discussie
onzekerheden bestaan ten aanzien van de mate en omkeerbaarheid van nierschade die optreedt tijdens donatie na dood in de bloedsomloop. Deze onzekerheden worden vaak verergerd wanneer de nieren ook worden onderworpen aan langdurige cits opgelopen terwijl het proberen om nieren vaak resulterend in verminderde acceptatiepercentages te plaatsen. Met behulp van SRTR-gegevens van gepaarde niertransplantaties tussen 1998 en 2013, vonden we vergelijkbare DCG ‘ s ongeacht verschillen in CIT tussen de gepaarde nieren van DCD-donoren. Onze resultaten suggereren belangrijk bewijs dat ondanks het optreden van andere ischemische gebeurtenissen als gevolg van DCD-type nierherstel, nieren met langdurige CIT bieden aanvaardbare resultaten aan ontvangers en zijn een Potentiële Bron om de donorpool uit te breiden. Naast het ontbreken van dosisafhankelijk effect met CIT-verschillen tot 15 uur, vonden we ook dat de mate van absoluut CIT die aanvaardbaar is zonder DCG ‘ s van DCD-nieren te beïnvloeden ten minste tot 30 uur is. Langere CIT ‘ s kunnen ook aanvaardbaar zijn, maar waren niet robuust analyseerbaar vanwege de kleine steekproefgrootte van gevallen met CIT langer dan 30 uur. Deze bevindingen hebben belangrijke implicaties voor transplantatiecentra die gebruik van DCD-nieren met verwachte verlengde CITs overwegen. Nieren die momenteel worden weggegooid als gevolg van CIT zullen waarschijnlijk een significant voordeel bieden aan patiënten. De perceptie dat deze nieren een te hoog risico vormen, wat misschien niet volledig wordt onderbouwd door empirisch bewijs, kan hebben geleid tot teruggooi, terwijl de resultaten van deze studie mogelijk het nut van deze organen zouden kunnen benadrukken.
donornieren die worden blootgesteld aan matige graden van hypoxie/hypoperfusie als gevolg van de verplichte warme ischemische tijd, in het geval van DCD, worden over het algemeen geacht reversibele beledigingen te hebben.De meeste gegevens tonen aan dat van de nieren die voor transplantatie zijn gekozen, de overleving van transplantaten op lange termijn vergelijkbaar is bij ontvangers van nieren van DCD-donoren in vergelijking met hersendode donornieren.Ondanks deze optimistische gegevens worden de nieren van DCD-donoren over het algemeen onderbenut en wordt 23% van de teruggevonden DCD-nieren in de Verenigde Staten uiteindelijk weggegooid.1 terwijl DCD-nieren om vele redenen kunnen worden weggegooid, met name als de initiële ischemische gebeurtenis als onomkeerbaar wordt ervaren, is een andere waarschijnlijke reden voor weigering langdurig CIT.13 onze bevinding van een gebrek aan een nadelig effect van CIT op de lange termijn transplantaatoverleving van nieren met een eerdere ischemische gebeurtenis is in overeenstemming met vele andere onderzoeken naar de impact van CIT op transplantaatresultaten die ook wijzen op een afwezigheid van een effect van CIT op transplantaatoverleving, althans in de mate dat CIT-drempels worden toegepast.3,14-17 in tegenstelling, een recente UK registry analyse vond een verhoogd risico van transplantaat verlies van bloedsomloop dood (maar niet hersendood) donoren met verlengde CIT3; echter, een belangrijke beperking van deze studie is het waarschijnlijke onvermogen van multivariate modellen om nauwkeurig aan te passen voor belangrijke donor kwaliteit confounders, die niet altijd worden gecodificeerd in standaard registers, een probleem dat wordt verbeterd met het gebruik van een gepaarde nieranalyse. In twee recente studies uit het Verenigd Koninkrijk werden DCD-transplantaties tussen 2002 en 2009 onderzocht. Hoewel er verhoogde percentages DGF waren, waren de resultaten op lange termijn vergelijkbaar tussen de 2 groepen.18,19 onze gegevens suggereren dat gezien de beschikbaarheid van een DCD met een mate van humor die aanvaardbaar wordt geacht, de extra “belediging” van koude ischemie de functie op lange termijn van deze organen niet verandert.
