioticumtherapie bestaande uit ciprofloxacine en metronidazol met tijdelijke verbetering, gevolgd door een recidief na korte tijd.
bij opname was de temperatuur van de patiënt 39°C, de hartslag was 90bpm, de ademhalingssnelheid was 16 ademhalingen per minuut, de bloeddruk was 120/80mmHg en de zuurstofverzadiging in de kamerlucht was 97%. Zijn lichamelijk onderzoek was onopvallend, behalve voor abdominale gevoeligheid in zijn rechter onderste lijfwacht zonder rebound gevoeligheid. Er werd geen hepatomegalie, splenomegalie of perifere lymfadenopathie waargenomen.
een eerste laboratoriumonderzoek toonde een aantal witte bloedcellen aan van 22,3 × 109 / L, met overheersende neutrofielen (80%), hematocriet 35%, hemoglobine 11.6g/dL (gemiddeld corpusculair volume = 82 en gemiddeld corpusculair hemoglobine = 26) en bloedplaatjestelling 51 × 109/L. protrombine en partiële tromboplastinetijden waren normaal en D-dimeren waren licht verhoogd bij 0,72 µg / ml. De biochemie in het bloed, inclusief serum angiotensine-converterend enzym (ACE) en eiwitelektroforese waren allemaal normaal. Serum C-reactief eiwit was verhoogd bij 17,3 mg/dL, ESR bij 80mm/u, fibrinogeen bij 851 mg/dL en ferritine bij 663mg / dL. Schildklierfunctietesten waren normaal. Urineanalyse en 24-uurs urinaire calcium-en eiwitexcretie waren normaal. Elektrocardiogram, thoraxfoto, echocardiogram en arterieel bloedgas waren ook normaal. Een gedetailleerd oogonderzoek inclusief spleetlamp oogonderzoek, fundoscopie, Rose Bengal test en Schirmer ‘ s test was unrevealing.
een abdominale echografie toonde vergrote mesenterische lymfeklieren met een diameter van 2,5 cm. De daaropvolgende thoracale en abdominale computertomografie (CT) scans bevestigden de aanwezigheid van mesenterische lymfadenopathie van 2.7 cm Maximale diameter met een hypodense centrum (figuur (figuur 1A,1A, ,1B),1B), zonder bewijs van darmontsteking of hepatosplenomegalie, met normale vasculaire perfusie van abdominale organen, afwezigheid van mediastinale lymfadenopathie, ascites, pleurale of pericardiale effusies.
computertomografie scan van de buik van de patiënt (A en B): een mesenterische lymfadenopathie van 2.Maximale diameter van 7 cm met een hypodense centrum werd gedetecteerd (witte pijlen)
alle sets van bloedculturen (ten minste zes), urine-en stoelgangculturen en onderzoek naar eicellen en parasieten waren negatief. De antilichamen tegen hepatitis A, B, C, coxsackie, enterisch cytopathisch humaan Weesvirus, herpes simplex virus, Epstein–Barr virus, cytomegalovirus, humaan immunodeficiëntievirus, humaan t-lymfotroop virus-1 en virus-2, Yersinia enterocolitica en Entamoeba histolytica, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Leishmania donovani, Coxiella burnetii en Rickettsia conorii waren negatief. Wright en rapid plasma test waren ook negatief, terwijl de tuberculine huid test positief was (15mm).
de patiënt onderging endoscopie van het bovenste en onderste maagdarmkanaal, enteroclyse en capsule endoscopie zonder aanwijzingen voor inflammatoire darmziekte, infectieuze colitis of coeliakie. Bij onderzoek van de maagvloeistof met Ziehl–Neelsen-vlek werden geen zuurvaste bacteriën gevonden; een polymerasekettingreactie (PCR) en een kweek voor mycobacteriumtb waren negatief. Dunne darm (jejunale en ileale) en Colon biopten presenteerden bevindingen van niet-specifieke ontstekingsreactie, de architectuur van intestinale villi werd bewaard en mucosale periodieke zuur-Schiff vlek voor detectie van Troferyma whipplei was negatief.
A full immunologic screening with rheumatoid factor, antinuclear antibodies, antibodies to double-stranded DNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Jo-1, anti-Scl-70, anti-histones, anti-mitochondrial antibodies, anti-smooth muscle antibodies, cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), perinuclear-ANCA, anti-transglutaminase, anti-cardiolipin, and lupus anticoagulant was negative. Serum complement and levels of immunoglobulins (Igs, IgA, IgG, IgM, IgE, IgD) were normal. De resultaten van genetische tests voor mutatie van het familiale mediterrane koortsgen (m694v, V726A, M694I, M680I en E148Q) waren negatief. Bovendien waren de resultaten van een volledig tumormarkerprofiel ook normaal.
