succesvolle behandeling van een Granulocytisch sarcoom van de baarmoederhals in Complete remissie bij zesjarige Follow-Up

Abstract

Achtergrond. Gelokaliseerde granulocytic sarcoom van de baarmoederhals in afwezigheid van scherpe myelogene leukemie (AML) bij presentatie is zeer zeldzaam, wordt de diagnose vaak vertraagd, en zijn prognose bijna altijd onheilspellend evoluerend in vuurvaste AML. Geval. We presenteren het geval van een 30-jarige vrouw met vaginale bloedingen en een grote cervicale massa. Verdere evaluatie bevestigde de aanwezigheid van een granulocytisch sarcoom, maar toonde geen systemische betrokkenheid aan. Resultaat. AML type chemotherapie gevolgd door radiotherapie van de baarmoeder leidde tot een duurzame volledige remissie. Ze blijft in volledige remissie zes jaar na de diagnose. Conclusie. Granulocytisch sarcoom van de baarmoederhals is een zeldzame entiteit waarvoor vroege intensieve AML-therapie effectief is.

1. Inleiding

Granulocytisch sarcoom (GS) is een zeldzame vaste tumor bestaande uit onrijpe myeloïde cellen voor het eerst beschreven als een chloroom door brandwonden in 1823 vanwege zijn groene kleur als gevolg van myeloperoxidase kleuring . De associatie met acute leukemie werd gemeld door Dock in 1893 . GS wordt het meest meestal gediagnosticeerd als onderdeel van de systemische manifestaties van acute myelogene leukemie (AML), voornamelijk na de diagnose van AML, maar het kan ook het presenteren symptoom. Minder vaak, signaleren zij een terugval van AML of blasttransformatie van chronische myelogene leukemie (CML). In zeldzame gevallen, verschijnen zij als geïsoleerde massa zonder voorafgaand bewijsmateriaal van leukemie, maar in deze situatie, ontwikkelen de patiënten gewoonlijk AML binnen 8 dagen aan 28 maanden .

de incidentie van GS wordt geschat op 0,7 per miljoen bij kinderen en 2 per miljoen bij volwassenen . Het komt slechts in 32,3% van patiënten met granulocytic leukemie voor, die klinisch duidelijk in minder dan 1% zijn .

Het komt het meest voor in botten, het periosteum, zachte weefsels, lymfeklieren en de huid, maar kan vrijwel overal voorkomen. Het meest betrokken visceraal orgaan is de nier.

GS heeft een slechte prognose. Het totale overlevingspercentage van 2 jaar voor alle patiënten is 6%. Er is in de literatuur geen melding gemaakt van patiënten die langer dan 5 jaar overleefden .

betrokkenheid van de vrouwelijke geslachtsorganen bij vrouwen die sterven aan leukemie komt vaak voor, maar klinisch significante betrokkenheid is zeldzaam. Het meest betrokken orgaan is de eierstok geschat op 36,4%, gevolgd door de baarmoederhals en baarmoeder . De symptomen van GS van de baarmoederhals of baarmoeder zijn vaginale of postcoïtale bloedingen gevolgd door buikpijn en systemische manifestaties zoals koorts, nachtelijk zweten en gewichtsverlies .

Er zijn slechts enkele gevallen gemeld waarin gelokaliseerde GS van de baarmoederhals de enige manifestatie was. Patak et al. beschreven in hun beoordeling van 25 patiënten met GS van de baarmoederhals slechts twee gevallen van bevestigde geïsoleerde initiële cervicale betrokkenheid. In beide gevallen werd een AML later gediagnosticeerd. Een patiënt stierf aan de ziekte, en de andere was in remissie na acute leukemie chemotherapie in minder dan 2 jaar van follow-up .

We presenteren hier een 30-jarige vrouw met geïsoleerd granulocytisch sarcoom van de baarmoederhals zonder evolutie naar AML en in volledige remissie na 6 jaar follow-up.