We vonden dat ondanks een correlatie van CIT met DGF, DCGS vergelijkbaar was, ongeacht CIT verschillen van 15 uur of meer over het CIT van de eerste getransplanteerde partner nier. DGF is duidelijk geassocieerd met langere ziekenhuisopname en verhoogd gebruik van middelen, maar herstelt gewoonlijk zonder vervolg op lange termijn. DGF is geassocieerd met bovenmatige transplantaatmislukking in sommige studies, maar veel van dit is waarschijnlijk toe te schrijven aan donorkwaliteit die niet volledig in multivariable modellen wordt verantwoord. Een vorige mate nier analyse door onze groep merkte een afwezigheid van een effect van CIT-geïnduceerde DGF op transplantaat overleving.Een andere studie door Kayler et al20 toonde aan dat gebruikmakend van SRTR-gegevens, hoewel de DGF-percentages hoger waren bij toenemende CIT, de totale transplantaatoverleving met en zonder DGF vergelijkbaar was. Deze analyse was als die in de huidige studie, en wanneer we binnen het cohort kijken naar DCD-standaardcriteria donoren, opnieuw, hoewel er meer DGF was, had dit geen invloed op transplantaatoverleving. Evenzo, ondanks de terminale WIT inherent aan het DCD orgaan herstel proces, resulterend in DGF tarieven van meer dan 50%,17,21 is aangetoond dat transplantaat overleving tarieven zijn vergelijkbaar tussen hersendood en DCD-standaard-criteria donoren, wat suggereert dat ischemisch letsel is meestal een omkeerbare laesie.11,12 Voorts wordt de algemene overtuiging dat DGF progressieve late verslechtering “veroorzaakt” niet ondersteund door fenotypiegegevens: biopsiestudies bij onrustige transplantaties tonen aan dat de meeste late transplantaatverliezen toe te schrijven zijn aan definieerbare entiteiten, zoals afstoting, nonadherentie en recidiverende ziekte, en er is geen fenotype van late onverklaarbare verslechtering geassocieerd met DGF geïdentificeerd.22,23
in termen van overleving van de patiënt toonde onze Analyse een ongunstige associatie aan van langer CIT met mortaliteit van de patiënt binnen 1 delta CIT-groep (≥10) maar niet in de andere 3 groepen. De afwezigheid van een duidelijke trend over de verschillen in geldtransport suggereert een afwezigheid van relatie tussen geldtransport en mortaliteit. We merkten ook een ongunstige associatie op van langere CIT met transplantaatoverleving door alle oorzaken en dezelfde delta CIT-groep (≥10); gebaseerd op de vorm van de Kaplan-Meier curven, bleek dit voornamelijk te wijten te zijn aan de invloed van mortaliteit. Deze discordante bevindingen kunnen ook worden gerelateerd aan selectie bias in de soorten ontvangers die DCD nieren met long CIT ontvangen. Hoewel onze analyses werden aangepast op bekende verstorende factoren voor de ontvanger, kunnen er andere niet gemeten risicofactoren of combinaties van donor-en ontvanger kenmerken zijn die de resultaten beïnvloeden, maar niet worden vastgelegd in onze multivariabele modellen. Als alternatief kan de hogere mortaliteit te wijten zijn aan een slechtere functie als gevolg van de ontvangst van een langer CIT-DCD-graft; dit is echter niet vast te stellen vanwege het ontbreken van langetermijngegevens over de kwaliteit van het graft.
Acute afstoting werd niet geassocieerd met CIT bij ontvangers van DCD-nieren in onze studie. Terwijl onze resultaten te vergelijken met een recente register analyse dat het niet vinden van een vereniging van CIT met acute afstoting,21 anderen hebben gevonden positieve associaties met inbegrip van een toename van 20% aangepast afwijzing risico met CIT langer dan 36 uur,8 (4%) een verhoogd risico op acute afstoting voor elk uur van CIT,24 en hoger ongecorrigeerde acute afstoting tarieven voor de tweede getransplanteerde mate nieren (28.1% vs 22.3%, respectievelijk, P < 0.01),25 ondersteuning van de hypothese dat de langdurige koude opslag resulteert in een verhoogde transplantaat immunogeniciteit. Rapporten die een verband met DCD en acute afstoting onderzoeken, zijn gemengd.3,26-28 onze resultaten zouden, gezien de tegenstrijdige resultaten in de literatuur, kunnen suggereren dat ons begrip van de relatie tussen ischemisch letsel en acute afwijzing onduidelijk is.
