Streszczenie
przedstawiamy przypadek 52-letniej kobiety z nawracającym objawowym wstępującym zapaleniem uchyłków jelita grubego, która ostatecznie poddała się planowej laparoskopowej prawej hemikolektomii. Poniżej znajduje się opis przypadku i przegląd literatury odnoszącej się do prawej choroby uchyłka okrężnicy.
1. Opis przypadku
52-letnia kobieta przedstawiona na oddział ratunkowy skarży się na kilkuletnie prawostronne bóle brzucha, które ostatnio stały się bardziej ostre i częste. Na prezentacji opisała ból w prawym górnym kwadrancie promieniujący do prawej ćwiartki Środkowej i dolnej. Ból był związany z nudnościami i zmniejszonym apetytem, ale nie zidentyfikowała żadnych irytujących zdarzeń. Zaprzeczyła gorączce, dreszczom, bólowi w klatce piersiowej, duszności lub zmianie czynności jelit. W poprzednim roku doświadczyła wielu samoograniczonych ataków bólu brzucha w prawym górnym kwadrancie. Objawy te wywołały badanie, które wykazało kamicę żółciową, a ona przeszła laparoskopową cholecystektomię. Początkowo jej ból ustąpił, ale powrócił kilka miesięcy później. Jej przeszłość była znacząca w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego, wyrostka robaczkowego dziesięć lat wcześniej, cięcia cesarskiego, abdominoplastyki i prawego jajnika wtórnego do skręcenia jajnika.
na badaniu pacjent był bez gorączki i stabilny hemodynamicznie. Jej badanie brzucha było niezwykłe dla umiarkowanej czułości prawego górnego, środkowego i dolnego kwadrantu do palpacji bez pilnowania lub czułości odbicia. Jej odgłosy jelit były normoaktywne i nie zauważono żadnych przepuklin. Reszta jej badań była nie do odróżnienia. Liczba leukocytów w normie, podobnie jak pozostałe wyniki badań laboratoryjnych.
wykonano tomografię komputerową (CT), w której wykazano liczne, wstępujące uchyłki okrężnicy ze splotem perikolonicznym i pogrubieniem ściany okrężnicy (ryc. 1 i 2), zgodne z prawym zapaleniem uchyłków okrężnicy. Pacjent został przyjęty do szpitala, umieszczony na odpoczynek jelit i rozpoczął dożylną antybiotykoterapię. W trakcie hospitalizacji objawy stopniowo ustępowały i została wypisana do domu trzeciego dnia szpitala. Pacjent był obserwowany w warunkach ambulatoryjnych, w którym to czasie wybrała do resekcji jelita grubego dotkniętego.
Po sześciu tygodniach od hospitalizacji wykonano nieskomplikowaną laparoskopową prawą hemikolektomię z zespoleniem jelitowo-krzyżowym. Jej przebieg pooperacyjny był nijaki, a wypisano ją w czwartym dniu pooperacyjnym, TOLERUJĄC regularną dietę. Patologia okazu ujawniła wiele rosnących uchyłków okrężnicy. Obecnie pozostaje bezobjawowa, bez nawrotu prawostronnego bólu brzucha.
2. Przegląd literatury
uchyłki są to przepukliny śluzówkowe, które wystają przez otwory utworzone przez vasa recta w ścianie jelita grubego. W krajach zachodnich uchyłkowatość prawostronna dotyka około 5% populacji i stanowi 1,5% pacjentów z zapaleniem uchyłków. Częstość występowania choroby jest znacznie wyższa w krajach azjatyckich, gdzie prawostronna uchyłkowatość stanowi 20% pacjentów z chorobą uchyłkową i 75% przypadków zapalenia uchyłków . Przyjmuje się, że rozbieżność ta jest wtórna wobec czynników dietetycznych i genetycznych. W porównaniu z pacjentami z lewostronną chorobą uchyłków, pacjenci z prawostronną chorobą uchyłków okrężnicy są młodsi w prezentacji, średnio w wieku od 35 do 45 lat, przy równym podziale płci .
