Two-stage procedure in the treatment of late chronic hip infections – spacer implantation

PDF

Int J Med Sci 2009; 6(5):253-257. doi:10.7150/ijms.6.253

Review

Mohamed Sukeik , Fares S. Haddad

Department of Orthopaedics, University College London Hospital, 235 Euston Road, Londen, NW1 2BU, Verenigd Koninkrijk dit is een open access artikel verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution (CC BY-NC) licentie. Zie http://ivyspring.com/terms voor de volledige voorwaarden.

infectie na totale heuparthroplasties (Tha) is een verwoestende complicatie met significante gevolgen voor zowel de patiënten als de gezondheidszorgstelsels. In de afgelopen tijd, een twee fase procedure met behulp van antibiotica-geïmpregneerd interim spacers is uitgegroeid tot de meest populaire behandeling voor late chronische heupgewricht infecties na THA met succespercentages van meer dan 90%. In dit overzicht bespreken we de verschillende soorten spacers gebruikt in de behandeling van chronisch geïnfecteerde THA en concluderen dat heup spacers effectief zijn in de behandeling van heupgewricht infecties.

trefwoorden: totale heuparthroplastie, infectie, behandeling, spacers, antibiotica geladen cement

Inleiding

Periprosthetische infectie na THA is een catastrofale complicatie die een enorme uitdaging vormt voor de orthopedische gemeenschap. De diagnose is vaak moeilijk aangezien geen gouden standaardtest beschikbaar is; de diagnose is dus gebaseerd op het oordeel van de chirurg over de klinische presentatie, de bevindingen van lichamelijk onderzoek en de interpretatie van relevante onderzoeken. De behandelingsdoelen zijn om te proberen ledemaat berging en het behoud van de gezamenlijke functie in een verouderende bevolking met meerdere comorbiditeiten en een hoog risico op het ontwikkelen van perioperatieve complicaties. Late chronische heupinfecties zijn gedefinieerd als infecties die meer dan 4 weken na de operatie optreden, in tegenstelling tot acute infecties die binnen 4 weken na de operatie optreden .

behandeling van chronische Heupinfecties Na THA

behandelingsopties voor chronische heupgewrichtinfecties Na THA zijn geëvolueerd van een eentraps directe uitwisseling naar artroplastiek in twee fasen en meer recent in meerdere stadia. Het dilemma om te bepalen welke patiënten geschikt zijn voor single versus multi stage revisie blijft onopgelost. Langdurige onderdrukkende antibiotica en salvage procedures zoals girdlestone arthroplastie, arthrodese en amputatie zijn ook gebruikt bij patiënten met een hoog operatief risico en bij patiënten die niet bereid zijn om aanvullende procedures.

hoewel de revisie in één fase goede resultaten heeft opgeleverd, blijft de reimplantatie in twee fasen de gouden standaard voor de behandeling van chronisch geïnfecteerde THA, aangezien de succesvolle uitroeiing van de infectie ruim 90% bedraagt . Bovendien maakt het de reconstructie zonder cementering en het gebruik van allografts in de tweede fase mogelijk, wat bijzonder belangrijk is gezien de frequentie van femorale en acetabulaire defecten in verband met Tha-infecties .

Het doel van een herziening in twee fasen is het uitroeien van alle overblijvende bacteriën na verwijdering van de prothese en zorgvuldige chirurgische debridement in de eerste fase, gevolgd door identificatie van het infecterende organisme uit weefselbiopten, bepaling van de gevoeligheid voor antibiotica en een passende aanpassing van de systemische antibiotische therapie vóór de reimplantatie.

het tijdstip van de tweede fase is variabel, maar is hoofdzakelijk gebaseerd op klinische, radiologische en laboratoriumgegevens dat de infectie is overwonnen met een ESR en de CRP-waarden terugkeren naar normale waarden.

Antibioticabeladen Cement

het gebruik van antibioticabeladen cement (ALC) in de vorm van spacers tijdens de intervalperiode om antibiotica lokaal af te leveren, is populair geworden omdat het de infectiecontrole in verschillende studies heeft verhoogd tot 95%. Een aantal documenten hebben het vermogen van ALC vastgesteld om een veel grotere lokale concentratie van antibiotica te leveren dan mogelijk is door systemische therapie, terwijl het verhinderen van puin accumuleren in de potentiële gezamenlijke ruimte en het verminderen van het risico van weke delen contracturen . Recente studies suggereren dat de ALC de behoefte aan systemische antibiotica in de intervalperiode kan verwijderen, waardoor de kosten en morbiditeit afnemen.

