A Comment on the Post-Finasteride Syndrome | Tanger

arrogantie is een product van beperkte visie en onwetendheid.

Jerome Groopman, hoe artsen denken

het post-Finasteride syndroom (PFS) zou kunnen optreden bij mannen die oraal finasteride hebben gebruikt voor de behandeling van haaruitval of benigne prostaathyperplasie. De gemelde symptomen beweerde om ondanks het stoppen van finasteride voort te gaan omvatten: verlies van libido, erectiestoornissen, vermindering van penisgrootte, kromming van de penis of verminderd gevoel, gynaecomastie, spieratrofie, cognitieve stoornissen, ernstig droge huid en depressie. De aandoening zou een levensveranderende impact kunnen hebben op patiënten en hun families, zoals verlies van baan en het uiteenvallen van romantische relaties of huwelijken, terwijl ook wordt gekoppeld aan zelfmoorden.

de aandoening wordt nog niet erkend door de wetenschappelijke gemeenschap, hoewel individuen die aan het syndroom lijden, zeer kenmerkende en relatief homogene symptomen vertonen.

terwijl de incidentie van aanhoudende seksuele, mentale en fysieke bijwerkingen die ondanks het stoppen met finasteride blijven onbekend is, is het waarschijnlijk dat meer dan 1000 mannen wereldwijd de effecten ervaren. Deze schatting is gebaseerd op het aantal geregistreerde gebruikers van het desbetreffende internetforum www.propeciahelp.com.

The Post-Finasteride Syndrome Foundation (www.pfsfoundation.org) is een non-profit organisatie gewijd aan het helpen financieren van onderzoek naar de karakterisering, onderliggende biologische mechanismen, en behandelingen van de PFS terwijl het verbeteren van het publiek bewustzijn van de aandoening.

het concept van de PFS is voornamelijk voortgekomen uit rapporten van nietdermatologen, neuroendocrinologisch onderzoek en overwegingen, casusrapporten en ongecontroleerde studies. Deze zijn onlangs onderzocht door een groep van haar deskundigen. Hun onderzoeken naar de plausibiliteit van het syndroom waren gebaseerd op een uitgebreid overzicht van de respectievelijke medische literatuur. De auteurs vonden dat de aanhoudende seksuele bijwerkingen slechts in studies van lage kwaliteit met sterke vooroordeel selectie werden gedocumenteerd, terwijl een significant nocebo-effect onder patiënten is gedocumenteerd die over de mogelijke bijwerkingen van finasteride worden geïnformeerd. Aangezien PFS onevenredige aandacht, vooral van de niet-medische gemeenschap heeft ontvangen, en de wettelijke actie tegen de fabrikant van Propecia (Merck) is genomen, die het gemeenschappelijke geloof in de authenticiteit van de voorwaarde versterken, concludeerden de auteurs dat prospectieve studies om de ware weerslag en de frequentie van het probleem vast te stellen verplicht zijn, en dat dermatologen in verder onderzoek en de adviesraad van de Stichting Post-Finasteride syndroom moeten worden opgenomen, aangezien zij de belangrijkste primaire voorschrijvers van finasteride voor behandeling van haarverlies vertegenwoordigen.

andere belangrijke opinieleiders betwisten volledig de geloofwaardigheid van de PFS, terwijl ze de auteurs uitdagen en publiekelijk belachelijk maken. De ontkenning van onzekerheid, de neiging om zekerheid te vervangen door onzekerheid, is een opmerkelijke menselijke psychologische eigenschap. Het is zowel adaptief als maladaptief, en daarom leidt en risico ‘ s om te misleiden. Het in aanmerking nemen van onzekerheid kan de therapeutische effectiviteit van een arts verbeteren, omdat het zijn eerlijkheid, zijn bereidheid om meer betrokken te zijn bij zijn patiënten en collega-artsen, en zijn inzet voor de realiteit van de situatie in plaats van zijn toevlucht te nemen tot ontduiking aantoont.

in ieder geval is de PFS duidelijk een probleem dat moet worden aangepakt. Studies van lage kwaliteit bevestigen noch weerleggen de voorwaarde als geldige nosologische entiteit. Daarom, zou het slechts zo ongepast zijn om PFS als onzinnig te verwerpen, aangezien het finasteride voor de behandeling van het mannelijke verlies van het patroonhaar moet demoniseren.