uchyłek prawostronny może być samotny lub liczny i można go znaleźć w dodatku, jelicie ślepym lub w całym wstępującym okrężnicy. Gdy uchyłki prawostronne są pojedyncze, są zwykle wrodzone i prawdziwe uchyłki; gdy wielokrotne, są zwykle nabyte i fałszywe uchyłki. W przypadku nabytych uchyłków ważną rolę w patogenezie choroby odgrywa zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe i nieprawidłowa ruchliwość jelita grubego wstępującego . Zakres prezentacji pacjenta wynosi od choroby bezobjawowej przypadkowo stwierdzonej w badaniu obrazowym do krwawienia z przewodu pokarmowego lub procesu zapalnego. U około 3% do 15% pacjentów z uchyłkowatością jelita grubego występuje krwawienie z przewodu pokarmowego. Krwawienie często występuje w szyjce uchyłka od żyły prostowniczej. Chociaż większość uchyłkowych krwawień z przewodu pokarmowego ustaje samoistnie, badania wykazały znaczny odsetek nawrotów wynoszący 10% w ciągu 1 roku i 50% w ciągu 10 lat. Prawostronne uchyłki są odpowiedzialne za ponad 50% uchyłków przewodu pokarmowego .
gdy zachodzi proces zapalny, prawostronne zapalenie uchyłków często naśladuje zapalenie wyrostka robaczkowego. Znaczące wyniki kliniczne sugerujące prawostronne zapalenie uchyłków w porównaniu z zapaleniem wyrostka robaczkowego obejmują niską częstość występowania nudności, wymiotów i anoreksji towarzyszących bólowi brzucha, a także zmienny punkt maksymalnej czułości na badanie palpacyjne w badaniu brzucha . Inne etiologie, które prawostronne zapalenie uchyłków może naśladować obejmują zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie błony śluzowej żołądka i chorobę wrzodową. Przed rutynowym zastosowaniem obrazowania radiologicznego większość pacjentów była diagnozowana w czasie laparotomii. Kilka opublikowanych serii pokazuje, że prawidłowa przedoperacyjna diagnoza kliniczna występuje w 4% do 16% przypadków. Zgłaszana częstość występowania zapalenia uchyłków podczas domniemanej wycięci wyrostka robaczkowego wynosi 1 na 300 przypadków .
dokładność diagnostyczna jest niezbędna, ponieważ podstawą leczenia zapalenia uchyłków jelita grubego jest raczej postępowanie Medyczne niż operacyjne. Historycznie lewatywa kontrastowa była procedurą z wyboru w diagnostyce prawego uchyłka okrężnicy. Chociaż dokładne, technika ta jest ograniczona do bezobjawowych pacjentów wtórne ryzyko perforacji podczas ostrego zaostrzenia choroby. Obecnie tomografia komputerowa, USG (US) i rezonans magnetyczny (MR) obrazowanie zostały opisane jako skuteczne sposoby przedoperacyjnie odróżnić prawostronne zapalenie uchyłków od innych patologii w jamie brzusznej.
tomografia komputerowa w wielu placówkach stała się metodą diagnostyczną z wyboru wyznaczającą etiologię prawostronnego bólu brzucha. Wyniki tomografii komputerowej zgodne z diagnozą zapalenia uchyłków jelita grubego są podobne do tych, które są doceniane w przypadku choroby lewostronnej. Wyniki obejmują pogrubienie ściany okrężnicy, obecność masy pozaczaszkowej, zamglenie i splot sąsiedniego tłuszczu perykolicznego oraz pogrubienie pobliskich płaszczyzn powięziowych . Chociaż tomografia komputerowa ma udokumentowany wskaźnik dokładności diagnostycznej 90% do 95%, prawostronne zapalenie uchyłków nadal może być radiologicznie mylone z zapaleniem wyrostka robaczkowego z ropniem, chorobą Leśniowskiego-Crohna, zawałem owalnym lub rakiem jelita grubego .