de patiënt onderging laparotomie met mesenterische lymfklieruitcisie voor microbiologisch en histologisch onderzoek. Histologie bleek een granulomateuze lymfadenitis met centrale suppuratieve necrose (figuur (Figure2A).2 bis). Gram, Giemsa, Ziehl–Neelsen en Grocott methenamine zilvervlekken voor de detectie van veel voorkomende bacteriën, mycobacteriën en schimmels waren allemaal negatief. Immunohistochemische studies naar lymfoproliferatieve ziekte leverden geen resultaten op. Daarnaast werd de lymfeklier van de patiënt onderzocht met een PCR en culturen voor mycobacterium TB, atypische mycobacteriën (Mycobacterium africanum I en/of II, M. microti, M. carnetti, M. bovis en M. avium complex), schimmels en Troferyma whipplei zonder detectie van een pathogeen. Een gastrocnemius spierbiopsie werd ook uitgevoerd zonder identificatie van sarcoide granulomata.
mesenterische lymfklierbiopsie van de gepresenteerde patiënt: vorming van histiocytische granulomen met centrale suppuratieve necrose (hematoxyline-en eosinekleuring, a: ×100, insert ×200)
het hematologisch onderzoek bij het onderzoek van de patiënt omvatte microscopisch onderzoek van perifere bloedfolie, waarbij geen tekenen van lymfoproliferatieve aandoeningen werden aangetoond. Een beenmergbiopsie en immunofenotypische analyse brachten geen pathologische bevindingen aan het licht. Een perifere bloedimmunofenotypische analyse toonde lymfopenie als gevolg van gelijktijdige afname van B-, T – en NK-cellen. De serum bèta-2-microglobulinespiegels lagen binnen de normale grenzen.
na een uitgebreid diagnostisch onderzoek was er geen definitieve diagnose beschikbaar voor onze patiënt. Tijdens de ziekenhuisopname werd de patiënt empirisch behandeld met een gecombineerde antimicrobiële therapie die bestond uit ciprofloxacine en metronidazol zonder respons, terwijl episodische ziekteflares gekarakteriseerd door een systemisch ontstekingsresponsyndroom (SIRS) en pieken van verhoogde ontstekingsmarkers werden geregistreerd. Sporadisch werden koortspieken geassocieerd met een voorbijgaande maculopapulaire huiduitslag in zijn bovenste ledematen. Van nota, ervoer de patiënt een dramatische klinische verbetering na toediening van corticosteroids voor korte tijd; de corticosteroids werden wegens zijn geschiedenis van allergie toegediend om intraveneus contrastmiddel voor CT prestaties toe te dienen. Deze temporele verbetering werd kort gevolgd door een terugval van de ziekte. Op basis van het therapeutische criterium van de respons op corticosteroïden en rekening houdend met de significant positieve tuberculine huidtest in combinatie met de histologie van de mesenterische lymfeklieren, die een granulomateuze necrotiserende lymfadenitis met centrale suppuratie toonde, besloten we om een combinatie empirische therapie toe te dienen. De therapie bestond uit corticosteroïden (methylprednisolon 16 mg) en anti-TB-geneesmiddelen (isoniazide 150mg/d, pyrazinamide 30 mg/kg, ethambutol 20 mg/kg en moxifloxacine 400 mg/d). Rifampicine 300 mg / dag, dat in ons oorspronkelijke schema was opgenomen, werd later stopgezet vanwege inductie van rifampicine-geassocieerde pancreatitis. Hij ontving de anti-TB therapie voor een jaar en stopte met corticosteroïden na een zeer langzaam afbouwen op 11 maanden. Gedurende deze periode was de patiënt asymptomatisch met normale waarden van inflammatoire markers en hij had een totale verdwijning van de mesenterische lymfadenopathie bij een abdominaal CT-heronderzoek na voltooiing van de anti-TB-therapie. Helaas, 20 dagen na het stoppen van de corticosteroïden de ziekte teruggevallen, en de patiënt had koorts, buikpijn, verhoogde markers van ontsteking en terugkeer van mesenterische lymfadenopathie op abdominale MRI. De symptomen van de patiënt werden gecontroleerd met 16 mg methylprednisolon; echter, terwijl het proberen om de methylprednisolon af te bouwen tot 12 mg na ongeveer twee maanden van de behandeling, zijn symptomen teruggevallen dwingen ons om opnieuw een hogere dosis corticosteroïde. Onze tweede poging om de dosis corticosteroïden geleidelijk te verminderen, na controle van de symptomen van de patiënt en totale remissie van mesenterische lymfadenopathie op abdominale MRI, leidde tot terugval van de ziekte toen de dosis methylprednisolon werd verlaagd tot 12 mg/dag. Terugval van de ziekte werd onder controle gehouden door de dosis methylprednisolon te verhogen tot 16 mg, terwijl extra immunomodulerende geneesmiddelen (anakinra en methotrexaat) werden toegevoegd om terugval van de ziekte te voorkomen tijdens het afbouwen van methylprednisolon. De patiënt wordt momenteel behandeld met 4 mg methylprednisolon, 100 mg anakinra per dag en methotrexaat 7.5mg voor twee opeenvolgende dagen per week en heeft ervaren volledige ziekte remissie voor zes maanden.