pomimo występowania w praktyce zarządzanej opieki, depresja pozostaje jedną z najbardziej niedocenianych i niedoleczonych chorób, które stanowią wyzwanie dla amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej . Wyniki National Comorbidity Survey replication szacują, że nie więcej niż 21,6% pacjentów z poważnymi zaburzeniami depresyjnymi w danym roku otrzymuje odpowiednie leczenie.1 przewlekły charakter depresji w połączeniu z nasileniem nasilenia obserwowanym u pacjentów, którzy są nieodpowiednio leczeni, może prowadzić do pogorszenia wyników i wzrostu kosztów zarówno dla pracowników służby zdrowia, jak i pracodawców. Dalsze zaostrzenie tych pogorszenie wyników i rosnące koszty są częste choroby towarzyszące związane z depresją, w tym lęk, bezsenność i choroby układu krążenia. Sytuacja jest jeszcze bardziej niepokojąca u pacjentów z depresją oporną na leczenie (TRD), którzy nieustannie zmieniają leki, tylko po to, aby doświadczyć powtarzających się epizodów. W szczególności w przypadku tych pacjentów konieczna jest logiczna, stopniowa metodologia podawania opieki, zwłaszcza taka, w której istnieje oparta na dowodach progresja poprzez serię leków przeciwdepresyjnych w połączeniu z dokładną obserwacją, aby zapewnić skuteczne dostarczanie i otrzymywanie terapii.
taki algorytm jest następnie opisany, w oparciu o ugruntowany i zaakceptowany cel leczenia remisji w połączeniu z nowszymi i bardziej innowacyjnymi koncepcjami, takimi jak wsparcie pacjenta i interwencje w zakresie opieki opartej na współpracy. Algorytm ten został opracowany na podstawie opublikowanych danych z badań wraz z oświadczeniami konsensusu od zespołu szanowanych pracowników służby zdrowia z dużym doświadczeniem klinicznym. Nie jest to po prostu seria sterylnych zmian krokowych w doborze leków przeciwdepresyjnych, następujący algorytm terapii krokowej koncentruje się na podawaniu wysokiej jakości opieki pacjentom z depresją. Terapia prowadzona w ten sposób, dokładnie i ze stałym naciskiem na wyniki, jest najbardziej obiecującym sposobem, w jaki cykl TRD może zostać przerwany. Ten poziom opieki jest niezbędny do poprawy jakości życia pacjentów z zarządzaną opieką i powstrzymania rosnących kosztów opieki zdrowotnej związanych z przewlekłą depresją.
ogólne rozważania dotyczące leczenia
zwykła opieka nad depresją jest stosunkowo prosta na najniższym poziomie i zazwyczaj składa się z przepisanego leku przeciwdepresyjnego, psychoterapii lub obu tych czynników. Jednak biorąc pod uwagę coraz bardziej zagrażający charakter choroby, gdy nie jest odpowiednio leczony, nastąpiła zmiana paradygmatu leczenia w kierunku bardziej dokładnej i agresywnej terapii. Ogólnie przyjętym pojęciem w ciągu ostatnich kilku lat było to, że pacjenci z zaburzeniami depresyjnymi powinni być prowadzeni przez 3 powszechnie akceptowane fazy leczenia lekami przeciwdepresyjnymi, których kulminacją jest charakterystyczny punkt końcowy terapii przeciwdepresyjnej, remisja.4 Kupfer po raz pierwszy wprowadził trójfazowy model leczenia depresji, który reprezentuje dokładny i ciągły przebieg farmakoterapii, naśladujący paradygmaty leczenia wielu innych chorób przewlekłych.
leczenie rozpoczyna się od fazy ostrej u pacjenta, u którego zdiagnozowano epizod dużej depresji (rycina 1).2,4 podstawowym celem leczenia w ostrej fazie jest uzyskanie odpowiedzi poprzez leki lub psychoterapię, ostatecznie zakończone remisją.2 leki pierwszego rzutu zwykle stosowane w leczeniu depresji obejmują selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), które mają rozsądną skuteczność i stosunkowo niski wskaźnik zdarzeń niepożądanych. Istnieje wiele czynników w tej klasie dostępnych jako leki generyczne. Odpowiedź na leczenie jest ogólnie określana jako znacząca poprawa objawów depresyjnych (chociaż mogą nadal występować objawy szczątkowe), natomiast remisja charakteryzuje się całkowitym przywróceniem prawidłowej zdolności do czynności psychospołecznych i zawodowych (bez objawów resztkowych).2 wspólne badania przesiewowe dotyczące depresji w podobny sposób określają ilościowo brak objawów resztkowych: 17-elementowa skala oceny Hamiltona dla depresji (HAM-D17) wykorzystuje wynik = 7 jako próg remisji; 9-elementowy kwestionariusz zdrowia pacjenta (PHQ-9) wykorzystuje wynik = 5; szybki spis objawów depresyjnych, raport własny (QIDS-SR) również wykorzystuje wynik =5.
