discussie
CMN is het meest voorkomende type niertumor bij pasgeborenen en zuigelingen jonger dan drie maanden, en 90% van de gevallen komt voor bij patiënten jonger dan één jaar. De belangrijkste symptomen op het moment van de diagnose zijn de ontwikkeling van een abdominale massa en hematurie. Steeds meer CMN-patiënten worden in de prenatale periode door ons gediagnosticeerd (8), waaronder twee gevallen in de huidige studie. De gerapporteerde mannelijke tot vrouwelijke verhouding is ~ 1,5: 1 en de rechter nier tot linker nier verhouding is ~1:1 (9). In de Patiëntengroep in dit onderzoek was de verhouding tussen man en vrouw 3:1 en de verhouding tussen rechter en linker nier 5:3. Zeven gevallen werden gediagnosticeerd bij patiënten jonger dan één jaar en vier werden gediagnosticeerd in de neonatale periode. Ondanks het kleine aantal gevallen kwamen de kenmerken overeen met de epidemiologische kenmerken die in eerdere studies werden gerapporteerd. Bayindir et al (10) merkten op dat bij 70% van de CMN-patiënten hypertensie aanwezig was en dat de moeder gewoonlijk polyhydramnios heeft (11,12). Echter, slechts één geval in de huidige studie vertoonde hypertensie en het vruchtwaterniveau was normaal in alle gevallen. Hypertensie en polyhydramnios kwamen soms voor als ziektegerelateerde symptomen.
een differentiële diagnose tussen CMN en WT is van cruciaal belang om de meest effectieve therapeutische aanpak te ontwikkelen. Het onderzoek van klinische symptomen en beeldvormingskenmerken toont aan dat WT vergelijkbaar is met CMN, in het bijzonder de cellulaire variant, maar minder dan 2% patiënten met WT aanwezig op de leeftijd van minder dan drie maanden. Tumoren met aangeboren syndromen of anomalieën, en de aanwezigheid van bilaterale tumoren zijn duidelijk meer suggestief voor WT. De elektronenmicroscopie verstrekt gedetailleerde morfologische informatie die kan worden toegepast om de vereiste differentiële diagnose te bereiken. In totaal is ~24% CMN het klassieke type; cellulaire varianten vertegenwoordigen ~ 66% en gemengde varianten voor ~10% (13). CMN is over het algemeen een goedaardige tumor, maar af en toe lokale herhaling optreedt en verre metastasen zijn gemeld in cellulaire CMN, met de belangrijkste plaats van metastase de long. Tumoren in de hersenen, lever, hart, bot en andere weefsels zijn uiterst zeldzaam (14-18).
in dit onderzoek was klassieke CMN verantwoordelijk voor 25% van alle gevallen, cellulaire CMN voor 75% van alle gevallen en werd geen gemengd type waargenomen. Immunohistochemie helpt bij het uitvoeren van differentiële diagnose; CMN vertoont over het algemeen de volgende resultaten: VIM (+), Ki-67 (+), CD34 (−), EMA (−), CK (−), DES (−) en SMA (−) (4); en dit patroon werd ontdekt in vier van de zeven geanalyseerde gevallen. Met betrekking tot beeldvormingskenmerken rapporteerden Chaudry et al (19) dat de cystische massa ‘ s en intratumorale hemorragische en necrotische veranderingen vaak voorkomen in cellulaire CMN. In de huidige studie, als ofwel de VS of CT wees op de aanwezigheid van een vaste massa, de tumor werd vaak gediagnosticeerd als klassieke CMN, maar als een van beide onderzoek aangegeven cysten, hemorragische necrose of calcificatie, werd de tumor algemeen geclassificeerd als cellulaire CMN. Bovendien analyseerden Anderson et al (20) de tumoren van 15 CMN-gevallen met behulp van omgekeerde transcriptiepolymerasekettingreactie en vonden ze het bestaan van het etv6-ntrk3 fusiegen, dat wordt veroorzaakt door de translocatie (12; 15) (P13; q25). De drie positieve gevallen waren allemaal cellulaire CMN, maar de negatieve gevallen waren van de klassieke en gemengde typen, wat suggereert dat ETV6-NTRK3 genexpressie niveaus kunnen worden geassocieerd met het CMN pathologische type. Gedeelde histopathologie-en translocatieresultaten ondersteunen het concept van cellulaire CMN als de renale vorm van infantiele fibrosarcoom (IFS), terwijl klassieke CMN gelijk is aan infantiele fibromatose (19).
