Abstract
Inleiding. Deze studie is een vergelijkende evaluatie van de TVT, tot, en onze eigen modificatie van tot (mTOT) in de behandeling van vrouwelijke stress urine-incontinentie vanuit een enkel centrum ervaring. Materiaal en methoden. Het onderzoek werd uitgevoerd bij 527 patiënten met SUI gediagnosticeerd op basis van urodynamische onderzoeken. Ze werden verdeeld in drie groepen—TVT: , (tot):, en mTOT: . Alle patiënten werden 1, 3 en 6 maanden na de operatie geëvalueerd. De resultaten werden statistisch geanalyseerd en vergeleken. Resultaat. De objectieve en subjectieve werkzaamheid na de operatie verschilde niet significant in de studiegroepen en varieerde van 90,1% tot 96,4%. De gemiddelde operatietijd was 32,3, 28,2 en 26,4 in respectievelijk de TVT, TOT en mTOT. De gemiddelde hospitalisatietijd was 2,51 dagen. De gemiddelde onderhoudstijd van de katheter was significant hoger in de TVT dan in andere groepen. In de TVT-groep was de totale incidentie van complicaties 13.4%, en het was aanzienlijk hoger dan die in TOT en mTOT (9,3% en 8,6%, resp.). Conclusie. TVT, tot, en mTOT zijn zeer effectieve en veilige methoden in de behandeling van SUI. Er zijn geen verschillen in de werkzaamheid tussen de methoden met een iets hoger percentage complicaties in de TVT-groep.
1. Inleiding
Stress-urine-incontinentie (SUI) bij vrouwen is een wijdverspreide ziekte over de hele wereld. Het veroorzaakt veel psychosociale problemen en genereert aanzienlijke kosten voor de begroting van de gezondheid in veel landen. In 1993 concludeerde DeLancey als een van de eerste onderzoekers dat zijn pathofysiologie geassocieerd is met een defect in blaashals en urethra vanwege de laxiteit van omringende weefsels en de insufficiëntie van de interne sluitspier van urethra . Verschillende factoren kunnen de ontwikkeling van SUI beïnvloeden. De meest bekende zijn vaginale geboorten, overgewicht en obesitas, hormonale stoornissen en spierzwakte van het bekkendiafragma. Eerste keuze van de behandeling voor SUI is conservatieve behandeling, waarvan de belangrijkste elementen zijn levensstijl wijzigingen (lichamelijke activiteit, voedingsgewoonten en gewichtsverlies), blaas controle oefeningen, en bekkenbodem spiertraining (PFMT). Bij afwezigheid van effecten in de conservatieve behandeling, waaronder medicijnen en fysiotherapie, is chirurgische behandeling noodzakelijk. Naast open technieken zoals Burch colposuspension zijn momenteel de meest gebruikte minimaal invasieve methoden. Hun doel is de suspensie van de blaashals en urethra met behulp van synthetische materialen, de zogenaamde sling. Abnormale positionering van de urethra en de blaashals impliceerde de mogelijkheid van de invoering van de methode om deze aandoening te corrigeren en in 1996 hebben Ulmsten en collega ‘ s het rapport gepubliceerd waarin de TVT-techniek (spanningsvrije vaginale tape) bij de behandeling van SUI wordt beschreven . Een paar jaar later werd TOT (transobturator tape) methode beschreven waarbij de tape wordt uitgevoerd tussen de obturator gaten . Beide methoden zijn nu algemeen aanvaarde methoden voor chirurgische behandeling van SUI. De transobturatorvariant, echter, is tegenwoordig populairder geworden toe te schrijven aan gelijkaardig genezingstarief met relatief minder complicaties.
2. Doel van de studie
het doel van de studie is de vergelijkende resultaten te evalueren van de chirurgische behandeling van stress-urine-incontinentie bij vrouwen met behulp van spanningsvrije vaginale tape (TVT), spanningsvrije transobturator tape (TOT) en eigen modificatie van TOT (mTOT). De studie is gebaseerd op meer dan 10 jaar ervaring vanuit één centrum.