innym powszechnie stosowanym sposobem oceny prawostronnego bólu brzucha jest MY. US nadaje wiele zalet w stosunku do tomografii komputerowej, ponieważ nie wykorzystuje promieniowania jonizującego, jest łatwo dostępny w prawie każdym szpitalu i jest opłacalny. Zastosowanie nas w diagnozowaniu prawostronnego zapalenia uchyłków było intensywnie badane. U nas obecność zaokrąglonych struktur hipo – lub bezechowych, które wystają z zagęszczonej ściany jelita, z lub bez silnych echów reprezentujących Gaz, kał lub kamień, jest zgodna z diagnozą zapalenia uchyłków jelita grubego . US na prawostronne zapalenie uchyłków, wykonywane przez doświadczonego operatora, ma 91,3% czułości i 99.8% swoistości dla prawidłowej diagnozy .
chociaż tomografia komputerowa i my oboje mamy wysoką czułość i swoistość w diagnozowaniu zapalenia uchyłków jelita grubego, mają ograniczenia. US jest zmienny i zależny od operatora; kilka raportów opisuje przypadki zapalenia uchyłków jelita grubego, które jest błędnie diagnozowane jako zapalenie wyrostka robaczkowego z kałem, powodując niepotrzebną interwencję operacyjną . Tomografia komputerowa wykorzystuje promieniowanie jonizujące, które jest względnym przeciwwskazaniem w ciąży i u młodych pacjentów. Z tych powodów P. został również rozważony jako opcja diagnostyczna. Niedawne badanie z Holandii wykazało, że MR precyzyjnie diagnozuje pacjentów z prawym zapaleniem uchyłków okrężnicy . Chociaż dostępność i stosowanie MR jest ograniczona w niektórych szpitalach, może być cenną alternatywą u wybranych pacjentów z przeciwwskazaniami do tomografii komputerowej, u których US jest niediagnostyczny.
leczenie uchyłków prawostronnych zależy od ciężkości prezentacji i sposobu rozpoznania. Bezobjawowe uchyłki przypadkowo znalezione na obrazowaniu nie wymagają interwencji. Uchyłki przedstawiające się jako krwawienie z przewodu pokarmowego są początkowo zarządzane zachowawczo z pomocą hemodynamiczną, ponieważ 75% epizodów jest samoograniczonych. Jeśli krwawienie utrzymuje się, należy podjąć próbę interwencji endoskopowej. W przypadkach, gdy leczenie endoskopowe nie powiedzie się, prawo hemikolektomii może być konieczne . W przypadku pacjentów z nawracającymi krwawieniami z prawego uchyłka jelita grubego, wymagających wielokrotnych transfuzji lub hospitalizacji, autorzy zalecają rozważenie planowej prawej hemikolektomii.
z wyjątkiem izolowanego zapalenia uchyłków jelita grubego nie ma obecnie konsensusu co do optymalnego leczenia pacjentów z prawostronnym zapaleniem uchyłków okrężnicy stwierdzonym przypadkowo w czasie operacji. Podczas gdy niektórzy chirurdzy nie zalecają żadnej interwencji, inni zalecają przy minimalnym wycięciu wyrostka robaczkowego lub uchyłku, jeśli stan zapalny jest minimalny. Prawo hemikolektomii jest zarezerwowane dla rozległego zapalenia, perforacji, lub masy podejrzane o raka . W przypadkach izolowanego uchyłka jelita grubego zaleca się resekcję.