zaleca się, aby ostra faza leczenia trwała zwykle co najmniej 6 do 12 tygodni.2 ważne jest, aby pamiętać, że jeśli objawy pacjenta ulegną poprawie w tej fazie, ale nie powrócą do normalnego poziomu czynnościowego, przebieg terapii należy zmodyfikować w kierunku agresywnego (tj. maksymalnego dawkowania środka pierwotnego) w celu osiągnięcia remisji.4 jest to prawdą z kilku powodów, w tym między innymi z powodu zwiększonego ryzyka samobójstwa, upośledzenia funkcjonowania, pogorszenia wydajności pracy i zwiększonego ryzyka nawrotu choroby.5 Paykel i wsp. stwierdzili, że u pacjentów z objawami szczątkowymi częstość nawrotów wynosi 76%, w porównaniu z 25% częstością nawrotów u pacjentów, którzy osiągnęli remisję.
Po osiągnięciu remisji i przywróceniu funkcji fizycznych i emocjonalnych rozpoczyna się faza kontynuacji leczenia. W tym momencie procesu leczenia głównym celem jest zapobieganie nawrotom, zdefiniowanym jako regresja stanu pacjenta do mniej niż optymalnego stanu fizycznego i psychicznego, lub po prostu powrót objawów depresyjnych. Nawrót choroby może wystąpić przed osiągnięciem remisji, jednak Faza kontynuacyjna nie rozpoczyna się aż do osiągnięcia remisji.Minimalny zalecany czas trwania leczenia w fazie kontynuacji wynosi 4 do 9 miesięcy.
Faza podtrzymująca leczenia polega zasadniczo na długotrwałym leczeniu zaburzeń depresyjnych. W tej fazie leczenie jest kontynuowane z pożądanym celem zapobiegania nawrotom epizodu depresyjnego. Nawrót, podobnie jak nawrót, charakteryzuje się regresją stanu pacjenta lub powrotem objawów depresyjnych. Uważa się jednak, że nawrót nastąpił dopiero po osiągnięciu wyzdrowienia. Faza podtrzymująca leczenia może być kontynuowana w nieskończoność, w zależności od ryzyka nawrotu choroby, ale zwykle zaleca się kontynuowanie leczenia przez 12 miesięcy w przypadku pierwszego epizodu depresji.
rozważania o remisji: Wyniki
biorąc pod uwagę przewlekły i postępujący charakter depresji, osiągnięcie remisji ma kluczowe znaczenie dla przewidywania przyszłych wyników w zakresie nasilenia choroby lub pojawienia się nowych epizodów depresji. Aktualne dane przewidują większe niż 50% prawdopodobieństwo, że osoba, która miała 1 epizod depresji, doświadczy drugiego epizodu w ciągu 5 lat. Po drugim epizodzie depresji prawdopodobieństwo nawrotu wzrasta do około 70%. Ryzyko nawrotu jest większe niż 90% po trzecim epizodzie depresji u pacjenta.W szczególności, ryzyko nieosiągnięcia i utrzymania remisji obejmuje większe ryzyko nawrotu lub nawrotu, bardziej przewlekłe i oporne na leczenie epizody depresyjne oraz krótszy czas trwania między epizodami depresyjnymi.4 w dwuletnim badaniu Spijker i wsp. zaobserwowali, że dłuższy czas trwania (>12 tygodni) poprzedniego epizodu depresyjnego zmniejszył prawdopodobieństwo powrotu do zdrowia o 37%.10 Analiza danych podłużnych z próbki podstawowej opieki medycznej wykazała, że rokowanie długoterminowe (tj. prawdopodobieństwo remisji po 6 miesiącach i dłużej) było silnie związane ze stanem remisji po 3 miesiącach, przy czym krótkoterminowa remisja była predyktorem długotrwałej remisji.
p
znaczenie remisji w przewidywaniu wyników w depresji jest również możliwe do udowodnienia pod względem występowania objawów resztkowych u pacjentów nieleczonych. W National Institute of Mental Health ’ s Collaborative Depression Study, pacjenci z resztkowymi subthreshold objawami depresyjnymi podczas rekonwalescencji (tj. Podobnie, osoby z objawami resztkowymi doświadczyły nawrotu ponad 3 razy szybciej (<.0001) i miały więcej nawrotów, krótsze odstępy czasu i mniej tygodni wolnych od objawów podczas obserwacji niż u pacjentów bezobjawowych.8 w podobnej analizie przeprowadzonej przez Judda i wsp. naukowcy donoszą, że pacjenci, u których wystąpiły objawy resztkowe podczas rekonwalescencji, doświadczyli nawrotu ponad 3 razy szybciej niż pacjenci, u których wystąpiły bezobjawowe objawy.