3. Materialen en methoden
in de jaren 2001-2012 op de afdeling Urologie in Zabrze werden 527 vrouwen met SUI behandeld met middelzware draagdoeken. De leeftijd van de patiënten varieerde tussen 45 en 64 jaar, gemiddeld 55,1 jaar. Alle patiënten vóór de behandeling werden zorgvuldig onderzocht en de diagnose SUI en kwalificatie voor chirurgische behandeling werden vastgesteld op basis van lichamelijk onderzoek, urineonderzoek en urinekweken, abdominale echografie en urodynamische studies in de vorm van pressure-flow studie. 456 patiënten (86,5%) hadden een zuivere vorm van stress-urine-incontinentie. De overige 71 (13.5%) vertoonde gemengde urine-incontinentie (Mui) met urge-incontinentiecomponent. De behandelingsoptie werd voor de patiënten gekozen volgens de routinemethode die in de afdeling werd gebruikt op het moment dat de patiënten werden opgenomen en behandeld. De patiënten werden onderverdeeld in drie studiegroepen, afhankelijk van het type chirurgische ingreep (Tabel 1). Groep I omvatte 142 patiënten (26,9%) die opereerden met klassieke TVT-techniek. Ze werden behandeld in de jaren 2001-2005. Groep II bestond uit 129 patiënten (24.5%) die in de jaren 2002-2009 tot procedure hebben ondergaan, met behulp van originele sets gewijd aan dit type behandeling. Groep III omvatte 256 vrouwen (48,6%) die in de jaren 2004-2012 met onze eigen modificatie ondergingen. In die groep in plaats van de originele tape gewijd aan tot, zelf voorbereide tape van een polypropyleen gaas bestemd voor abdominale hernia reparatie werd gebruikt. Het werd vlak voor de procedure voorbereid door de operator van Dallop PP TDM KTM mesh (figuren 1, 2 en 3). Alle tot procedures werden uitgevoerd met behulp van Stamey naald. De procedures werden uitgevoerd door drie verschillende operatoren met vergelijkbare ervaring in de chirurgische behandeling van stress-urine-incontinentie. De meeste procedures werden uitgevoerd onder spinale anesthesie (502, 95,3%) en de andere in een korte algemene anesthesie als gevolg van anesthesiologische indicaties. De vrouw met MUI werd na de operatie onderworpen aan farmacologische behandeling met antimuscarine. Postoperatieve evaluatie werd uitgevoerd na één, drie maanden en vervolgens om de 6 maanden na de operatie. Het subjectieve genezingspercentage werd beoordeeld aan de hand van de tevredenheid van de patiënten over de operatie, geïnterpreteerd als een door de patiënt gemeld succespercentage. Patiënten beantwoordden een korte vragenlijst bestaande uit drie mogelijke antwoorden: (A) Ik ben zeer tevreden met de resultaten van de behandeling, (b) Ik ben vrij tevreden met de resultaten van de behandeling, en (c) ik ben niet tevreden met de resultaten van de behandeling. Antwoorden (a) en (b) werden geïnterpreteerd als patiëntengerelateerd succes. Het objectieve genezingspercentage werd geëvalueerd op basis van hoesttest en een uurs pad-test. Volledig droge pad na 1 uur normale dagactiviteit werd geïnterpreteerd als een negatief resultaat. Tijdens de follow-up alle patiënten ondergingen ook lichamelijk onderzoek, urineonderzoek, en echografie evaluatie van postvoiding restvolume. De duur van de follow-up was 6-130 maanden. Alle gegevens werden statistisch geanalyseerd met de Kolmogorov-Smirnov-test. Voor de analyse van continue variabelen zonder normale distributie werd niet-parametrische Mann-Whitney-test gebruikt. Voor de analyse van categorische variabelen werd gebruikt. Statistisch onderzoek werd uitgevoerd met behulp van Statistica Statsoft v 9.0. waarden <0,05 werden als statistisch significant beschouwd.
4. Resultaten
eerste evaluatie van de genezingspercentages werd verkregen in 1 maand na de operatie (Tabel 2). Objectieve (hoesttest en 1-uurs pad-test) en subjectieve (patiënttevredenheid) genezingspercentages werden geanalyseerd. Er waren geen statistisch significante verschillen in de werkzaamheid van de operatie tussen de studiegroepen. Afhankelijk van de genezingscriteria varieerde de werkzaamheid van 90,1% tot 95,3%, met de hoogste waarden in de tevredenheid van de patiënten.
drie maanden na de operatie werd een tweede evaluatie uitgevoerd (Tabel 3). Zowel subjectieve als objectieve genezingspercentages waren iets hoger dan 2 maanden eerder en varieerden van 90,8% tot 96,4%. Er werden geen significante verschillen tussen de studiegroepen waargenomen.
