Wharton ‘ s Duct Sialoliet van ongebruikelijke Grootte: een Case Report met een overzicht van de literatuur

3.1. Chirurgische verwijdering van Speekselstenen uit het submandibulaire kanaal

3.1.1. Intraorale verwijdering

Procedure. Het doel van deze procedure is om het Wharton-kanaal te ontleden, te isoleren en vervolgens de steen te verwijderen. In plaats van blind zoeken van mobiele zachte weefsel voor de steen immobilisatie van dat deel van de orale vloer en kanaal worden blootgesteld wordt gedaan beperken van de grenzen van de steen Antero posteriorly. Dit wordt gedaan door het plaatsen van twee diepe hechtingen, een anterior en een posterior aan de verkalking. Er is een optie voor het maken van de hechting radio ondoorzichtig door het impregneren van de hechting met gejodeerde olie voor weergave in de occlusale röntgenfoto, zodat de hechtingen nauwkeurig kunnen worden geplaatst.

Er is een anatomische eigenschap die kan worden gebruikt om het kanaal te beschrijven. De plica sublingualis, dat is een verhoogde top van het slijmvlies, wordt veroorzaakt door de orale projectie van de sublinguale klier en is gelegen in de vloer van de mond langs de laterale grens van de tong posterior aan de linguale frenum. Het is nauw benaderd met anteroposterior loop van het kanaal en is gelegen in een vlak direct boven of iets laterale van de route van Wharton ‘ s kanaal.het tweede anatomische kenmerk is het verloop van het kanaal dat geleidelijk stijgt naarmate het zich naar voren beweegt van de klier naar de opening; de diepte waarop de hechting moet worden geplaatst, kan gemakkelijk worden berekend.

na het plaatsen van de anterieure hechting wordt de achterste hechting stevig vastgemaakt om te voorkomen dat de steen naar achteren wegglijdt. Hechtingen moeten voldoende lengte zo zijn, om het is mogelijk om hen met de hand te grijpen, whereat raisend de operatieve plaats en makend het strak. Extra extraorale druk onder de vloer van de mond helpt bij de verhoging van het gebied chirurgisch worden onderzocht. De hechting in combinatie met de extraorale druk zal een nauwkeurigere en eenvoudige ontleding van het gebied vergemakkelijken.

De hoofdregel bij het verwijderen van Wharton ‘ s kanaal sialoliet is dat omdat de sialoliet intraductaal gelokaliseerd is, deze nooit verloren kan gaan als het kanaal eerst gelokaliseerd en voldoende geïsoleerd is . Direct snijden op de stenen in het longitudinale gedeelte van het kanaal is niet aan te raden, omdat het kan leiden tot maceratie van het kanaal waardoor sialodochoplasty onmogelijk en kan leiden tot speeksellekkage of stenose .

Er zijn ook mogelijkheden dat delen van sialoliet verloren gaan in de omliggende weefsels, wat leidt tot infectie. De gevallen waarin de afsnijdingsprocedure niet alleen aanvaardbaar maar ook aan te bevelen is, zijn(1)wanneer de sialoliet aanwezig is bij de ductale opening-in deze situatie zal een insnijding over de steen helpen bij de extirpatie van de steen en tegelijkertijd een sialodochoplastie mogelijk maken, die wordt gedaan door de blootgestelde kanaalwanden aan hun respectieve aangrenzende slijmvlies te hechten na het inbrengen van een traanvoeler in het kanaallumen;(2)wanneer er een grote steen in de submandibulaire klier zit, die de klier omhoog duwt en anteriorly, resulterend in de projectie van de steen prominentie intraoraal. Incisie door het bovenliggende slijmvlies zal resulteren in de projectie van de steen prominentie intraoraal. Incisie door het slijmvlies zal resulteren in de uitgang van de steen, omdat de klier is waarschijnlijk grofweg fibrotisch en niet functioneert en geen andere behandeling is waarschijnlijk nodig.Na het identificeren en isoleren van Wharton ‘ s kanaal en onderzoek van belangrijke anatomische structuur een eerste incisie wordt gemaakt anteriorly in de hechting besloten gebied. Als het kanaal naar voren stijgt zal de beweging van de sialoliet in een anterosuperior richting zijn, zodat het anterior derde relatief dicht bij het oppervlakteslijmvlies ligt. Het kanaal grenzend aan het mediale oppervlak van de sublinguale klier waarvan de superieure projectie wordt gemanifesteerd door de verhoogde plica-sublingualis. Een incisie van 2 cm wordt mediaal gemaakt en evenwijdig aan de plica die zich uitstrekt van de cuspide tot de tweede bicuspide regio. Indien gemaakt lateraal de dissectie om het kanaal te lokaliseren zou perforeren en verwonden de sublinguale klier verhogen van het risico van een iatrogenisch geïnduceerde orale ranula aandacht moet mediaal worden gegeven aan de tweede kies in de middenportie van het kanaal naar de kruising linguale zenuw. Een pre-incisie inbrengen van een traanvoeler in het kanaal of zorgvuldige stompe dissectie van de weefsels met een gebogen mug hemostaat zal succesvol zijn. Draag de dissectie met slechts geringe afwijkingen mediaal of zijdelings. Retraction hechtingen kunnen worden geplaatst door het laterale aspect van de ingesneden mucosale weefsels en gebonden aan de aangrenzende tanden. Bij posteriorly gelegen Stenen wordt de mucosale incisie verlengd posteriorly en het kanaal blootgesteld tot een bobbel wordt waargenomen. Volg het kanaal posteriorly en identificeren en beschermen de zenuw linguale als het kruist onder Wharton ‘ s kanaal. Het plaatsen van een gebogen hemostaat inferieur aan het isoleert de steen. Een longitudinale incisie door de superieure kanaalwand boven de sialoliet zal resulteren in de evacuatie. De doorgankelijkheid van het kanaal wordt gecontroleerd door het inbrengen van een grote traanvoeler, die vervolgens wordt gevolgd met zoute intraductale irrigatie en melken van de betrokken klier om eventuele kleine resterende steenfragmenten of slijmpluggen te verwijderen.