W przypadku przedoperacyjnego rozpoznania niepowikłanego zapalenia uchyłków leczenie pacjenta powinno składać się z odpoczynku jelit i dożylnych antybiotyków. Prawostronne zapalenie uchyłków różni się od lewostronnego zapalenia uchyłków jelita grubego, ponieważ ma bardziej powolny przebieg. Kilka opublikowanych serii wykazuje długotrwałą remisję i kontrolę choroby wyłącznie za pomocą terapii medycznej. Komuta i in. opublikowano badanie wykazujące, że 99% pacjentów, u których przedoperacyjnie zdiagnozowano niepowikłane zapalenie uchyłków prawego jelita grubego, było skutecznie leczonych odpoczynkiem jelit i antybiotykami. Średnio przez 3 lata 20% doświadczyło nawracającego ataku niepowikłanego zapalenia uchyłków, z których wszystkie ustąpiły po terapii medycznej. Z 20%, którzy powrócili, 15% doświadczyło trzeciego ataku. Ponownie, wszyscy pacjenci, którzy wystąpili ponownie po raz trzeci, mieli nieskomplikowane prezentacje i byli skutecznie leczeni bez interwencji operacyjnej . W innym niedawno opublikowanym badaniu zbadano postępowanie i wyniki u 113 pacjentów z zapaleniem uchyłków jelita grubego w ciągu 10 lat. Ten artykuł ponownie wykazał nieskomplikowany wskaźnik nawrotów wynoszący 20% . W przeciwieństwie do zaleceń dotyczących choroby lewego jelita grubego, wiek i częstotliwość ataków nie powinny skłaniać do planowej resekcji jelita grubego, ponieważ nawrót wymagający interwencji emergentnej jest rzadki . Resekcję planową należy jednak rozważyć w przypadkach częstych nawrotów, które zakłócają codzienne czynności, jak to miało miejsce u naszego pacjenta.
wyjątkiem od dalszego leczenia jest izolowane zapalenie uchyłków jelita grubego. Zapalenie uchyłków jelita grubego jest rzadkością, rzadko rozpoznaną przedoperacyjnie. Leczenie chirurgiczne waha się od uchyłka z lub bez cecektomii do prawej hemikolektomii w zależności od stopnia stanu zapalnego. Większość chirurgów zaleca agresywną resekcję, ponieważ zapalenie uchyłków jelita cienkiego rzadko ustępuje w terapii medycznej i ma wysoki wskaźnik powikłanych nawrotów .
u pacjentów ze skomplikowanym zapaleniem uchyłków prawego jelita grubego leczenie początkowe jest podobne do leczenia zapalenia uchyłków lewego jelita grubego. Pacjenci, którzy występują z ropniem, ale są inaczej hemodynamicznie stabilne, powinny być leczone przezskórnym drenażu ropnia, reszta jelit, i dożylne antybiotyki. Chociaż niezbyt często, pacjenci z jawną perforacją lub z klinicznie niestabilną postacią choroby powinni zostać poddani natychmiastowej interwencji operacyjnej.
3. Wniosek
zapalenie uchyłka jelita grubego jest rzadką jednostką na Zachodzie, często myloną z innymi procesami chorobowymi, najczęściej zapaleniem wyrostka robaczkowego. Obrazowanie radiograficzne, z tomografią komputerową lub US, jest niezbędne do prawidłowej diagnozy, ponieważ podstawą terapii jest raczej postępowanie Medyczne niż operacyjne. Chociaż obrazowanie znacznie zmniejszyło niepotrzebną interwencję operacyjną; zapalenie uchyłków jelita grubego jest nadal przypadkowo spotykane w czasie operacji i leczenie powinno być dostosowane do zakresu procesu chorobowego. W przypadku przypadkowego odkrycia operacyjnego, w którym stwierdzono normalny wyrostek robaczkowy i zapalenie okrężnicy jest minimalne, zalecamy, aby nie podejmować interwencji. W przypadku niepowikłanego zapalenia uchyłków dokładnie zdiagnozowanego przed interwencją operacyjną, Leczenie początkowe powinno składać się z reszty jelita z dożylnymi antybiotykami, nawet w przypadku nawrotu. Planową resekcję należy rozważyć w zależności od preferencji pacjenta lub w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego. Powikłane zapalenie uchyłków występujące jako ropień powinno być leczone albo przezskórnym drenażem ropnia, albo interwencją operacyjną w przypadkach niestabilności pacjenta. Pacjenci, u których występuje niestabilność hemodynamiczna lub perforacja, powinni zostać poddani nagłej interwencji operacyjnej.