Palacos botcement wordt veel gebruikt vanwege zijn superieure elutieeigenschappen en breukbestendigheid in vergelijking met andere cementtypes . Ensing et al in een recente studie hebben echter aangetoond dat Copal-botcement een betere afgifte van gentamicine heeft en daarom effectiever kan zijn in het voorkomen van biofilmvorming dan Palacos.

bij het mengen van het cement met antibiotica is het belangrijk om zoveel mogelijk grote kristallen intact te laten om een meer poreus mengsel te creëren om de elutiesnelheid van het antibioticum te verhogen en het cement aan te brengen in het late stadium van de polymerisatie om interdigitatie in het bot te voorkomen om extractie bij de tweede fase te vergemakkelijken . Vacuüm mengen terwijl het verhogen van de mechanische sterkte van cement door het verminderen van de porositeit, kan ook verminderen antibiotica elution tarieven .

antibiotica die aan botcement worden toegevoegd, worden gekozen op basis van de gevoeligheid van het infecterende organisme, maar moeten conventioneel voldoen aan de door Murray vastgestelde criteria, waaronder: veiligheid van antibiotica, thermostabiliteit, hypoallergeniciteit, Oplosbaarheid in water, voldoende bactericide spectrum en beschikbaarheid in steriele poedervorm. De toevoeging van antibiotica opgelost in vloeistof vermindert de mechanische eigenschappen van de ALC die de mogelijkheid van spacer fracturen kan verhogen. Hsieh et al, echter, volgden 42 patiënten op die onlangs een herziening van de artroplastiek in twee fasen ondergingen voor periprosthetische infectie en concludeerden dat de opname van vloeibare gentamicine in botcementspacers leidde tot effectieve toediening van het geneesmiddel met systemische veiligheid. De meest gebruikte antibiotica in ALC omvatten tobramycine, gentamicine en vancomycine . De combinatie van vancomycine en een van de aminoglycosiden biedt een breed spectrum van dekking voor organismen die vaak worden aangetroffen met diepe periprostetische infecties terwijl de ontwikkeling van resistente stammen wordt verminderd . Vooral stafylokokken ontwikkelen snel resistentie en daarom mag nooit één enkele antibioticabehandeling worden gebruikt . Het is ook belangrijk om in gedachten te houden dat als ALC was gebruikt voor de primaire procedure, bacteriën die de infectie kunnen al hebben overleefd hoge concentraties van dat antibioticum en zal waarschijnlijk resistent zijn als hetzelfde antibioticum wordt gebruikt in de voorzetkamer cement .

bij gebruik in tijdelijke spacers kunnen antibioticadoseringen tot 20 g per 40 g botcement worden bereikt zonder systemische bijwerkingen te melden, terwijl bij schimmelinfecties gewoonlijk 100 tot 150 mg amfotericine B wordt toegevoegd aan het 40 g botcement naast andere gekozen antibiotica . Mechanische sterkte van cement echter; wordt beïnvloed door de verhouding waarin de antibiotica worden gemengd in het cement en daarom mag de totale dosis antibiotica niet hoger zijn dan 10% van het gewicht van het cement om breuk van de cementspacer te voorkomen .

de implantatie van een ALC-spacer verkort de duur van systemische antibioticumtherapie, wat de kans op systemische toxiciteit vermindert en kan resulteren in een vermindering van het ontstaan van geneesmiddelresistente organismen . Evenzo worden complicaties die gepaard gaan met langdurige ligfiets ook vermeden als gevolg van vroege mobilisatie . In een recente studie met 114 patiënten die behandeld werden voor chronische Tha-infecties, werd door Stockley et al ook melding gemaakt van artroplastiek in twee fasen waarbij gebruik werd gemaakt van ALC maar zonder langdurige systemische antibioticumtherapie. De infectie werd met succes uitgeroeid bij 100 patiënten (87,7%) bij een gemiddelde follow-up van twee jaar.

afstandhouders

afstandhouders worden ingedeeld als statische of niet-scharnierende afstandhouders, medullaire pluggen en scharnierende of mobiele afstandhouders. Ondanks de superieure elutieeigenschappen van ALC parels, worden ze zelden bepleit tegenwoordig toe te schrijven aan de bijbehorende ledemaatverkorten veroorzakend hogere energiebehoeften voor gang, verlies van weefselvlakken, gecontracteerde zachte weefsels en het met littekens bedekken die in moeilijkheid het identificeren en het verwijderen van hen in de 2de Stadium procedure resulteert .

