de behandeling van asymptomatische retrosternale struma is een van de vele controverses in de chirurgische behandeling van schildklieraandoeningen. Het gebrek aan bewijsmateriaal op hoog niveau om het beheer van retrosternale krop te sturen, is duidelijk geïllustreerd in een recente uitgebreide evaluatie.1 in de beoordeling werd echter niet ingegaan op de noodzaak van een operatie bij patiënten met een ‘asymptomatische retrosternale struma’. Hoewel de meerderheid van de patiënten in gepubliceerde series symptomatisch zijn, is de prevalentie van schildklierincidentalomen in de nek en mediastinum toegenomen met het steeds vaker gebruik van beeldvormende modaliteiten zoals echografie, computertomografie en PET-scanning voor aandoeningen die geen verband houden met de schildklier. De onzekere behandeling van deze aandoening wordt verergerd door de ambiguïteit rond wat een retrosternale krop vormt. Hoewel een klein deel puur intrathoracisch is, 2 zijn de meeste retrosternale struma ‘ s een verlengstuk van schildklierweefsel uit de nek. Er zijn verschillende definities voorgesteld om de Betekenis van een retrosternale krop te verduidelijken (1), waarvan sommige een krop omvatten: (I) die daalt onder het vlak van de thoracale inlaat;3 (ii) met meer dan 50% van de massa die onder het vlak van de thoracale inlaat ligt;4 (iii) met een grote intrathoracale extensie die moet worden bereikt in het mediastinum voor dissectie;1 (iv) uitgroeien tot het anterior-superior mediastinum tot een diepte van > 2 cm;5 of (v) ter hoogte van de vierde borstwervel.6
in dit artikel wordt ervan uitgegaan dat de meeste clinici de eerste definitie onderschrijven en bij klinisch onderzoek een retrosternale krop vermoeden/identificeren, die vervolgens door middel van beeldvorming of chirurgie kan worden bevestigd.
een niet-operatieve benadering wordt beschouwd als de standaardzorg bij de behandeling van een asymptomatische cervicale krop zonder klinische risicofactoren of verdachte/maligne cytologie.7 in tegenstelling, veel auteurs hebben traditioneel aanbevolen chirurgie in asymptomatische retrosternale krop3,8,9 als een profylaxe tegen luchtwegen en veneuze compressie (als gevolg van bloeding of snelle groei), hyperthyreoïdie en kanker. De aanbevelingen zijn gebaseerd op ongecontroleerde, observationele casusreeksen die slechts een klein deel van echt ‘asymptomatische’ patiënten omvatten. In een recente reeks van 19 patiënten met retrosternale struma waarbij slechts één patiënt asymptomatisch was, pleitten de auteurs voor ‘vroege excisie, zelfs in asymptomatische gevallen’.De bevindingen van maligniteit en aantasting van de luchtwegen bij geselecteerde series patiënten met overwegend symptomatische retrosternale krop ondersteunen geen argument voor een operatie in de bredere populatie van asymptomatische retrosternale krop, aangezien het percentage patiënten met retrosternale krop dat symptomen zou ontwikkelen grotendeels onbekend is.verschillen in de aanbevelingen voor de behandeling van cervicale krop en van retrosternale krop lijken paradoxaal, aangezien deze laatste geen biologisch verschillende entiteit is, maar gewoon een variant (van nodulaire krop) op grond van zijn anatomie. Er is geen bewijs dat de natuurlijke geschiedenis van retrosternale krop verschilt van die van een cervicale krop. Een onderzoek met 672 patiënten met een multinodulaire krop toonde geen bewijs voor een verhoogd risico op kanker bij patiënten met een retrosternale krop.2 histologisch onderzoek van multinodulaire struma ‘ s toont de aanwezigheid van kanker bij maximaal 14% van de patiënten.Een argument voor vroege chirurgische interventie bij patiënten met asymptomatische retrosternale struma is het onvermogen om een weefselmonster te verkrijgen om kanker uit te sluiten. Hoewel de incidentie van maligniteiten bij ‘asymptomatische’ struma ’s niet is gekwantificeerd, zou deze naar verwachting lager zijn dan bij symptomatische struma’ s.
Hoewel verschillende studies van enkele centra tonen een lage morbiditeit en mortaliteit na een operatie voor retrosternale struma,8, 11 een grote observationele studie die opgenomen 32,777 thyroidectomies (van die 1153 waren op retrosternale struma) van meerdere centra in de staat New York heeft overtuigend aangetoond dat retrosternale thyroidectomy (in vergelijking met cervicale thyroidectomy) gepaard niet alleen met een verhoogd risico van complicaties – zoals terugkerende laryngeal schade aan de zenuwen (2.1% versus 0.6%, respectievelijk), hypoparathyreoïdie (5.5% versus 3.5% respectievelijk) – en postoperatieve bloedingen (respectievelijk 2,2% en 0,9%) maar ook met verhoogde mortaliteit (respectievelijk 1,4% versus 0,1%).
de term ‘asymptomatisch’ kan voor clinici en patiënten verschillende connotaties met zich meebrengen en moet worden beschouwd in de context van de algemene gezondheid van de patiënt. Zo kan een operatie bijvoorbeeld aangewezen zijn bij een patiënt met retrosternale krop die een langdurige (zij het verkeerde) diagnose van ‘stabiel astma’ heeft, maar verder ‘asymptomatisch’is.13 in dergelijke gevallen kunnen de resultaten van de metingen van de stromingsvolumelus naast de conventionele radiologie verdere aanwijzingen opleveren voor obstructie van de bovenste luchtwegen, wat kan helpen bij de besluitvorming. We zijn het erover eens dat radiologisch bewijs van significante tracheale vernauwing en mogelijke luchtwegobstructie een indicatie kan zijn voor een operatie bij een klinisch asymptomatische patiënt. Dit dient echter niet te worden geëxtrapoleerd om een aanbeveling voor een operatie te rechtvaardigen bij alle patiënten met asymptomatische retrosternale krop.