2. Een 30-jarige, (gravida 1, para 1) blanke vrouw bezocht haar gynaecoloog met klachten van onregelmatige vaginale bloedingen. Vier maanden eerder had ze een episode van abnormale vaginale bloedingen die twee weken duurde. Er was geen voorgeschiedenis van buikpijn of systemische symptomen. Haar laatste uitstrijkje, een jaar voor de diagnose, was normaal. Een bekkenonderzoek toonde hypertrofie van de baarmoederhals, en cervicale biopsie toonde een infiltratie van kleine, onrijpe myeloïde cel. Laboratoriumonderzoeken waren onopvallend. Een bekken CT-scan en MRI toonde een massa op het niveau van de baarmoederhals meten cm. De massa was homogeen, goed gedefinieerd, infiltrerend, maar spaarde het rectum en de blaaswand. Er werd geen vergroting van de lymfeklieren waargenomen. Eierstokken, lever, milt, alvleesklier en nieren waren normaal in uiterlijk. Er was geen ascites en geen thoracale betrokkenheid. De patiënt werd vervolgens doorverwezen naar onze afdeling.

zij was een maatschappelijk werkster met een 2-jarige dochter die was bevallen door keizersnede. De rest van de medische geschiedenis van de patiënt was onopvallend.

bij onderzoek was ze in perfecte lichamelijke conditie, geen voorgeschiedenis van gewichtsverlies, koorts of nachtelijk zweten, en de bloeddruk was 110/70 mm Hg. Gynaecologisch onderzoek toonde een vergrote baarmoederhals aan, die stevig, elastisch en gemakkelijk gekneusd was zonder parametriale of vaginale cul-de-sac betrokkenheid. Er waren geen palpabele lymfeklieren en geen hepatosplenomegalie. De rest van het lichamelijk onderzoek was normaal. Laboratoriumstudies toonden de volgende waarden: hemoglobine 13,3 g /dL, bloedplaatjes / mL, en witte-celtelling 7300 per kubieke millimeter, met 62,5% neutrofielen, 30,2% lymfocyten, en 5,3% monocyten. Bloed chemie was onopvallend. Cytologisch onderzoek van cervicale uitstrijkjes bestond uit 50% hematopoëtische cellen, kleine tot middelgrote blasten, met hoge nuclears-cytoplasmische ratio, fijn chromatine en fijne granulaties in het cytoplasma van myeloïde oorsprong. De blasten waren myeloperoxidase positief. Een biopsie werd uitgevoerd (twee fragmenten van en cm)die uitgebreide infiltratie van de plaveiselepitheel wand door kleine-sized blast cellen. Er werden meerdere immunohistochemische analyses uitgevoerd. Myeloperoxidase, gemeenschappelijk leukocytisch antigeen en CD34 waren sterk positief. (Figuren 1 en 2) lymfoïde markers, epitheliale markers en neuro-endocriene markers waren allemaal negatief (CD20, CD3, CD23, CD5, CD10, CD68, CD45 RO, Kappa, Lambda, cytokeratine, EMA, synaptofysine en chromogranine). De Ki67 werd uitgedrukt in 80% van de cellen. Deze bevindingen waren verenigbaar met de diagnose van een GS van het myeloblastische type. Beenmergbiopsie (BMB) en aspiraat waren normaal evenals cytogenetica.

figuur 1

hematoxyline en eosine vlek van granulocytisch sarcoom van de baarmoederhals.

Figuur 2

Myeloperoxidase vlek van granulocytisch sarcoom van de baarmoederhals.

aangezien de meeste patiënten met een gelokaliseerde GS evolueren naar een AML, kreeg onze patiënt inductiechemotherapie van het AML-type met cytosine arabinoside (200 mg/m2/dag gedurende zeven dagen) en idarubicine (8 mg/m2/dag gedurende vijf dagen). Een postchemotherapie onderzoek van de baarmoederhals was normaal, en een biopsie uitgevoerd een maand na chemotherapie bevestigde de afwezigheid van resterende blast cellen. De patiënt wenste latere zwangerschappen in de toekomst en dus werd de volgende behandelingsstrategie aangenomen: Eén kuur van consolidatiechemotherapie met hoge dosis cytosine arabinoside (3 g/m2 2/dag gedurende 4 dagen) en idarubicine (12 mg/m2/dag gedurende 2 dagen) gevolgd door laparoscopische beschermende ovariopexy en externe radiotherapie van 30 Gy beperkt tot de baarmoeder. Dit werd gevolgd door een tweede cyclus van consolidatiechemotherapie met hoge dosis cytosine arabinoside (3 g/m2 2/dag gedurende 4 dagen).

bij de laatste follow-up in December 2008, meer dan zes jaar na de diagnose, blijft ze in volledige remissie. Volledige bloedtellingen, abdominale en bekken ultrasonografie, en lichamelijk onderzoek waren normaal.