a) statische/niet-particulerende voorzetstukken

statische of eenvoudige voorzetstukken maken lokale toediening van een hoge concentratie antibiotica mogelijk en zorgen er tegelijkertijd voor dat de gezamenlijke ruimte voor toekomstige herzieningsprocedures behouden blijft. Ze vergemakkelijken chirurgische dissectie op het moment van reimplantatie en maken levering van de antibiotica naar keuze afhankelijk van gevoeligheden . Het nadeel van een statische afstandhouder is dat het geen fysiologische beweging van het gewricht toelaat, wat resulteert in periarticulaire littekenvorming en spiercontracties die de morbiditeit en aanzienlijke aantasting van de normale dagelijkse activiteiten van patiënten tijdens de langdurige behandeling vergroten. Een ander nadeel van de statische spacer is botverlies toegeschreven aan migratie van de blok spacer. Aan de andere kant, statische afstandhouders zijn geassocieerd met minder generatie van puin in vergelijking met mobiele afstandhouders .

b) medullaire pluggen

een taps toelopende cementplug gevormd uit het mondstuk van een cementpistool biedt een uitstekende grootte en vorm voor een afstandhouder om in het medullaire kanaal te worden ingebracht tijdens de behandeling van geïnfecteerde THA. Aan het einde van de plug wordt een kleine bol gelaten om migratie van de plug naar het dijbeen te voorkomen en de verwijdering te vergemakkelijken. Na het inbrengen mag een gevormde arthrodese-blok of een scharnierende afstandhouder worden ingebracht. Nadelen zijn onder meer de mogelijkheid van proximale femorale migratie en het feit dat deze niet kunnen worden gebruikt bij patiënten met ernstig femorale botverlies .

c) mobiele/scharnierende afstandhouders zoals de prothese van acrylcement met antibiotica (PROSTALAC)

het primaire doel van deze techniek is het handhaven van de functie en de spanning van de weke delen tussen de fasen om de tweede fase opnieuw in te voeren. Er is ook gemeld dat het botverlies vermindert in vergelijking met statische spacers . Duncan en Beauchamp beschreven eerst het succesvolle gebruik van PROSTALAC voor de 2-fase herziening van geïnfecteerde THA. Het cement van de femurkop gelede met het bot van het acetabulaire bed veroorzaakt bot erosie en ongemak. Een acetabulaire cementcomponent werd daarom geïntroduceerd; het voorkomen van het verlies van acetabulair bot met een theoretisch voordeel van hogere antibiotische elution als gevolg van de continue wrijving van de cementcomponenten en de opkomst van nieuwe antibiotica-eluterende oppervlakken. Echter, de cement-op-cement articulatie beperkte beweging en veroorzaakte ongemak. Het PROSTALAC systeem bestaat nu uit een beperkt gecementeerde acetabulaire component en een femorale component met een modulaire kop die intra-operatief is gemaakt met ALC rond een roestvrij stalen endoskelet, met behulp van een reeks mallen. Een voldoende mate van antibiotische elutie uit PROSTALAC is gemeten gedurende een periode van meer dan 4 maanden wanneer ten minste 3,6 g tobramycine per 40 gram botcement en 1 gram vancomycine worden gebruikt . Dit systeem biedt hoge doses lokale antibiotica, maar maakt ook eerder mobilisatie uit bed mogelijk en versnelde revalidatie en ontslag uit het ziekenhuis tussen de stadia van de behandeling, waarbij complicaties die gepaard gaan met langdurig verblijf in het ziekenhuis en immobilisatie worden vermeden . Meer recent is de optie om een voorgevormd PROSTALAC-equivalent te gebruiken met een vast antibioticagehalte in lage doses beschikbaar gekomen. Geprefabriceerde mallen van verschillende grootte zijn ook beschikbaar, waardoor de chirurg om antibiotische dosis en inhoud te selecteren. De nadelen van voorgevormde mobiele afstandshouders zijn echter een beperking van de implantaatgrootte en de dosis antibiotica, waardoor vaak slechts één antibioticum kan worden toegediend waarvoor de te behandelen organismen mogelijk niet gevoelig zijn . Mobiele afstandshouders die in de operatiekamer worden gevormd, hebben het voordeel van een instelbare antibioticadosering. Nadelen van dergelijke afstandhouders omvatten extra tijd om het implantaat in de operatiekamer te bouwen, het hogere risico op fracturen als gevolg van cementheterogeniteit en inconsistenties bij het mengen en het potentiële risico op toxiciteit wanneer hoge doses antibiotica worden toegevoegd aan het cement . Verschillende ontwerpen van scharnierende afstandhouders zijn ook gebruikt, waaronder het opnieuw implanteren van de geëxciseerde prothese componenten Na intraoperatieve sterilisatie en speciaal ontworpen herbruikbare siliconen of metalen mallen over metalen endoskeletten zoals rush pinnen en Kirschner draden met over het algemeen goede resultaten .