różnice w nasileniu depresji są również związane ze zmiennymi wynikami w chorobach współistniejących. Na przykład, w badaniu z udziałem pacjentów kardiologicznych z depresją przeprowadzonym przez Penninx i wsp., naukowcy donoszą, że względne ryzyko późniejszej śmiertelności z powodu choroby serca wynosiło 1,6 (95% przedział ufności, 1,0-2,7) u pacjentów z niewielką depresją w porównaniu z 3,0 (95% przedział ufności, 1.1-7. 8) dla osób z poważną depresją.13
względy remisji: ekonomiczne
osoby z nawracającą depresją zwykle wykorzystują więcej zasobów opieki zdrowotnej. W analizie Greenberg et al pracownicy z prawdopodobnym TRD korzystali ponad dwa razy więcej usług medycznych niż TRD-mało prawdopodobni pracownicy.Naukowcy 14 poinformowali, że średni roczny koszt pracowników prawdopodobnych TRD wynosił 14 490 USD na pracownika, podczas gdy koszt pracowników z depresją, ale mało prawdopodobnych TRD wynosił 6665 USD na pracownika w porównaniu z kosztem 4043 USD na pracownika z losowej próby pacjentów bez potwierdzonej diagnozy depresji. Simon i wsp. zgłaszali podobne wyniki, wykazując, że u pacjentów z utrzymującą się depresją koszty opieki zdrowotnej były prawie dwukrotnie wyższe niż u pacjentów, którzy osiągnęli remisję (rycina 2).
p
p
coraz częstsze i ciężkie epizody depresji obserwowane w przypadku braku remisji przekładają się również na ograniczenie funkcjonowania w miejscu pracy i ostatecznie mają konsekwencje ekonomiczne. Simon i wsp. donosili, że pacjenci z większą poprawą kliniczną (remisja vs poprawa, ale nie remisja lub trwałe) mieli mniej pominiętych dni roboczych z powodu choroby (<.001) I były bardziej skłonne do utrzymania płatnego zatrudnienia ( = .007).Podobnie, Druss i wsp. zauważyli, że szanse na brak pracy z powodu problemów zdrowotnych były dwa razy wyższe u pracowników z objawami depresyjnymi w okresie 2 lat niż u pracowników bez objawów depresyjnych. Podobnie, szanse na zmniejszenie skuteczności w pracy były 7 razy większe u pacjentów wykazujących objawy depresyjne w porównaniu z pacjentami nie wykazującymi objawów depresyjnych.16 szacowany koszt depresji w Stanach Zjednoczonych w 2000 r. wynosił 83 mld USD rocznie. Z tego 62% było spowodowane utratą wydajności pracy, podczas gdy tylko 31% było spowodowane bezpośrednimi kosztami leczenia.
Zmiana leczenia przeciwdepresyjnego
TRD jest przewlekłym i postępującym stanem chorobowym, który stanowi istotny problem zarówno dla pacjentów, jak i klinicystów. TRD charakteryzuje się brakiem odpowiedzi na terapię lub częściową odpowiedzią na terapię, w której objawy depresyjne zmniejszają się, ale nadal pozostają. Innymi słowy, TRD charakteryzuje się brakiem remisji w objawach depresyjnych pomimo leczenia. Przebieg kliniczny TRD można inscenizować zgodnie z historią leczenia, zgodnie z propozycją Thase i wsp.18 układ pięciostopniowy uporządkowany jest kolejno w następujący sposób: etap I, niepowodzenie co najmniej 1 odpowiedniego badania 1 głównej klasy leków przeciwdepresyjnych; etap II, niepowodzenie co najmniej 2 odpowiednich badań co najmniej 2 wyraźnie różnych klas leków przeciwdepresyjnych; etap III, oporność II stopnia plus niepowodzenie odpowiedniego badania trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego lub inhibitora monoaminooksydazy; etap IV, oporność III stopnia plus niepowodzenie odpowiedniego badania inhibitora monoaminooksydazy i trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego; i etap V, oporność IV stopnia plus niepowodzenie obustronnego leczenia elektrowstrząsami. Te etapy oporności mogą być również wykorzystane jako ramy, na których można zbudować algorytm terapii krokowej, z próbami różnych opcji leczenia określonymi w sposób stopniowy.
wyniki.
