Things We Do For No Reason: the Default Use of Hypotonic Maintenance intraveneuze Fluids in Pediatrics

De” Things We Do for No Reason ” serie geeft een overzicht van praktijken die veelvoorkomende onderdelen van ziekenhuiszorg zijn geworden, maar die weinig waarde kunnen bieden aan onze patiënten. Praktijken die in de TWDFNR-serie worden beoordeeld, vertegenwoordigen geen” zwart-wit ” – conclusies of klinische praktijkstandaarden, maar zijn bedoeld als een startpunt voor onderzoek en actieve discussies tussen hospitalisten en patiënten. Wij nodigen u uit om deel uit te maken van die discussie. https://www.choosingwisely.org/

CASUSPRESENTATIE

een 12 maanden oude vrouw wordt opgenomen voor acute bronchiolitis met meer ademhalingswerk en verminderde orale inname. Ze is licht uitgedroogd na onderzoek met een natriumgehalte van 139 mEq/L en krijgt een bolus van 20 mL/kg 0,9% zoutoplossing. Gezien de slechte orale inname van de patiënt, de toelating intern orders onderhoud intraveneuze (IV) vloeistoffen en vraagt haar senior bewoner welke IV vloeistof moet worden gebruikt. De medische student in het team vraagt zich af of een andere IV vloeistof zou worden geselecteerd voor een 2-weken-oude met een soortgelijke presentatie.

inleiding

Onderhoudsvloeistoffen IV worden continu geïnfundeerd om extracellulair volume en elektrolytenbalans te behouden wanneer vloeistoffen niet oraal kunnen worden ingenomen. In tegenstelling, worden reanimatie IV vloeistoffen gegeven als bolus aan patiënten in Staten van hypoperfusie om extracellulair volume te herstellen. De gegeven IV vloeistof concentratie kan worden gecategoriseerd als ongeveer gelijk aan (isotoon) of kleiner dan (hypotoon) de plasma natriumconcentratie. Zie Tabel 1 voor de elektrolytensamenstelling van veelgebruikte IV-vloeistoffen. Dextrose wordt na infusie snel gemetaboliseerd en heeft geen invloed op de toniciteit.

Why You Might Think Hypotonic Maintenance IV Fluids Are The Right Choice

een publicatie uit 1957 van Holliday en Segar legde de basis voor de behoefte aan Onderhoudsvloeistof en elektrolyt bij kinderen en was de eerste katalysator voor het gebruik van hypotonic maintenance IV fluids.1 dit manuscript beweerde dat hypotone IV vloeistoffen het water en natrium konden leveren die nodig zijn om te voldoen aan de onderhoudsdieetbehoeften. Deze claim leidde tot het overheersende gebruik van hypotone onderhoudsvloeistoffen I.V. bij kinderen. In tegenstelling, isotone IV vloeistoffen zijn vermeden gezien de vrees over elektrolyten die de onderhoudsbehoeften overschrijden.

bezorgdheid over de onbedoelde gevolgen van vloeistofoverbelasting – oedeem, hypernatriëmie en hypertensie secundair aan verhoogde natriumbelasting – heeft ertoe geleid dat sommige isotone IV-vloeistoffen hebben vermeden.2 wanneer ze worden gepresenteerd met gemeenschappelijke klinische scenario ‘ s van patiënten met een risico op overmatig antidiuretisch hormoon (ADH; ook bekend als arginine vasopressine), kozen pediatrische bewoners in 78% van de tijd voor hypotone (in plaats van isotone) IV-vloeistoffen.3

waarom isotone Onderhoudsvloeistoffen IV meestal de juiste keuze zijn voor kinderen

algemene aanbevelingen voor hypotone IV-vloeistoffen zijn voornamelijk gebaseerd op theoretische berekeningen van de vocht-en elektrolytenbehoefte van gezonde individuen, en studies hebben het gebruik van hypotone IV-vloeistoffen in de klinische praktijk niet gevalideerd.1 acuut zieke patiënten lopen een risico op excessieve ADH-spiegels door tal van oorzaken (zie Tabel 2).2 als gevolg hiervan loopt bijna elke gehospitaliseerde patiënt een risico op overmatige ADH-afgifte, waardoor ze kwetsbaar zijn voor de ontwikkeling van hyponatriëmie. Het syndroom van ongepaste secretie van ADH (SIADH) komt voor wanneer nonosmotic/niethemodynamische stimuli ADH-versie teweegbrengen, die tot bovenmatige vrije waterretentie en resulterende hyponatriëmie leidt. Schwartz en Bartter rapporteerden de eerste twee gevallen van SIADH in 1957 toen hyponatriëmie zich ontwikkelde in de setting van bronchogeen carcinoom.4 hoewel de publicatie van Holliday en Seger het potentieel voor waterintoxicatie erkende, werd het geschreven vóór dit rapport en voordat de effecten van ADH op de natriumspiegels van gehospitaliseerde patiënten duidelijk werden begrepen.2 SIADH wordt nu erkend als een van de meest voorkomende oorzaken van hyponatriëmie bij gehospitaliseerde patiënten.5, 6

talrijke studies hebben aangetoond dat patiënten die hypotone IV-vloeistoffen krijgen een significant hoger risico hebben op het ontwikkelen van hyponatriëmie dan patiënten die isotone IV-vloeistoffen krijgen.Een zeldzame, maar ernstige complicatie van iatrogene hyponatriëmie is hyponatriëmische encefalopathie, die een hoge morbiditeit of mortaliteit met zich meebrengt.De preventie van hyponatriëmie is essentieel omdat de vroege symptomen van hyponatriëme encefalopathie niet specifiek zijn en gemakkelijk kunnen worden gemist.2

meer dan 15 prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT ‘ s) waarbij meer dan 2.000 kinderen betrokken waren, hebben aangetoond dat isotone i.v.-vloeistoffen effectiever zijn in het voorkomen van ziekenhuis-verworven hyponatriëmie dan hypotone i. v. – vloeistoffen en niet geassocieerd zijn met de ontwikkeling van vloeistofoverbelasting of hypernatriëmie. Uit een metaanalyse van 2014, bestaande uit 10 RCT ‘ s en waaraan meer dan 800 kinderen deelnamen, bleek dat in vergelijking met isotone IV-vloeistoffen hypotone IV-vloeistoffen een relatief risico van 2,37 opleveren voor een daling van het natriumgehalte tot onder 135 mEq/L en een relatief risico van 6,1 voor een daling van het gehalte tot onder 130 mEq/L. De aantallen die nodig zijn om te behandelen (NNT) met isotone IV vloeistoffen om hyponatriëmie te voorkomen in elke groep waren respectievelijk 6 en 17.7 een Cochrane review gepubliceerd in 2014 presenteerde vergelijkbare bevindingen, waaruit bleek dat hypotone IV-vloeistoffen een risico van 34% hadden op het veroorzaken van hyponatriëmie; ter vergelijking, isotone IV-vloeistoffen hadden een risico van 17% op het veroorzaken van hyponatriëmie en een NNT van zes om hyponatriëmie te voorkomen.8 in een grote RCT die in 2015 met 676 pediatrische patiënten wordt geleid, McNabb et al. in vergelijking met patiënten die isotone IV-vloeistoffen kregen, hadden patiënten die hypotone IV-vloeistoffen kregen een hogere incidentie van het ontwikkelen van hyponatriëmie (10,9% versus 3,8%) met een NNT van 15 om hyponatriëmie te voorkomen met het gebruik van isotone vloeistoffen.10 gepubliceerde studies zijn waarschijnlijk onvoldoende ontwikkeld om een verschil te detecteren in de niet-frequente negatieve hyponatriëmie-resultaten van epileptische aanvallen en mortaliteit.