na radicale debridement, verwijdering van alle bestanddelen en het nemen van ten minste vijf weefselmonsters voor bacteriologische en histologische beoordelingen, wordt de acetabulaire component losjes gecementeerd en wordt femorale fixatie bereikt door middel van een press-fit of late proximale cementatie, zodat beide gemakkelijk in de tweede fase worden verwijderd zonder de botvoorraad te beschadigen. Postoperatief mag de patiënt gedeeltelijk gewichtdragend met krukken mobiliseren en wordt hij naar huis ontslagen wanneer hij veilig wordt geacht. Behandeling met antibiotica die is afgestemd op de gevoeligheden van intraoperatieve culturen wordt voortgezet gedurende 4 tot 6 weken. De beslissing om door te gaan met het inbrengen van een nieuwe prothese wordt bepaald als de cultuur van een heupaspiraat die 4 weken na het stoppen met antibiotica wordt uitgevoerd, negatief is en ontstekingsmarkers suggereren dat de infectie is verdwenen (ESR < 30mm/uur en CRP < 10mg/L). In de tweede fase wordt de afstandhouder zonder problemen verwijderd en wordt de onderliggende cementmantel gefragmenteerd en stukje bij beetje verwijderd, zonder dat botvoorraad wordt opgeofferd. Geschikte implantaten worden dan opnieuw geà nplanteerd met gecementeerde of cementloze componenten, en allograft kan worden gebruikt in geval van ernstig botverlies . Na de reimplantatieprocedure worden patiënten klinisch en met ESR-en CRP-waarden gevolgd op tekenen van terugkerende infectie. Systemische antibiotica worden stopgezet. Echter, als er in de tweede fase klinisch bewijs is van aanhoudende infectie, wordt een herhaalde debridementprocedure uitgevoerd met nieuwe kweekmonsters die voor microbiologie worden verzonden en worden systemische antibiotica dienovereenkomstig aangepast. In dit stadium wordt een herhaalde prostalac-insertie of een reddingsprocedure overwogen na bespreking van de behandelingsopties met de patiënt.

conclusies

concluderend is de behandeling van late chronische heupgewrichtinfecties Na THA een uitdagend probleem. De gouden standaard blijft een twee-fase herziening arthroplastiek met behulp van antibiotica-geïmpregneerde cement spacers die een infectie controle rate meer dan 90% bereikt. Articulerende afstandhouders bieden de voordelen van het behoud van de lengte van de ledematen en de mobiliteit van de gewrichten, het minimaliseren van weke delen contractuur en littekenvorming, en het vergemakkelijken van tweede fase reimplantatie en daarom moet worden gebruikt als de eerste optie van de behandeling voor late chronische heupgewricht infecties.

belangenconflict

De auteurs hebben verklaard dat er geen belangenconflict bestaat.

1. Hanssen AD, osmon Dr. evaluatie van een systeem voor geïnfecteerde heup artroplastie. Clin Orthop. 2002; 403: 16-22

2. Callaghan JJ, Katz RP, Johnston RC. Een-fase revisieoperatie van de geïnfecteerde heup: een minimaal 10-jaar follow-up onderzoek. Clin Orthop. 1999; 369: 139-43

3. Raut VV, Siney PD, Wroblewski BM. Een-fase herziening van geïnfecteerde totale heupvervangingen met ontlading sinussen. J Bone Joint Surg . 1994; 76 (B): 721-4

4. Haddad FS, Bridgens A. infectie na heupvervanging: oplossingsopties. Orthopedisch. 2008;31(9):907-8

5. Lin J, Yang X, Bostrom MP. Twee-fase uitwisseling heup artroplastie voor diepe infectie. Journal of Chemotherapy. 2001;13(1):54-65