3. Discussie

De gemiddelde leeftijd bij presentatie van cervicaal granulocytisch sarcoom is 47 jaar, variërend van 26 tot 75 jaar . De twee patiënten met geïsoleerde GS van de baarmoederhals bij diagnose beschreven door Pathak et al. waren 32 en 34 jaar oud, vergelijkbaar met onze patiënt.

de gepresenteerde functie in ons geval was vaginale bloeding zoals bij de meerderheid van de patiënten: 81-83% van de symptomen. Buikpijn of ongemak aanwezig bij 17-29% van de patiënten en systemische symptomen bij 6-17% waren afwezig bij onze patiënt. Ten slotte is een combinatie van andere symptomen verantwoordelijk voor 17% van de initiële klachten .

de diagnose is niet altijd eenvoudig wanneer GS verschijnt op een extramedullaire plaats bij een niet-leukemische patiënt. De meeste zijn slecht gedifferentieerd en slechts in 44% van de gevallen wordt de juiste diagnose gesteld of vermoed . De meest voorkomende verkeerde diagnose is het hoogwaardige non-Hodgkin lymfoom. Beide zijn samengesteld uit diffuus infiltrerende, discohesieve cellen die de neiging hebben om normale structuren te sparen, en die verspreide lymfocyten kunnen bevatten. In GS, echter, zijn de kernen typisch iets kleiner met fijner verspreide chromatine, en sommige cel kan herkenbare myeloid differentiatie tonen. De immunohistochemische vlekken zijn meestal Diagnostisch .

GS van de baarmoederhals heeft een slechte prognose. De behandeling is variabel, maar vaak vertraagd. Er zijn weinig meldingen van volledige remissie beschreven na een agressieve multimodale behandeling van GS op andere plaatsen, waaronder gedissemineerde GS, zonder bewijs van AML .

onze patiënt werd behandeld met AML type chemotherapie regime en gelokaliseerde uteriene radiotherapie. Kort na de behandeling werd een complete respons waargenomen en ze blijft in volledige remissie. Het lijkt aangewezen om GS met AML type chemotherapie protocollen te behandelen zelfs in de afwezigheid van systemische manifestaties, aangezien acute myeloïde leukemie bijna altijd aanwezig zal zijn . Voor zover bekend is dit het eerste geval van een geïsoleerde GS van de baarmoederhals zonder progressie naar AML.

in de hoop de vruchtbaarheid te handhaven, werd ze behandeld met een LHRH-analoog tijdens chemotherapie. Ze had een ovariopexy vóór radiotherapie en herstelde haar menstruatiecyclus zeven maanden na de behandeling. Helaas was ze niet in staat om zwanger te worden en faalde zelfs verschillende pogingen tot in vitro fertilisatie.

onze patiënt kreeg een totale stralingsdosis van 32,4 Gy. De bestraalde baarmoeder lijdt somatische schade; het veroorzaakt endometrium-en myometriumatrofie, littekenfibrose en hypovascularisatie die interfereren met implantatie . Onafhankelijk van andere factoren blijken bestralingsdoses van meer dan 30 Gy bepalend te zijn voor de vruchtbaarheid. Niettemin zijn enkele gevallen van zwangerschap na bestraling van de baarmoeder tot 30 Gy gemeld in de literatuur .

4. Conclusie

Granulocytisch sarcoom van de baarmoederhals is een zeldzame entiteit en zelfs in zijn gelokaliseerde vorm lijkt vroege intensieve AML-therapie aangewezen. Hoewel onze patiënt een lange complete remissie heeft gehad, blijft de rol van radiotherapie naast chemotherapie onduidelijk.

belangenconflict

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn.