subtalaire en talonaviculaire artrodese door middel van een enkele mediale benadering voor de correctie van ernstige planovalgusdeformiteit

Triple arthrodese van de talocalcaneale, talonaviculaire en calcaneocuboïde gewrichten is gebruikt voor de behandeling van de gevolgen van paralytische ziekte.1-3 het doel is het bereiken van een plantigrade voet stabiel in het frontale vlak. Het is verder gebruikt om een pijnlijke en misvormde achtervoet te herstellen. Goede resultaten zijn gemeld.4-10 echter, verschillende complicaties, waaronder problemen met wondgenezing en oppervlakkige infecties aan de laterale zijde, zijn beschreven.4,5,7-9,11 op lange termijn is een hoge prevalentie van daaropvolgende artritis van de aangrenzende gewrichten4,5,7-9 en verlies van correctie4,5,12 waargenomen. De traditionele techniek heeft twee insnijdingen om de drie gewrichten te fuseren. Een enkele mediale benadering, waarbij het calcaneocuboïdale gewricht behouden blijft, kan tot vergelijkbare goede resultaten leiden en kan het risico op degeneratie in de naburige gewrichten verminderen.13,14 het kan de complicaties van een laterale wond verminderen, vooral bij patiënten met een hoog risico.14-16 het doel van deze studie was om radiologisch te beoordelen in welke mate geïsoleerde subtalaire en talonaviculaire gewrichtsfusie vervorming van de achtervoet kan corrigeren, en om de vroege complicaties na de operatie te beoordelen.

patiënten en methoden

tussen juli 2005 en juli 2007 ondergingen 30 patiënten (10 mannen en 20 Vrouwen; 32 voet) met een grote vaste valgusdeformatie correctie door fusie van de subtalaire en talonaviculaire gewrichten via een enkele mediale benadering. Hun gemiddelde leeftijd was 71 jaar (52 tot 86). De gemiddelde follow-up duurde 21 maanden (13 tot 37). Vier patiënten hadden ook een mediale verdringing calcaneale osteotomie nodig. De behandeling van vijf patiënten met reumatoïde artritis met methotrexaat werd voortgezet gedurende de peri-operatieve periode, met orale steroïde medicatie beperkt tot 10 mg waar mogelijk; vier patiënten hadden diabetes mellitus. Alle patiënten werden klinisch en radiologisch geëvalueerd volgens standaardprotocollen van onze afdeling, waaronder gewichtdragende anteroposterior en laterale röntgenfoto ‘ s van de hele voet. Patiënten met een eerdere arthrodese van de achtervoet of met follow-up van minder dan 12 maanden werden uitgesloten van de studie.

operatietechniek.

een wijziging van de aanpak beschreven door de Wachter et al13 en Jeng, Tankson en Myerson17 werd gebruikt. Een 6 cm lange insnijding van de huid werd gemaakt van het navicular naar de mediale malleolus, evenwijdig aan en ongeveer 5 mm boven de pees van tibialis posterior. De peesschede werd geopend en de pees werd geïnspecteerd. In 12 gevallen met duidelijke tendinose werd de pees verwijderd. De capsule van het talonaviculair werd toen ingesneden. Een Strooiwagen werd dorso-zijdelings geplaatst om het scharnier te openen, dat vervolgens werd ontbonden met een beitel. Vervolgens werd de calcaneale muur blootgesteld aan de sustentaculum. Een K-draad werd ingebracht in de basis van de sustentaculum en vervolgens gebruikt om de spreader over de talocalcaneale verbinding te plaatsen. Zorg ervoor dat de voorste vezels van het ligament van de deltaspier niet worden beschadigd, werd het subtalaire gewricht geopend en ontbeend met een beitel en een curette, en de blootgestelde gewrichtsoppervlakken gevederd of geboord met een boor van 2,0 mm. Bottransplantaten uit de ipsilaterale iliacekam werden in vijf gevallen ingebracht. De voet werd vervolgens in een neutrale positie gehouden en K-draden werden gebruikt om de correctie te beveiligen. Als de correctie van de valgusdeformatie onvoldoende werd geacht, werd een mediale verplaatsingsosteotomie van het calcaneum toegevoegd voordat het subtalaire gewricht werd gefixeerd. Dit was nodig in vier gevallen. Voor de osteotomie werd een extra laterale benadering gekozen. De laterale incisie was licht gebogen en ongeveer 1 cm posterieur en evenwijdig aan de peroneale pezen. Een klein Hohmann-retractor werd aangebracht op het plantaire aspect van het calcaneum en een ander over het calcaneum in de dorsale holte. Een oscillerende zaag werd gebruikt om de osteotomie tot stand te brengen en een osteotoom om de snede af te ronden. Vervolgens werd een grote lamina spreader gebruikt om het fragment te mobiliseren. Ten slotte werd een Hohmann-retractor gebruikt om de calcaneale tuberositeit ongeveer 1 cm mediaal te schuiven. Het overhangende bot werd afgetapt met een pin punch en hamer. Fixatie werd bereikt door gekanuleerde compressieschroeven. Het subcutane weefsel en de huid werden gesloten met onderbroken hechtingen.