op basis van deze gegevens hebben patiëntveiligheidswaarschuwingen aanbevolen om hypotone IV-vloeistoffen te vermijden in het Verenigd Koninkrijk (VK) en Australië, en de 2015 UK guidelines for children bevelen nu isotone IV-vloeistoffen aan voor onderhoudsbehoeften.Hoewel veel van de bovengenoemde studies voornamelijk kritisch zieke of chirurgische pediatrische patiënten omvatten, lijkt het risico op hyponatriëmie met hypotone IV-vloeistoffen bij niet-chirurgische en niet-kritische pediatrische patiënten eveneens verhoogd.10

bij patiënten met een risico op overmatige afgifte van ADH hebben sommigen het gebruik van hypotone IV-vloeistoffen met een lagere dan de onderhoudsfrequentie ondersteund om het risico op hyponatriëmie theoretisch te verlagen, maar deze praktijk is niet effectief gebleken bij het voorkomen van hyponatriëmie.2,12 tenzij een patiënt in een toestand van vochtoverbelasting verkeert, zoals bij congestief hartfalen, cirrose of nierfalen; isotone onderhoudsvloeistoffen IV mogen niet leiden tot vochtoverbelasting.Er is slechts beperkt bewijs beschikbaar voor de keuze van Onderhoudsvloeistof via IV bij pasgeborenen of jonge zuigelingen. Niettemin, gezien de bovengenoemde redenen, adviseren wij over het algemeen het voorschrijven van isotone IV vloeistoffen voor de meeste in deze populatie.

welke isotone IV-vloeistof moet worden gebruikt?

de natriumconcentratie (154 mmol/L) van 0,9% zoutoplossing, een isotone i.v. vloeistof, is ongeveer gelijk aan de toniciteit van de waterfase van het plasma. In de meeste studies die het risico op hyponatriëmie met onderhoudsvloeistoffen IV evalueerden, werd 0,9% zoutoplossing gebruikt als de onderzochte isotone IV-vloeistof. Plasma-Lyte en Ringer ‘ s lactaat zijn laag-chloride, gebufferde / gebalanceerde oplossingen. Plasma-Lyte (=140 mmol/L) is werkzaam gebleken bij het voorkomen van hyponatriëmie. Ringer ‘ s lactaat is licht hypotoon (=130 mmol/L) en de toediening ervan gaat gepaard met een afname van het natriumgehalte in serum.Een resulterende verdunde en hyperchloremische metabole acidose zal zich eerder ontwikkelen bij het gebruik van grote hoeveelheden 0,9% zoutoplossing in reanimatie dan bij het gebruik van evenwichtige oplossingen.2 of het langdurig gebruik van 0,9% zoutoplossing onderhoud IV vloeistoffen kan leiden tot dezelfde bijwerking blijft onbekend gegeven onvoldoende bewijs.2 retrospectieve studies die gebalanceerde oplossingen gebruiken hebben een associatie met verminderde tarieven van scherpe nierbeschadiging (AKI) en mortaliteit getoond in vergelijking met 0,9% zoutoplossing. Een RCT met meer dan 2.000 volwassen IC-patiënten vertoonde echter geen verandering in het aantal AKI bij degenen die Plasma-Lyte kregen vergeleken met degenen die 0,9% zoutoplossing kregen.In twee recente prospectieve onderzoeken met één centrum werd het gebruik van Ringer ‘ s lactaat of Plasma-Lyte voor reanimatie vergeleken met dat van 0,9% zoutoplossing. Het ene onderzoek bestond uit 15.802 ernstig zieke volwassenen en het andere uit 13.347 niet-kritische volwassenen. Beide onderzoeken toonden aan dat balanced solutions binnen 30 dagen het aantal ernstige bijwerkingen van de nieren verminderde (gedefinieerd als een samenstelling van overlijden door welke oorzaak dan ook, nieuwe niervervangingstherapie of aanhoudend nierletsel).Beschikbare gepubliceerde pediatrische studies geven aan dat 0,9% zoutoplossing een effectieve Onderhoudsvloeistof is voor de preventie van hyponatriëmie die niet geassocieerd is met hypernatriëmie of vochtoverbelasting. Verdere pediatrische studies vergelijken 0.9% zoutoplossing met gebalanceerde oplossingen zijn nodig.