De laatste evaluatie van de werkzaamheid werd 6 maanden na de operatie uitgevoerd en bevatte dezelfde methoden als eerder (Tabel 4). Subjectieve en objectieve genezingspercentages varieerden van 91,5% tot 96,4% zonder enige verschillen tussen de studiegroepen.
De operatietijd varieerde van 20 tot 42 minuten, met gemiddelden 32,3, 28,2 en 26,4 in respectievelijk de TVT, TOT en mTOT. Er zijn geen statistische verschillen tussen de studiegroepen. De hospitalisatietijd varieerde van 2 tot 5 dagen, gemiddeld 2,51 dagen zonder significante verschillen tussen de groepen.
De gemiddelde onderhoudstijd van de katheter in Groep I (TVT) was 1,84 dagen en was significant hoger dan in de tot-en mTOT-groepen (respectievelijk 1,58 en 1,52).). Het kwam waarschijnlijk als gevolg van een hoger percentage blaasletsels in de TVT-groep.
Er werden geen significante intraoperatieve en postoperatieve complicaties waargenomen in de studiegroepen waarvoor heropening nodig was. Blaasbeschadiging, de novo OAB (symptomen van overactieve blaas), postvoiding resterende urine >100 mL, en tape extrusie werden geanalyseerd als intra – en postoperatieve complicaties (Tabel 5). In de TVT-groep was de totale incidentie van complicaties 13,4% en deze was significant hoger dan die in TOT en mTOT (respectievelijk 9,3% en 8,6%).). De analyse van individuele complicaties toonde aan dat het enige statistische verschil werd waargenomen in de frequentie van blaasletsels tijdens de operatie en het hoogste was in de TVT-groep (4,2%); het kwam slechts in enkele gevallen voor bij TOT en mTOT (0.7% beide). De novo OAB kwam voor bij 3,5–4,7% zonder verschillen tussen de groepen en werd farmacologisch behandeld na de operatie. Postvoiding resterende urine boven 100 mL werd ontdekt in de abdominale echografie tijdens de follow–up in 2,3-4,9%. Tape extrusie werd ontdekt in 5 gevallen in de hele studiegroep zonder statistische significantie tussen de groepen.
analyse tussen TVT en TOT in totaal (zowel TOT als mTOT) werd ook uitgevoerd in de 6e maand na de operatie (Tabel 6). Het toonde geen statistisch verschil tussen TVT en tot in totaal in zowel subjectieve als objectieve genezingspercentages, maar het bleek een hoger percentage complicaties in de TVT-groep met statistische significantie.
vergelijking tussen TOT en mTOT werd ook gemaakt in de 6e maand na de behandeling (Tabel 7). Het onthulde geen verschillen in genezingspercentages en complicaties tussen vrouwtjes die met klassieke tot en met onze eigen hierboven beschreven modificatie opereerden.