drie gekanuleerde 4,0 mm drukschroeven voor de talonaviculaire verbinding en twee gekanuleerd 6.5 mm drukschroeven (Newdeal-Integra Life Sciences, Plainsboro, New Jersey) voor de subtalaire verbinding werden gebruikt om een stabiele fixatie te bereiken (Fig.1 en 2). In gevallen waar een calcaneale osteotomie werd uitgevoerd, werd een tweede achterste schroef toegevoegd om de tuberositeit te beveiligen. Verlenging van de tendo Achillis werd uitgevoerd in drie gevallen. Verlenging van de peroneale pezen14, 15 was niet vereist.

gewone röntgenfoto ‘ s.

gewichtdragende anteroposterior (AP) en laterale röntgenfoto ‘ s van de gehele voet werden genomen en geëvalueerd met behulp van de DICOM/PACS (TBS Computer-Systeme GMbH, Waa-kirchen, Duitsland) review application E-Film (Le Neg SA, Chexbres, Zwitserland).

correctie van de vervorming in de AP-en laterale gewichtsdragende posities werd gemeten door preoperatieve röntgenfoto ‘ s te vergelijken met die welke bij de uiteindelijke follow-up zijn genomen. De AP talonaviculaire dekkingshoek,18 de AP talus-eerste middenvoetshoek,18 de laterale talus-eerste middenvoetshoek,18 de laterale talocalcaneale hoek18 en de calcaneale hoek19 werden gemeten. De aan-of afwezigheid van fusie van de talocalcaneale en talonaviculaire gewrichten werd geregistreerd. De röntgenfoto ‘ s werden geëvalueerd door een door de raad gecertificeerd orthopedisch chirurg (BH) die werkzaam was in de voet-en enkeleenheid en die niet direct betrokken was bij de klinische aspecten van het onderzoek.

klinische beoordeling.

de wonden werden beoordeeld tijdens het verblijf in de patiënt en twee, zes en 12 weken na de operatie. Bewijs van infectie of afbraak van de wond werd genoteerd. Tot slot werd de patiënten gevraagd om het succes van de procedure te beoordelen (tevreden/ontevreden).

statistische analyse.

gegevens werden geanalyseerd met SPSS versie 9.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) en SigmaPlot 2004 voor Windows (Systat Software Inc., Chicago, Illinois). Experimentele gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde (sd), met minimum-en maximumwaarden en 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI). Om te bepalen of de gegevens in overeenstemming zijn met de Gaussiaanse normale verdeling, hebben we de Kolmogorov-Smirnov normaliteitstest uitgevoerd. Ongepaarde tweestaart Student ‘ S t-tests werden gebruikt om de verschillen tussen de pre – en postoperatieve maatregelen te analyseren. Een p-waarde < 0,05 werd statistisch significant geacht.