Wanneer moeten we hypotone IV-vloeistoffen gebruiken?

hypotone IV-vloeistoffen kunnen nodig zijn bij patiënten met hypernatriëmie en een tekort aan vrij water of een nierconcentratiedefect met aanhoudende verliezen aan vrij water in de urine.2 extra voorzichtigheid is geboden bij het kiezen van onderhoudsvloeistoffen voor patiënten met nierziekte, leverziekte of hartfalen, aangezien deze groepen van sommige onderzoeken zijn uitgesloten.Deze patiënten kunnen risico lopen op verhoogde zout-en vochtretentie bij een IV-vloeistof, en de vloeistofsnelheid moet worden beperkt. De vochtinname van patiënten met hyponatriëmie secundair aan SIADH vereist nauwgezette behandeling; deze patiënten profiteren van totale vochtrestrictie in plaats van standaard onderhoudsvrije IV vochtsnelheden.2

Wat moeten we in plaats daarvan doen?

Onderhoudsvloeistoffen IV dienen alleen te worden gebruikt wanneer dat nodig is en dienen te worden gestopt zodra ze niet langer nodig zijn, vooral in het licht van de recente tekorten aan 0,9% zoutoplossing.17 gelijkaardig aan alle medicijnen, zouden de onderhoudsvloeistoffen IV aan de behoeften van de patiënt op basis van de aanwijzing voor IV vloeistoffen en de comorbiditeiten van de patiënt moeten worden geïndividualiseerd.2 Er dient overwogen te worden om de elektrolytenspiegels van de patiënt te controleren om de respons op IV-vloeistoffen te controleren, vooral tijdens de eerste 24 uur na opname wanneer het risico op hyponatriëmie het grootst is. Isotone IV-vloeistoffen met 5% dextrose moeten worden gebruikt als Onderhoudsvloeistof bij de meerderheid van de in het ziekenhuis opgenomen kinderen, gezien het bewezen voordeel ervan in het verlagen van het percentage ziekenhuis verworven hyponatriëmie.Hypotone IV vloeistoffen dienen vermeden te worden als standaard Onderhoudsvloeistof en dienen alleen gebruikt te worden onder specifieke omstandigheden.

aanbevelingen

• indien nodig moeten onderhoudsvloeistoffen voor IV altijd worden afgestemd op elke individuele patiënt.
• bij de meeste acuut zieke kinderen in het ziekenhuis moeten isotone i.v. vloeistoffen de Onderhoudsvloeistof naar keuze zijn.
• overweeg het controleren van elektrolyten om de effecten van onderhoudsvloeistoffen te bepalen.

conclusie

enterale onderhoudsvloeistoffen moeten, indien mogelijk, eerstelijns worden gebruikt. Hoewel hypotone IV vloeistoffen van oudsher de Onderhoudsvloeistof van keuze zijn geweest, moet deze klasse van IV vloeistoffen worden vermeden voor de meeste gehospitaliseerde kinderen om het significante risico van iatrogene hyponatriëmie te verminderen, die ernstig kan zijn en catastrofale complicaties kunnen hebben. Indien nodig, isotone IV vloeistoffen moeten worden gebruikt voor de meerderheid van de in het ziekenhuis opgenomen kinderen gezien het feit dat deze vloeistoffen een significant verminderd risico voor het veroorzaken van hyponatriëmie. Om het risico op hyponatriëmie te verminderen, moet de senior bewoner het starten van isotone IV vloeistoffen aanbevelen bij de 12 maanden oude en theoretische 2 weken oude totdat de orale inname kan worden gehandhaafd.

denkt u dat dit een low-value praktijk is? Is dit echt iets wat we zonder reden doen? Laat ons weten wat je doet in je praktijk en stel ideeën voor voor andere “dingen die we doen zonder reden” onderwerpen. Doe mee aan het gesprek online op Twitter (#TWDFNR) / Facebook en vergeet niet om “Like It” op Facebook of retweet het op Twitter.

openbaarmaking

De auteurs hebben geen relevante belangenconflicten te rapporteren. Geen betaling of diensten van een derde partij werden ontvangen voor enig aspect van dit ingediende werk. De auteurs hebben geen financiële relaties met entiteiten in de biomedische arena die zouden kunnen worden waargenomen om te beïnvloeden, of die de schijn geven van potentieel beïnvloeden, wat in dit ingezonden werk werd geschreven.