Finasteride vertegenwoordigde een belangrijke doorbraak in de behandeling van haaruitval bij mannen, gebaseerd op inzicht in de onderliggende pathofysiologie en waarnemingen van het respectieve genetische defect van 5-alfareductase. De klinische studies hebben zowel een hoge doeltreffendheid van behandeling als een zeer gunstig veiligheidsprofiel geopenbaard, die de drug als eerstelijnsbehandeling van het mannelijke verlies van het patroonhaar vestigen. In de meest recente studie gepubliceerd in 2012, rapporteerden Sato en Takeda over werkzaamheid en veiligheid van 1 mg mondeling finasteride voor behandeling van Mannelijk patroonhaar verlies in de tot nu toe grootste bevolkingsstudie van ingeschreven 3177 Japanse mannen. De werkzaamheid werd geëvalueerd door middel van global photographic assessment, en de veiligheidsgegevens werden beoordeeld door middel van interviews en laboratoriumtesten. Het totale effect op de haargroei werd gezien 87.1%, bij wie haar sterk in 11.1%, matig in 36.5%, en lichtjes in 39.5% steeg. Het responspercentage verbeterde met toenemende duur van de behandeling. Bijwerkingen traden op bij 0,7% van de mannen. Zeven mannen stopten met de behandeling op basis van risico-batenoverwegingen. Er werden geen specifieke veiligheidsproblemen in verband met langdurig gebruik waargenomen. De auteurs concludeerden dat in Japanse mannen met het mannelijke verlies van het patroonhaar, 1 mg mondelinge finasteride voor behandeling op lange termijn wordt gebruikt progressieve haar regrowth zonder erkende bijwerking handhaaft die.

uiteindelijk, dutasteride is voorgesteld voor verhoging van doeltreffendheid in de behandeling van het mannelijke verlies van het patroonhaar toe te schrijven aan zijn dubbele 5-alpha — reductase remming, daarom geschikt om dihydrotestosteronniveaus in grotere mate dan finasteride te verminderen. De respectieve klinische studies toonden de superioriteit van 0.5 mg mondelinge dutasteride versus 1 mg mondelinge finasteride in de behandeling van het mannelijke verlies van het patroonhaar, en doeltreffendheid in mensen met het mannelijke verlies van het patroonhaar recalcitrant aan finasteride aan, terwijl goed wordt getolereerd.

niettemin is het ontkennen van een klacht van een patiënt, om nog maar te zwijgen van die van een groep getroffen personen, zelfs als het onbegrijpelijk is, gevaarlijk om twee redenen: Ten eerste ontkent het de feilbaarheid van alle artsen en ten tweede splitst het de geest van het lichaam.

aanhoudende neurologische effecten van andere geneesmiddelen zijn goed bekend, zoals de tardieve dyskinesie gerelateerd aan het gebruik van fenothiazines voor de behandeling van chronische schizofrenie.

uit onderzoek bij knaagdieren is een hele reeks wetenschappelijke gegevens beschikbaar waaruit blijkt dat finasteride de concentratie van verschillende neuroactieve steroïden die belangrijk zijn voor neurogenese en neuronale overleving kan verminderen. Een belangrijke neurosteroïde is allopregnanolon (ALLO), een metaboliet van dihydroprogesteron. ALLO is een krachtige ligand van de remmende GABA-barbituraatreceptor. GABAA-receptoren hebben variabele gevoeligheden aan ALLO in de Montages van neurosteroid terugtrekking, spanning, sociale isolatie, en het verouderen. Minder ALLO, als gevolg van finasteridebehandeling, kon Gabaerge transmissie veranderen met implicaties voor neuronale voorlopercellen en jonge neuronen. Interessant is dat de mechanismen van irreversibele tardieve dyskinesieën van fenothiazines vergelijkbaar kunnen zijn met de mechanismen die ten grondslag liggen aan de aanhoudende bijwerkingen van finasteride.: bij ratten die werden behandeld met fenothiazine haloperidol om orofaciale dyskinesieën te induceren, voorkwam gelijktijdige toediening van progesteron deze bijwerking, terwijl de voorbehandeling van de ratten met finasteride dit beschermende effect omkeerde, wat een belangrijke rol van de progesteronroute en zijn metabolieten aantoonde. Aangezien neurosteroids om anxiolytic, antidepressiva, en geheugen verhogingseigenschappen worden verondersteld te hebben en een rol in neuroprotection spelen, kan de daling van neurosteroid biosynthese door remming van het enzym 5-alpha reductase vereist om deze neurosteroids te synthetiseren, aan de respectieve psychiatrische bijwerkingen bijdragen.