primaire nonfunctie was significant waarschijnlijker bij lange CIT (1,63%) in vergelijking met korte CIT (0,89%) gepaarde nieren. Hoewel de klinische betekenis van deze bevinding waarschijnlijk gering is omdat het totale aantal voorvallen laag was, het verschil tussen de groepen minder dan 1% was en de resultaten op lange termijn vergelijkbaar waren, suggereert deze bevinding dat PNF bij DCD-nieren verband kan houden met de effecten van ischemie-reperfusie-letsel gelijktijdig met langdurig CIT en/of gerelateerd is aan andere factoren die bijdragen aan lang CIT die niet in de analyse zijn opgenomen (niet beschikbaar in het SRTR-register). PNF is in verband gebracht met CIT bij zowel DCD-als hersendode donoren.30-32 een Nederlandse orgaantransplantatie Registry studie bij 6322 niertransplantatie patiënten in Nederland vond een significante associatie met het verhogen van het uur CIT en PNF (aangepaste odds ratio, 1,05; 95% BI, 1,02-1,1) na aanpassing voor eerste en tweede WIT, donor type, DCD Maastricht classificatie, donor en ontvanger leeftijd en geslacht, en aantal hertransplanten.Matsuno en collega ‘ S30 rapporteerden dat de totale ischemische tijd (warme plus koude tijd) van 720 minuten of langer (n = 69) correleerde met 19,3% PNF vergeleken met 5,8% bij DCD-transplantaties met kortere totale ischemische tijden (n = 57). Het effect van CIT was onduidelijk vanwege een gebrek aan aanpassing voor WIT, wat langer was in de groep met slechtere resultaten (21 versus 7 minuten). Roodnat en collega ‘ S31 stelden vast dat onder 1124 levende en hersendood overleden donornierontvangers, het aangepaste relatieve risico op DCGS toeneemt met toenemende CIT met het grootste risico dat CIT in de eerste week is en na een jaar verdwijnt. De auteurs suggereerden dat het hoogste risico op CIT zich in de postoperatieve fase bevond, maar er was geen risico na een jaar.
onze resultaten zijn onderworpen aan de beperkingen die inherent zijn aan observationele gegevens. Omdat ontvangers vaak niet willekeurig worden geselecteerd om nieren te ontvangen, is het mogelijk dat ze op een niet gemeten manier systemisch gezonder waren, zodat een afname van het risico een toename van transplantaatfalen of overlijden ondanks een toename van CIT had kunnen voorkomen. Er is de mogelijkheid voor resterende verstorende als gevolg van ontvanger-of centrum-gerelateerde factoren niet gevangen in het register gegevens. Onze analyses omvatten vele, maar niet alle factoren die risico ‘ s kunnen opleveren bij of na transplantatie, zoals implantatietechniek, anastomosetijd, machineperfusie, immunosuppressietype en dosering, anatomische afwijkingen van de ontvanger en anastomosetijd. De gepaarde nieranalyse maakt de aanpassing voor de meeste donorfactoren mogelijk, maar het is niet mogelijk om anatomische afwijkingen in 1 van de nieren vast te leggen die kunnen leiden tot technische problemen, onafhankelijk van de ontvangende factoren. De analyse was niet in staat om de keuze van de nier en het tijdstip van de operatie op basis van machineperfusie parameters te beoordelen. Evaluatie van kenmerken van DCD-donoren die een slechte prognose zouden voorspellen wanneer CIT wordt verlengd, is geen optie binnen een gekoppelde analyse. Er kan een CIT-drempel zijn waarbij transplantaatresultaten beginnen te verslechteren die niet zou worden gedetecteerd in de analyse vanwege de schaarste van gevallen met extreem lange CIT ‘ s. Deze studie omvatte volwassen ontvangers die hun eerste niertransplantatie ondergingen, en daarom kunnen de resultaten niet worden gegeneraliseerd naar alle nierontvangers. Mogelijke kwesties in verband met de vaststelling van acute afstoting zijn ontbrekende of onvolledige gegevens, vertekening van de rapportage, bemonsterings-en techniekfouten, kwantificeringsmetingen en subjectieve interpretatie.
op het gebied van transplantatie is veel aandacht besteed aan het herstel en de plaatsing van alle mogelijke donororganen. Deze studie suggereert dat langdurige CIT (ten minste tot 30 uur) geen negatieve invloed heeft op de lange termijn transplantaat overleving van nieren van DCD-donoren. Er werd een verband vastgesteld tussen langdurig CIT en primaire non-Function en hoewel het aantal voorvallen en de verschillen tussen de groepen laag waren, is nader onderzoek noodzakelijk. Deze gegevens kunnen wijzen op belangrijke mogelijkheden om transplantatie van eerder afgedankte organen te verhogen.