een significante mate van regressie in CMN zonder enige behandeling, mogelijk gecorreleerd met T (12; 15) (p13; q25) gentranslocaties, werd waargenomen door Whittle et al (22), maar aanvullend bewijs is vereist voor verdere ondersteuning. Volledige chirurgische resectie is de primaire behandeling voor CMN. Het lokale recidiefpercentage van CMN is ~5%, meestal als gevolg van een onvolledige resectie (12). England et al (9) observeerden een groep van 47 patiënten met CMN die waren behandeld met volledige nefrectomie en geen recidief vertoonden. In de groep in dit onderzoek hadden vier gevallen een volledige nierresectie, één geval kreeg een halve nefrectomie en drie gevallen ondergingen enucleatie van de tumor, waarbij vier gevallen extra lymfeknoopontleding kregen. Geval 3 had tumor resectie met peritoneale lymfeknoop dissectie uitgevoerd en had een recidief na acht maanden, mogelijk als gevolg van de aanwezigheid van resterende tumorweefsel. Gezien de mogelijkheid van recidief is radicale nefrectomie de voorkeursbehandeling voor CMN.
geval 1, met klassieke CMN, werd aanvankelijk gediagnosticeerd als WT met de mogelijkheid van metastasen en kreeg een EE-4A behandelschema. Geval 3, met cellulaire CMN en tumor recidief na acht maanden, kreeg een behandelingsregime van DD-4A voorafgaand aan de tweede chirurgische behandeling. Deze twee gevallen vertoonden geen duidelijke respons op de preoperatieve chemotherapie; de patiënten kregen postoperatieve chemotherapie met dezelfde respectievelijke regimes. Case 8, met cellulaire CMN, kreeg een EE-4A behandelingsregime na radicale nefrectomie. De beslissing om adjuvante chemotherapie toe te dienen blijft controversieel en de Algemene voorkeursbehandeling voor stadium I niertumoren is onmiddellijke chirurgie. De kans dat een niertumor niet-kwaadaardig is, wordt duidelijk verminderd met de presentatie na de leeftijd van drie maanden (9). Daarom, hoewel chirurgische risicofactoren kunnen worden waargenomen, zoals bepaald door de aandoening of tumor kenmerken, pre-operatieve chemotherapie, eventueel voorafgegaan door biopsie om pathologische diagnose te bevestigen, vereist ernstige overweging.
Pre-operatieve chemotherapie, met een passende dosisverlaging, werd goed verdragen door jonge kinderen (22). Als de WT chemotherapeutische regimes niet succesvol zijn, gezien de histologische en genetische gelijkenissen tussen CMN en IFS, kan een sarcoom chemotherapie regime worden geprobeerd (18). Bij de patiënten in deze studie kregen een negen maanden oude met cellulaire CMN recidief en een 17 maanden oude met klassieke CMN een WT preoperatieve chemotherapie; niertumoren van geen van beide patiënten waren significant gekrompen. Eerder werden andere CMN-gevallen met een falende chemotherapieregime gemeld (7,23). Aangezien CMN-patiënten in de eerste drie levensmaanden vaak worden gediagnosticeerd en niet altijd gevoelig zijn voor chemotherapie, wordt routinematige preoperatieve chemotherapie niet aanbevolen en is radicale chirurgie de eerste keuze. Als de patiënt geen operatie kan ondergaan, wordt het wt-of sarcoomchemotherapieregime geaccepteerd als levensvatbare behandeling (24,25).
patiënten ouder dan drie maanden met stadium III cellulaire CMN bleken eerder te lijden aan een hoger recidiefpercentage dan bij jongere patiënten (7). Die met onvolledige resectie van de tumor, gediagnosticeerd door positieve lymfeknoop biopsie, en patiënten met stadium III cellulaire varianten, vereisen adjuvante behandeling. In deze studie hadden drie gevallen ouder dan drie maanden stadium I-II cellulaire CMN; twee van deze patiënten kregen postoperatieve chemotherapie en na follow-up heeft geen van de drie patiënten een recidief gekregen. In het algemeen vereist de toepassing van postoperatieve chemotherapie verdere follow-up observatie. Vanwege complicaties van chemotherapie wordt postoperatieve chemotherapie momenteel niet aanbevolen voor de behandeling van de fase I–II cellulaire variant van CMN; een nauwgezette follow-up van de patiënten dient echter te worden uitgevoerd. De algemene prognose voor CMN is goed, maar wordt beïnvloed door leeftijd en volwassenheid. Alle zes gevallen in de huidige studie die niet verloren gingen aan follow-up overleefden tumor-vrij.
concluderend, CMN vereist een differentiële diagnose van WT en beeldvormingskenmerken zijn gedeeltelijk gecorreleerd met pathologische kenmerken. De Amerikaanse en CT-scans onthulden cellulaire CMN als een gebied met cystische, hemorragische en necrotische kenmerken en calcificatie. Klassieke CMN daarentegen werd vaak waargenomen als een vaste massa. Chirurgie is de primaire behandeling, hoewel voor patiënten die geen operatie kunnen ondergaan of patiënten ouder dan drie maanden met cellulaire CMN, preoperatieve chemotherapie een optie is, hoewel de werkzaamheid onzeker is. Patiënten met stadium III cellulaire CMN en die bij de diagnose drie maanden of ouder zijn, kunnen postoperatieve chemotherapie krijgen, hoewel de werkzaamheid van dit regime verder onderzoek vereist. Voor patiënten met stadium I–II cellulaire CMN wordt chemotherapie niet aanbevolen en de algehele prognose van CMN is vrij goed.