de voltooiing van de procedure kan worden gedaan door een primaire sluiting of sialodochoplastie. Als primaire sluiting wordt gedaan, hecht de ingesneden kanaalwand niet, omdat dit het risico op stenose zal verhogen. Om de omvang van orale vloerzwelling van de speeksellekkage en postchirurgisch oedeem te verminderen, is een strakke mucosale sluiting gecontra-indiceerd en zijn chirurgische drains verplicht. Een definitief risico voor deze procedure is het verhogen van de ernst van de preconditie van speekselstase en ook het risico van herhaling. Dit kan worden vermeden door een dochoplasty. Een nieuwe gefabriceerde ductale opening wordt aanbevolen op elke locatie in het horizontale gedeelte van het kanaal, zolang deze zich achter de verwijderde sialoliet bevindt. De longitudinale superieure ductale incisie wordt verlengd posteriorly. De randen zijn zijdelings uitgespreid, en elke kant is gehecht aan hun aangrenzende slijmvlies met twee absorbeerbare fijne hechtingen. Indien mogelijk wordt een enkele hechting vervolgens geplaatst door de superieure wand van het kanaal aan het proximale einde van de longitudinale ductale incisie aan de bovenliggende mucosa. Ligatie van het kanaal voor de dochoplasty om de speekselstroom door de nieuwe opening te forceren is optioneel. Periodieke kanaaldilatie en sialagogen zorgen voor een nieuwe ductale opening.

3.1.2. Lithotripsie

Elektrocorporale schokgolf lithotripsie is een oude techniek die als niet-invasieve techniek wordt gebruikt. Marmary meldde voor het eerst fragmentatie van sialoliet met behulp van schokgolven in 1986. Grote machines met een zeer brede focus vormden in die tijd een probleem, maar de ontwikkeling van kleinere machines leidde tot fijn gerichte golven, wat de effectiviteit van deze techniek verbeterde.

Iro et al. gebruikte schokgolflithotripsie met behulp van piëzo-elektrische lithotripter om 35 stenen te behandelen en vond dat alle stenen waren gefragmenteerd, maar toonde slechts 40% van de klaring. Studie door Yoshizaki et al. ook vond alleen de desintegratie van steen in slib. Met de noodzaak van geavanceerde armamentarium en slecht resultaat deze techniek lijkt niet effectief te zijn als een levensvatbare routine methode van beheer. In plaats van het te gebruiken als een solo techniek adjuvante interventionele endoscopie of chirurgische interventie bleek effectief te zijn in de behandeling van sialolieten.

3.1.3. Laser Sialolithectomie

Azaz et al. gemeld sialolithectomie met behulp van de Sharplan CO2 laser op 47 patiënten en vond de behandeling uitstekende resultaten met bijna geen bloedingen, minimale schrikken, en weinig ongemak tijdens de genezingsperiode. Maar er is geen extra voordeel ten opzichte van de conventionele chirurgische behandeling. Aangezien deze procedure een blinde procedure is, waarbij de omvang van de weefselvernietiging onbekend is en de behoefte aan gespecialiseerde apparatuur zonder duidelijke voordelen en met de mogelijkheid van schadelijke effecten, lijkt deze procedure ook geen haalbare techniek voor het verwijderen van sialolieten.

3.1.4. Interventionele Sialoendoscopie

het endoscopische systeem omvat diagnostische en interventionele sialoendoscopie, een papillaire dilator, tang, grijpdraadmand (3-6 draden) en een elektrohydraulische lithotripter. De lokale anesthesie is door lingual zenuwblok en perfusie van 2% lignocaine door de opening. De endoscoop wordt met tussenpozen gespoeld met een oplossing van 0,9% natriumchloride. Dit verwijdt het kanaal lichtjes, reinigt het zicht van de endoscopist, en verwijdert pus, puin, en af en toe bloed.

het apparaat wordt ingebracht door de opening van het kanaal van Wharton of door een miniincisie in de opening of het voorste deel van het kanaal; de papil wordt verwijd met verwijders van toenemende diameter. De eerste procedure is diagnostisch en kan het ductale systeem grondig onderzoeken. Wanneer de steen zich bevindt is interventionele endoscopie vereist. Kleine ronde stenen kunnen worden verwijderd door draden of tang. Grotere stenen moeten worden gefragmenteerd en vervolgens worden verwijderd door draden of tang. Wanneer er alleen stenose ballon dilatatie van het kanaal kan worden gedaan en als mucine pluggen aanwezig zijn kunnen ze worden verwijderd door een pincet of uitgewassen door continue spoeling door de endoscoop. Interventionele sialoendoscopie en operatie kunnen gezamenlijk worden gebruikt om meerdere stenen te behandelen. De eerste behandelingsresultaten zijn bevredigend, maar de resultaten op lange termijn moeten nog worden onderzocht.

3.1.5. Verwijdering van de submandibulaire klier

verwijdering van de klier is alleen geïndiceerd wanneer er kleine stenen aanwezig zijn in het verticale gedeelte van het kanaal van het kommagebied naar de hilus of in de klier zelf die niet operatief intraoraal bereikbaar zijn en obstructieve symptomen veroorzaken . Met de beschikbaarheid van interventionele endoscoop kan zelfs dit worden vermeden.

belangenconflict

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.