6. Bottner F, Sculco TP. Infectie in revisie totale heup artroplastiek. Technieken in orthopedie. 2001;16(3):310-322

7. Lai KA, Shen WJ, Yang CY. et al. Twee-fase cementloze revisie THR na infectie. 5 recidieven in 40 gevallen volgden 2,5-7 jaar. Acta Orthop Scand. 1996; 67: 325-328

8. Berry DJ, Chandler HP, Reilly DT. Het gebruik van botallografts bij reconstructie in twee fasen na het falen van heupvervanging als gevolg van infectie. J Bone Joint sur. 1991; 73A: 1460-1468

9. Haddad FS, Muirhead-Allwood SK, Manktelow AR, Bacarese-Hamilton I. Two-stage uncemented revision hip arthroplasty for infection. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(5):689-94

10. Hofmann AA, Goldberg TD, Tanner AM, Cook TM. Tien jaar ervaring met een articuleren antibioticum cement heup spacer voor de behandeling van chronisch geïnfecteerde totale heup. J Arthroplastie. 2005;20(7):874-879

11. Younger AS, Duncan CP, Masri BA, Mc-Graw RW. Het resultaat van twee-fase arthroplastie met behulp van een op maat gemaakte interval spacer om de geïnfecteerde heup te behandelen. J Arthroplastie. 1997;12(6):615-623

12. McKenna PB, O ‘ Shea K, Masterson EL. Twee-fase herziening van geïnfecteerde heup artroplastiek met behulp van een verkorte post-operatieve kuur van antibiotica. Arch Orthop Trauma sur. 2009; 129: 489-494

13. Chohfi M, Langlais F, Fourastier J. et al. Farmacokinetiek, gebruik en beperkingen van vancomycine-geladen bot cement. Int Orthop. 1998; 22: 171-7

14. Adams K, Couch L, Cierny G, Calhoun J, Madet JT. In vitro en in vivo evaluatie van antibiotische diffusie van met antibiotica geïmpregneerde polymethylmethacrylaat parels. Clin Orthop. 1992; 278: 244-52

15. Kuechle DK, Landon GC, Musher DM, Noble PC. Elution van vancomycine, daptomycine en amikacine uit acryl botcement. Clin Orthop. 1991; 264: 302-8

16. Elson RA, Jephcott AE, McGechie DB, Verettas D. antibiotica-geladen acrylcement. J Bone Joint Surg . 1977; 59: 200-5

17. Taggart T, Kerry RM, Norman P, Stockley I. Het gebruik van vancomycine-geïmpregneerde cement beads in de behandeling van infectie van prothese gewrichten. J Bone Joint Surg . 2002; 84 (B): 70-2

18. Masri B, Duncan CP, Beauchamp CP. Langdurige elutie van antibiotica uit botcement: een in vivo studie met behulp van het PROSTALAC systeem. J Arthroplastie. 1998;13:331-338

19. Stockley i, Mockford BJ, Hoad-Reddick A, Norman P. The use of two-stage exchange arthroplasty with depot antibiotica in the absence of long-term antibiotic therapy in infected total heup replacement. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(2):145-8

20. Penner MJ, Duncan CP, Masri BA. De in vitro elutiekarakteristieken van met antibiotica geladen CMW en Palacos-R botcements. J Arthroplastie. 1999; 14: 209-214

21. Callaghan JJ, Salvati FA, Brause BD, Rimnac CM, Wright TM. Reimplantatie voor berging van de geïnfecteerde heup: motivering voor het gebruik van gentamicine-geïmpregneerd cement en koppen. De hip proceedings van de dertiende open wetenschappelijke bijeenkomst van de hip society. 1985: 65-94

22. Ensing GT, Van Horn JR, van der Mei HC, Busscher HJ, Neut D. Copal bone cement is more effective in preventing biofilm formation than Palacos R-G. Clin Orthop Relat res. 2008; 466: 1492-1498

23. Hanssen AD, Spangehl MJ. Praktische toepassingen van met antibiotica geladen botcement voor de behandeling van geïnfecteerde gewrichtsvervangingen. Klinische Orthopedie en gerelateerd onderzoek. 2004; 427: 79-85

24. Murray WR. Gebruik van antibioticabevattend botcement. Clin Orthop. 1984; 190: 89-95

25. Hsieh PH, Huang KC, Tai CL. Vloeibare gentamicine in botcement spacers: in vivo antibiotische afgifte en systemische veiligheid in twee fasen herziening van geïnfecteerde heup artroplastiek. Dagboek van Trauma. 2009;66(3):804-808