5. Discussie
wereldliteratuur meldt dat TOT nu iets populairder is geworden, voornamelijk door de vergelijkbare werkzaamheid en een iets lager aantal complicaties . Gepubliceerde studies tonen ongeveer 80-85% succespercentage in de werkzaamheid van de TVT-methode . De vaakst gemelde complicaties van deze methode zijn blaasperforatie, het aftappen wanorde, en de novo mictiedrang . Gepubliceerde werkzaamheid van de tot techniek is vergelijkbaar, met een iets lager percentage complicaties . Vanwege de voorkeuren van centra die dergelijke procedures en voorkeuren van individuele operators uitvoeren, is het aantal wetenschappelijke vergelijkingen van de twee methoden laag. Er zijn ook geen gestandaardiseerde uniforme methoden voor follow-up in geanalyseerde patiëntengroepen. Afhankelijk van de studie, het niveau van de tevredenheid van de patiënten, de resultaten van gestandaardiseerde vragenlijsten, pad tests, of resultaten van urodynamische studies ondergaan analyse in de evaluatie van de werkzaamheid. Daarom zijn er weinig meta-analyses die de werkzaamheid van beide methoden vergelijken. In een prospectieve gerandomiseerde studie waarbij de werkzaamheid van tot en TVT werd vergeleken, op basis van een analyse van 70 gevallen, werd een vergelijkbare werkzaamheid van beide chirurgische technieken bereikt, met een kortere operatietijd en het risico op blaasletsel in het voordeel van TOT . Italiaanse onderzoekers, gebaseerd op een vergelijkende analyse van 148 patiënten, toonden geen verschil in statistische significantie in beide—de werkzaamheid en het complicatie percentage tussen de twee groepen . In de laatste publicaties van 2013 door Darabi et al. er werden geen significante verschillen in werkzaamheid en veiligheid in beide groepen aangetoond, met uitzondering van de onderhoudstijd van de blaaskatheter na de operatie . Er zijn een paar analyses gebaseerd op patiëntgerelateerd succespercentage, hetzelfde als subjectief genezingspercentage in het bovenstaande artikel. Bijvoorbeeld, Britse analyse van 2012 in prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie bleek 73% patiënt-gemeld succespercentage voor tot . Grote vergelijkende analyse van 1000 gevallen van SUI behandeld met tot en TVT onthulde subjectieve genezingspercentages variërend van 85 tot 96% en objectieve werkzaamheid variërend van 86-91% . Op basis van een 5-jaar-follow-up evaluatie van TOT werd in 2013 een studie gepubliceerd die subjectieve en objectieve genezingspercentages liet zien op ongeveer 90% .
het fenomeen van de novo OAB-symptomen is een grotendeels besproken postoperatieve complicatie van midurethrale slings. Sommige studies meldden de novo urgente symptomen bij 4-33% van de operatieve patiënten . De verstorende rol kan ook spontane ontwikkeling van leeftijdsgebonden OAB in een bepaald percentage van vrouwen spelen. In onze studie werd de novo OAB waargenomen in minder dan 5% van de gevallen en verminderd in de tijd tijdens farmacologische behandeling.
Er zijn ook enkele beoordelingen van de resultaten bij de behandeling van patiënten met gemengde urine-incontinentie met behulp van midurethrale draagdoeken. De Koreaanse auteurs concludeerden in 2003 dat behandeling met TVT en TOT het percentage dagelijkse incontinentie als gevolg van urgentie bij deze patiënten verminderde, met een hogere werkzaamheid in de TVT-groep . Dit bevestigde de Finse studie uit 2013, waarin 70% van de patiënten met symptomen van detrusor-overactiviteit na de operatie verbetering verklaarde; Er was geen significant verschil tussen de twee operatietechnieken . Een meta-analyse van Amerikaanse wetenschappers in 2007, gebaseerd op 492 gevallen, toonde geen significante verschillen in de werkzaamheid tussen de twee methoden. De conclusie werd getrokken dat een klein aantal rapporten niet duidelijk zijn om aan te tonen of een van deze methoden effectief is bij de behandeling van urine-incontinentie met gemengde etiologie .
de belangrijkste economische verschillen tussen al deze drie methoden waren de kosten van de materialen die bij de procedure werden gebruikt. In mTOT hebben we een tape Gemaakt van origineel gaas gebruikt bij hernia reparatie. Een tape voor mTOT gemaakt van het kost ongeveer 10 EUR. Originele tot tape in Polen kost ongeveer 170 EUR.
6. Conclusies
(I) Alle slingprocedures zijn effectief bij de behandeling van stress-urine-incontinentie en in de 6e maand na de operatie bereikten de genezingspercentages tussen 91,5% en 96,4% in subjectieve en objectieve parameters van werkzaamheid.(ii) er zijn geen verschillen in de werkzaamheid van de behandeling van SUI tussen TVT, TOT en zelf-modificatie van tot.(iii) er is een iets hoger risico op blaasletsel tijdens de TVT-procedure dan in de TOT en mTOT.- de zelfaanpassing van TOT, die bestaat uit zelf bereide polypropyleenband in plaats van de oorspronkelijke band, is even doeltreffend en veilig als de oorspronkelijke tot en met lagere kosten van de procedure.(v)Sling procedures bij de behandeling van SUI veilig zijn en geen ernstige complicaties veroorzaken.
belangenconflict
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.