resultaten

de radiologische parameters en analyses zijn samengevat in Tabel I. De gemiddelde AP talonaviculaire dekkingshoek verbeterde significant van 32° (sd 18) (95% BI 25 tot 38) preoperatief tot 12° (sd 12) (95% BI 7 tot 16) postoperatief (p < 0,001). De gemiddelde AP talus-eerste middenvoethoek verbeterde significant van 16° (sd 11) (95% BI 12 tot 21° (preoperatief tot 7° (sd 11) (95% BI 3 tot 12) postoperatief (p < 0,001). De gemiddelde laterale talus-eerste middenvoethoek nam significant toe van -19° (sd 12) (95% BI -23 tot -14) preoperatief tot -8° (sd 8) (95% BI -11 tot -5) postoperatief (p < 0,001). Er was een significante verbetering (p < 0,001) in de gemiddelde laterale talocalcaneale hoek van 41° (sd 9) (95% BI 38 tot 42) preoperatief tot 30° (sd 6) (95% BI 28 tot 32) postoperatief. Een gemiddelde calcaneale pitch hoek van 18° (sd 6) (95% BI 15 tot 20) werd preoperatief waargenomen en 18° (sd 5) (95% BI 16 tot 20) postoperatief (p = 0,360).

alle patiënten vertoonden radiologisch bewijs van hechting in de gesmolten gewrichten, zoals geïllustreerd in de postoperatieve röntgenfoto ‘ s van de patiënt in de figuren 1 en 2. Geen enkele patiënt had een symptomatisch calcaneocuboïdaal gewricht of een malunion. De gemiddelde tijd tot definitieve radiologische fusie was 13 weken (6 tot 30). De algemene klinische resultaten werden beoordeeld als uitstekend bij 16 patiënten (53%), goed bij negen patiënten (30%), redelijk bij vier patiënten (13%) en slecht bij één patiënt (3%).

complicaties.

complicaties waren beperkt tot problemen met oppervlakkige wondgenezing bij drie patiënten, die vervolgens gedurende zeven dagen met antibiotica werden behandeld. Eén patiënt met diabetes ontwikkelde een cast-gerelateerde drukzweer. De anderen, die geen reeds bestaande reumatoïde artritis of diabetes mellitus hadden, ontwikkelden een oppervlakkige infectie na een hematoom. Er werden echter geen diepe infecties, dehiscentie of breuken van de wond waargenomen. Verwijdering van de schroeven werd uitgevoerd in vier gevallen, en breuk van een schroef in de talonaviculaire fusie werd opgemerkt in een geval. Er was geen verlies van correctie bij geen van de patiënten.

discussie

in dit retrospectieve overzicht resulteerde geïsoleerde talonaviculaire en subtalaire gezamenlijke fusie met behulp van een enkele mediale benadering voor correctie van de achtervoetdeformiteit in goede radiologische resultaten en weinig vroege complicaties. Bij alle hoekmetingen werd een significante verbetering waargenomen, met uitzondering van de calcaneale pitch hoek. Gemiddeld 13 weken na de operatie werd bij alle Voeten Union bereikt en vroege complicaties werden beperkt tot problemen met oppervlakkige wondgenezing.

historisch gezien is triple arthrodese gebruikt voor de behandeling van de gevolgen van paralytische ziekte, met als doel een stabiele plantigradevoet vast te stellen.1-3 de techniek werd later uitgebreid om pijnlijke misvormingen en artritische gewrichten te corrigeren. Triple arthrodese traditioneel gaat om twee incisies en de techniek heeft slechts beperkte wijziging ondergaan sinds het voor het eerst werd beschreven.4,7,11 recente studies hebben gesuggereerd dat een dubbele artrodese in niet-paralytische voeten vergelijkbaar goede resultaten kan bereiken met behoud van het calcaneocuboïdale gewricht.13,15,20

