door: Christine M. Collins, Esq.Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould & Birney, LLP
Sacramento, Californië
Health Care service plans licensed under the Knox-Keene Health Care Service Plan Act of 1975, as amended, (de “Knox-Keene Act”) are categorized as either full-service or specialized health care service plans. Een full-service licentie wordt afgegeven aan een entiteit die ten minste zes basisgezondheidszorgdiensten verleent (bijv., artsendiensten, intramurale ziekenhuisdiensten, thuisgezondheidsdiensten, enz.). Voorbeelden van full-service health care service plannen zijn Kaiser en HealthNet. Een gespecialiseerde licentie wordt afgegeven aan een entiteit die gezondheidszorg biedt op een enkel gebied, zoals tandheelkundige, visie, of geestelijke gezondheid. Een voorbeeld hiervan is Vision Service Plan (VSP)
hoewel het niet duidelijk is uit de Knox-Keene Act of de regelgeving van het Department of Managed Health Care (de “DMHC”), bestaat er een subcategorie: een beperkte (full-service of gespecialiseerde) Knox-Keene licentie. Een beperkte licentienemer is “beperkt” tot het contracteren door de aanbieder en is niet toegestaan om rechtstreeks een contract aan te gaan met werkgeversgroepen en individuen. Dit betekent dat de licentienemer zijn eigen producten niet creëert en evenmin deelneemt aan marketing. In plaats daarvan uitbesteedt de entiteit andere plannen voor gezondheidszorg of contracten rechtstreeks aan betalers van de overheid, zoals Centers for Medicare & Medicaid Services of CMS, waarin reeds producten zijn ontwikkeld.
natuurlijk is bepaalde aanvullende informatie bij de applicatie (een “tentoonstelling” genoemd) niet van toepassing op de beperkte licentiehouder en is deze niet vereist bij het indienen van de licentiehouder. Dit omvat exposities met betrekking tot marketing en groep en individuele contracten. De eisen van de tentoonstelling verder afwijken afhankelijk van het type product aangeboden: Medicare, Medi-Cal (Medicaid), of commercieel.
in het algemeen vereist de aanvraagprocedure voor een beperkte licentie nog steeds een vrij grondige beoordeling van de toereikendheid van het netwerk, de kwaliteit van zorgprocessen, klachtenprocedures, enzovoort. Dit is het geval voor zowel Medi-Cal en commerciële aanbiedingen, omdat de regulering van Medi-Cal (Medicaid) en commerciële producten op grote schaal wordt overgelaten aan de staten. Aangezien de regulering van Medicare is een functie van de federale overheid (CMS), de DMHC is beperkt in zijn beoordeling van Medicare producten. Als gevolg daarvan zal de DMHC het grootste deel van zijn tijd besteden aan het beoordelen van de financiële levensvatbaarheid van de aanvrager, in tegenstelling tot een meer omvattende beoordeling die de toereikendheid van het netwerk en de kwaliteit van de zorgprocessen zou omvatten.
natuurlijk kunnen de bewijsstukken die de DMHC in een bepaald dossier zou vereisen, tot op zekere hoogte veranderen op basis van de huidige stand van het recht. Voor zover u vragen heeft, neem dan gerust contact op met mij of mijn collega, Michael G. Polis.voor meer informatie over Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould & Birney, LLP, kunt u terecht bij de International Society of Primerus Law Firms.