dienovereenkomstig toonde een studie naar de kenmerken van mannen die aanhoudende seksuele bijwerkingen melden na gebruik van finasteride voor de behandeling van haaruitval, bevindingen van depressieve stemming en functionele magnetische resonantie beeldvorming in de hersenen die overeenkomen met die waargenomen bij depressie, en geen bewijs van androgeendeficiëntie, verminderde perifere androgeenwerking of aanhoudende perifere remming van steroïde 5-alfa-reductase enzymen. Hoewel de onderzoekers uitgesloten mannen die waren depressief voordat het initiëren van finasteride, geven zij toe niet wetende of de depressieve stemming causally gerelateerd was aan finasteride, het haarverlies zelf, of een nocebo-effect.

voor nu, hoe moeten we omgaan met de PFS? In ieder geval, of het een nocebo-reactie of een echt geneesmiddel schadelijk effect vertegenwoordigt is irrelevant, terwijl de beste manier om de emotionele nood met betrekking tot haaruitval te verlichten is om de aandoening die het probleem veroorzaakt effectief te behandelen.

het is daarom niet voldoende om alleen de plausibiliteit van de PFS te bespreken, niet alleen om de betekenis ervan te bagatelliseren. In plaats daarvan is er behoefte aan praktische aanbevelingen om belangrijke kwesties op te nemen als:

• Patiëntselectie en risico

• geschikte patiëntinformatie

• Hoe te reageren in geval van geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen

• andere kwesties: van vruchtbaarheid van maligniteit

• beheer van de PFS

• alternatieven, met name het gebruik van topisch finasteride.

tot op heden zijn er geen voorspellende factoren voor het risico op de ontwikkeling van PFS en geen bekende behandeling voor de aandoening.

Op basis van hun waarnemingen dat verbindingen die interfereren met geslachtshormonen de seksuele activering en respons kunnen verminderen, afhankelijk van handvoorkeur en seksuele geaardheid, zoals tamoxifen voor de behandeling van borstkanker en bicalutamide voor prostaatkanker, respectievelijk, Motofei et al. voorgesteld dat de handvoorkeur en seksuele oriëntatie mogelijke voorspellende factoren voor finasteride nadelige gevolgen in mannelijke patroonkaalheid kunnen aanbieden, met rechtshandige homoseksuele mannen die bij een verhoogd risico zijn. De grondgedachte voor deze aanname zou zijn dat seksuele hormonen, seksuele geaardheid, handigheid, en cognitie kunnen allemaal met elkaar verbonden zijn, vermoedelijk als gevolg van de algehele lateraliseerde processen van de hersenen. Echter, rekening houdend met een geschatte frequentie van 87% -92% rechtshandigheid in de algemene bevolking, lijkt deze eigenschap ongeschikt voor risico prognose. Bovendien riskeert onderzoek naar iemands seksuele voorkeur voor therapeutische besluitvorming het verwijt van seksuele discriminatie. Alternatief, is een studie naar de verhouding van het cijfer (of 2D: 4D) verhouding tot de frequentie van finasteride-gerelateerde geestelijke en seksuele nadelige gevolgen voorgesteld om als surrogaatmarker te dienen, zou deze hypothese serieus waar houden. De 2D: 4D verhouding vertegenwoordigt de verhouding van de lengtes van de 2e (index) en 4e (ring) vinger gemeten vanaf het midden van de onderste vouw (waar de vinger verbindt de hand) tot de punt van de vinger. Deze 2D: De 4D-verhouding wordt door sommigen beschouwd als een ruwe maat voor prenatale androgenblootstelling, met lagere 2D: 4D-verhoudingen die naar hogere prenatale androgenblootstelling wijzen.

belangrijker is dat het passend lijkt om een voorgeschiedenis van depressie of seksuele disfunctie vast te stellen voordat de behandeling wordt gestart, aangezien reeds bestaande psychische stoornissen onder finasteridegebruikers deze subgroep patiënten op een verhoogd risico kunnen zetten om emotionele stoornissen te ontwikkelen die verband houden met finasteridetherapie. Voorts wordt de voorzichtigheid geadviseerd terwijl het voorschrijven van mondelinge finasteride aan man-aan-vrouwelijke Transseksuelen, aangezien de depressie, bezorgdheid, en zelfmoordgedachten in het bijzonder gemeenschappelijk in patiënten met geslachtsdysforie zijn.

de psychologische effecten van haaruitval kunnen moeilijk zijn om klinisch bestaande psychopathologie te onderscheiden. Verder, Maffei et al. vond het overwicht van persoonlijkheidswanorde in patiënten met Mannelijk patroonhaarverlies beduidend hoger dan in de algemene bevolking, met drie verschillende persoonlijkheidsprofielen zijn:

• verdacht, met grandioos gevoel van zelfbelang, obsessief, en sociaal teruggetrokken

• impulsief, identiteit ongeordend en sociaal slecht aangepast

• dramatisch, emotioneel en afhankelijk.

specifiek, patiënten met persoonlijkheidsstoornissen hebben de neiging om meer angst te ervaren door haaruitval dan niet-geordende patiënten, omdat deze personen een veilig gevoel van zelfstandigheid en effectieve coping vaardigheden missen, en daarom bijzonder kwetsbaar kunnen zijn voor de nadelige effecten van patroon haaruitval. Uiteindelijk, deze patiënten hebben de neiging om moeilijker te hanteren met betrekking tot de behandeling van hun haaruitval:

• de Patiënt problemen zijn een probleem bij patiënten met een paranoïde, ontwijkende, of passief-agressieve (negativistic) persoonlijkheidsstoornissen

• Nocebo reacties komen vaker voor bij patiënten met een paranoïde, passief-agressieve (negativistic), of theatrale persoonlijkheid stoornissen

• Overgewaardeerd ideeën kenmerkend zijn voor patiënten met een theatrale of narcistische persoonlijkheidsstoornissen.

begrip en betrokkenheid van de patiënt staan centraal bij een optimale selectie van de behandeling en een actieve rol van de patiënt in de behandeling. Patiëntenvoorlichting is meer dan een eenvoudige overdracht van informatie. Begrip, emotie, tevredenheid, verstandhouding en empathie behoren tot de betrokken factoren. Dit maximaliseert het voordeel en de veiligheid van de patiënt.

patiënten worden vaak in beslag genomen door bijwerkingen wanneer zij niet bereid zijn de behandeling te ondergaan, en sommige artsen overschatten ook de bijwerkingen. Bovendien is een significant nocebo-effect onthuld bij patiënten die vóór het gebruik van finasteride werden geïnformeerd over mogelijke seksuele bijwerkingen versus patiënten die niet werden geïnformeerd. Natuurlijk is het van het grootste belang om patiënten te informeren over mogelijke nadelige effecten, hun frequenties en passende behandeling. Toch moet de echte zorg de onderliggende medische aandoening, die vaak wordt verplaatst in de geest van de patiënt door angst voor de behandeling. Patiënten moeten een breder perspectief, de lange visie, niet een visie vernauwd door angst. De rol van de arts is om de patiënt te helpen erachter te komen wat hij echt wil en vervolgens de overtuigingskracht te gebruiken om de patiënt de weg te wijzen. Uiteindelijk kan de manier waarop een arts zijn aanbevelingen uitdrukt de keuze van een patiënt krachtig beïnvloeden en een invloed hebben op het resultaat van de behandeling.

uiteindelijk moet de keuze van de arts consistent zijn met de levensfilosofie van de patiënt. Dit heeft in het bijzonder betrekking op het voorschrift van mondelinge finasteride voor behandeling van het mannelijke verlies van het patroonhaar, waar een keus voor systemische medicijn op lange termijn met bekende (seksuele bijwerkingen, gynecomastia, depressie) en onbekende risico ‘ s (PFS, mannelijke onvruchtbaarheid, borstkanker) voor behandeling van een hoofdzakelijk cosmetische voorwaarde moet worden gemaakt.

in elk geval van bijwerkingen moet de orale behandeling met finasteride worden gestopt. Aangezien het plasma halfleven van dutasteride (3-5 weken) beduidend langer is dan dat van finasteride (leeftijd-afhankelijk, van 5 tot 8 h), met betrekking tot mogelijke nadelige gevolgen met betrekking tot therapeutische 5-alpha — reductase remming, is het raadzaam om patiënten op mondeling finasteride te beginnen, en slechts als de resultaten bij 6 maanden onbevredigend zijn en de tolerantie goed is, om van finasteride aan dutasteride over te schakelen. Tot slot, bij mannen die 40 jaar of meer oud zijn, kan een omschakeling van mondelinge finasteride aan actuele minoxidil in anticipatie van op de leeftijd betrekking hebbende frequentere seksuele functie-gerelateerde problemen worden overwogen. Hoewel finasteride is bewezen om ook efficiënt in het verouderende mannetje te zijn, doet het dit met een lagere graad van doeltreffendheid ten koste van een hogere frequentie van seksuele nadelige gevolgen, terwijl de duidelijke behandelingsvoordelen van actuele minoxidil-oplossing in de oudere leeftijdsgroep worden genoteerd die wat haar heeft behouden.