de traditionele tweesnijdingstechniek verhoogt het risico op een residuele supinatiedeformatie bij patiënten met ernstige peritalaire subluxatie.De enkele mediale incisie zorgt voor een verbeterde visualisatie en blootstelling van de transversale tarsale gewrichten.11,12 Malunion werd bij geen van onze patiënten gezien. We hebben ontdekt dat deze aanpak helpt om de gewrichten te mobiliseren en te verminderen. De verbeterde visualisatie vergemakkelijkt de debridement van de gewrichten zonder de posteromediale structuren, met name de pees van flexor hallucinis longus, in gevaar te brengen. Het plaatsen van de incisie direct over de top van de misvorming zorgt voor een goede controle van de positie van de fused gewrichten.

eerdere onderzoeken naar transversale tarsale en subtalaire fusie bij patiënten met artritische veranderingen of achtervoetmisvormingen hebben een hoge mate van tevredenheid van de patiënt beschreven, met verbeteringen in functie. Echter, een verscheidenheid van complicaties zijn opgetreden, met name bij patiënten met ernstige flatfoot misvorming.4,5,7-9,11 afbraak van de laterale wond is ook een probleem geweest.4,5,7-9,11 dit kan zich voordoen als correctie van de misvorming leidt tot verhoogde spanning aan de zijkant van de voet. Een enkele mediale incisie vermindert het risico op problemen met wondgenezing, met name bij patiënten met ernstige misvorming of deficiënte laterale huid.13-16

een kadaveronderzoek toonde aan dat een groot deel van de misvorming kan worden gecorrigeerd zodra het talonaviculair gewricht voldoende is verminderd.De auteurs concludeerden dat geïsoleerde talonaviculaire fusie even effectief is als triple arthrodese of talonaviculaire en calcaneocuboïdale fusie in het corrigeren van alle aspecten van flatfoot vervorming.Bij een ernstige misvorming is echter vaak restvalgus aanwezig, zelfs na voldoende verkleining van het talonaviculaire gewricht. De resterende valgus vervorming van de achtervoet kan worden aangepakt door subtalaire fusie, die kan worden aangevuld met een mediale verplaatsing osteotomie van het calcaneum.

het sparen van de calcaneocuboïdverbinding heeft verschillende voordelen. Het vermindert de operationele tijd en het risico van non-union.4,20 vermindering van de ontvoerde voet is gemakkelijker als de laterale kolom niet verder wordt verkort door het samenvoegsel van calcaneocuboïd. Retentie van het calcaneocuboïde gewricht zorgt voor enige beweging 23,24 en vermindert daardoor de belasting van aangrenzende gewrichten die kan leiden tot artritis.4,5,7-9 onze studie toonde aan dat de gewijzigde dubbele arthrodese resulteerde in een goede correctie van bijna alle parameters. We hebben ook waargenomen afleiding van de calcaneocuboïde gewricht (Fig. 3), die het risico van degeneratieve gewrichtsziekte op deze plaats kan verminderen. Klinische beoordelingen toonden aan dat geen van de patiënten na de operatie symptomen vertoonde in het calcaneocuboïdgewricht.

modificatie van de klassieke triple arthrodese naar een subtalaire en talonaviculaire dubbele arthrodese met behulp van een enkele mediale benadering zorgt voor een effectieve correctie van de achtervoetmisvorming bij niet-verlamde patiënten. De enkelvoudige mediale blootstelling maakt een goede visualisatie van de gewrichten mogelijk, waardoor vermindering en betrouwbare controle van de positionering tijdens de operatie wordt vergemakkelijkt, en complicaties met wondgenezing kwamen niet vaak voor.

wij danken s Pannhorst, Kantonsspital Liestal, Zwitserland, voor haar onschatbare hulp bij de statistische analyses in deze studie.

geen voordelen in welke vorm dan ook zijn of zullen worden ontvangen van een commerciële partij die direct of indirect verband houdt met het onderwerp van dit artikel.