26. Scott CP, Higham PA. Antibioticum botcement voor de behandeling van pseudomonas aeruginosa in gewrichtsartroplastiek: vergelijking van tobramycine en gentamicine-geladen cement. J Biomed Mater res. 2003; 64B: 94-98

27. Anagnostakos K, Fürst O, Kelm J. Antibiotica-geïmpregneerde PMMA heup spacers huidige status. Acta Orthopedica. 2006;77(4):628-637

28. Kadurugamuwa JL, Sin LV, Yu J, Francis KP, Purchio TF, Contag PR. Niet-invasieve optische beeldvormingsmethode om postantibiotische effecten op biofilm-infectie in vivo te evalueren. Antimicrob Middelen Chemotheric. 2004;48(6):2283-2287

29. Hendriks JG, Neut D, Van Horn JR, van der Mei HC, Busscher HJ. Bacteriële overleving in de interfaciale kloof in gentamicine-geladen acryl botcements. J Bone Joint Surg Br. 2005; 87: 272-6

30. Springer BD, Gwo-Chin Lee, Osmon D, Haidukewych GJ, Hansen AD, Jacofsky DJ. Systemische veiligheid van hoge dosis antibiotica geladen cement spacers na resectie van een geïnfecteerde totale knie arthroplastie. Clin Orthop Relat res. 2004; 427: 47-51

31. Phelan DM, osmon DR, Keating MR, Hanssen AD. Vertraagde reimplantatie arthroplastie voor Candida prothetische gewrichtsinfectie: een rapport van 4 gevallen en overzicht van de literatuur. Clin Infecteert Dis. 2002; 34: 930-938

32. Klekamp J, Dawson JM, Haas DW, Deboer D, Christie M. The use of vancomycine and tobramycin in acrylic bone cement: biomechanische Effecten en elutiekinetiek voor gebruik bij gewrichtsartroplastiek. Artroplastiek. 1999;14(3):339-346

33. Diwanji SR, Kong IK, Park YH, Cho SG, Song EK, Yoon TR. Reconstructie in twee fasen van geïnfecteerde heupgewrichten. The Journal of Arthroplasty. 2008; 23: 5

34. Anagnostakos K, Wilmes P, Schmitt E, Kelm J. Elution of gentamicin and vancomycine from polymethylmethacrylaat beads and hip spacers in vivo. Acta orthopedica. 2009;80(2):193-7

35. Neut D, De Groot EP, Kowalski RS. et al. Gentamicine geladen botcement met clindamycine of fusidinezuur toegevoegd: biofilmvorming en antibiotische afgifte. J Biomed Mater ResA. 2005;73(2):165-170

36. Burnett RJ, Kelly MA, Hanssen AD, Barrack RL. Techniek en Timing van tweetraps uitwisseling voor infectie in TKA. Klinische Orthopedie en gerelateerd onderzoek. 2007; 464: 164-178

37. Younger AS, Duncan CP, Masri BA. Behandeling van infectie geassocieerd met segmentaal botverlies in het proximale deel van het femur in twee fasen met gebruik van een met antibiotica geladen intervalprothese. J Bone Joint sur. 1998; 80A: 60-69

38. Duncan CP, Beauchamp C. Een tijdelijk antibiotisch geladen gewrichtsvervangingssysteem voor de behandeling van complexe infecties met de heup. Orthop Clin North Am. 1993; 24: 751-759

39. Bertazzoni Minelli E, Benini A, Magnan B, Bartolozzi P. Release of gentamicin and Vancomycine from temporary human hip spacers in two-stage revision of infected arthroplasty. J Antimicrob Chemotherium. 2004;53(2):329-334

40. Haddad FS, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP. De behandeling van de geïnfecteerde heupvervanging, het complexe geval. Klinische Orthopedie en gerelateerd onderzoek. 1999; 369: 144-156

41. Durbhakula SM, Czajka J, Fuchs MD, Uhl RL. Spacer endoprosthesis voor de behandeling van geïnfecteerde totale heup artroplastie. J Arthroplastie. 2004; 19: 760-7

42. Yamamoto K, Miyagawa N, Masaoka T, Katori Y, Shishido T, Imakiire A. klinische effectiviteit van antibiotica-geïmpregneerde cement spacers voor de behandeling van geïnfecteerde implantaten van het heupgewricht. J Orthopedie. 2003; 8: 823-8

auteur contact