dodatnia zależność dawka-odpowiedź obserwowana podczas leczenia lekami przeciwdepresyjnymi nakazuje stosowanie maksymalnej tolerowanej dawki w celu osiągnięcia remisji i zapobiegania nawrotom. Jeśli pacjent nie wykaże odpowiedniej odpowiedzi na dany lek przeciwdepresyjny po 4 do 6 tygodniach leczenia dawką początkową lub po 2 do 4 dodatkowych tygodniach stosowania dawki maksymalnej, leczenie powinno być dostosowane przez zastąpienie leczenia innym lekiem przeciwdepresyjnym, dodanie innego leku przeciwdepresyjnego do obecnej terapii (tj. terapii skojarzonej) lub dodanie innego związku do terapii w celu wzmocnienia.Rozważając substytucję leczenia za pomocą innego leku przeciwdepresyjnego, ważne jest, aby pamiętać, że dane są niejednoznaczne co do tego, czy alternatywa w klasie (np. z jednego SSRI do drugiego SSRI) jest tak samo skuteczna, jak wybór środka z innej klasy leków przeciwdepresyjnych. Zamiast tego wydaje się, że wybór leku przeciwdepresyjnego o mechanizmie działania różniącym się od nieudanej terapii jest prawdopodobnie najbardziej udaną opcją (np. od SSRI do inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny-noradrenaliny ). Wspierając ten punkt, Thase i wsp. przeprowadzili badanie z podwójnie ślepą próbą u pacjentów z przewlekłą ciężką depresją, u których nie uzyskano odpowiedzi na 12 tygodni leczenia sertraliną lub imipraminą.20 pacjentom podawano alternatywny środek (tj. sertralinę lub imipraminę), a >50% pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na leczenie, skorzystało z zmiany, pomimo przewlekłej choroby.
Ekonomia.
Zmiana klas leków przeciwdepresyjnych ma również konsekwencje ekonomiczne, które należy wziąć pod uwagę, gdy terapia pierwszego rzutu nie powiedzie się. Analiza oświadczeń przedstawiona przez Kruzikas i wsp. wykazała, że przejście z nieudanego leku przeciwdepresyjnego na inny środek o innym mechanizmie działania (tj. z SSRI na SNRI lub odwrotnie) spowodowało zmniejszenie całkowitych kosztów opieki zdrowotnej, niezależnie od tego, która klasa leków została podjęta jako pierwsza.21 jednak pacjenci, którzy przeszli z SSRI na SNRI, doświadczyli większego średniego zmniejszenia całkowitych kosztów, z 682 USD miesięcznie do 549 USD miesięcznie (~20%), niż ci, którzy przeszli z SNRI na SSRI (663 USD miesięcznie do 631 USD miesięcznie lub ~5%) (Rysunek 3).
biorąc pod uwagę te dane, dwufunkcyjne SNRI stanowią unikalną alternatywną opcję leczenia o udowodnionej skuteczności i tolerancji, gdy zwykle zalecany Pierwszy raz SSRI zawodzi w TRD. Alternatywny mechanizm działania SNRI może okazać się korzystny w wywoływaniu odpowiedzi i osiąganiu remisji u pacjentów, gdy zawodzą leki, które głównie wpływają tylko na 1 neuroprzekaźnik.
algorytm terapii Krokowej
aby algorytm służył jako pragmatyczny środek dostarczania terapii, musi mieć kilka kluczowych cech. Algorytm powinien być elastyczny, elastyczny, praktyczny, oparty na dowodach, oparty na kosztach i wynikach, prosty i zautomatyzowany (np. brak uprzedniej zgody na utrudnianie opieki). 2 główne elementy modelu proponowanego tutaj są badania przesiewowe i interwencyjne (np. terapia lekowa, psychoterapia). W całym proponowanym algorytmie terapii krokowej powinny być interwencje podobne do tych stosowanych w modelach opieki zespołowej, aby poprawić przestrzeganie leków, a ostatecznie również wyniki.
Rysunek 4 przedstawia schemat algorytmu terapii krokowej leku, który jest tutaj przedstawiony w leczeniu depresji. Jak na schemacie, po rozpoznaniu depresji i przepisaniu pacjentowi środka pierwszego rzutu (tj. SSRI, bupropionu lub mirtazapiny), pacjent obserwuje się poprawę objawów depresyjnych podczas tej ostrej fazy leczenia od 4 do 6 tygodni. Na podstawie obserwowanego wyniku leczenia (tj. remisji, odpowiedzi >50%, odpowiedzi <50% lub zdarzeń niepożądanych) z określonym środkiem, klinicysta może podjąć 1 z 3 kierunków działania: kontynuacja i monitorowanie, zwiększenie i (lub) zwiększenie dawki lub zmiana i (lub) przerwanie leczenia. Kontynuacja i monitorowanie są zarezerwowane dla tych pacjentów, u których uzyskano remisję lub uzyskano odpowiedź >50%. Uważa się, że pacjenci w tej drugiej z tych 2 grup weszli w trwającą od 6 tygodni do 9 miesięcy fazę kontynuacji leczenia i mogą być również poddani tej samej terapii ze zwiększeniem dawki lub zwiększeniem dawki innym lekiem. Jednak remisja jest nadal celem terapii dla wszystkich pacjentów leczonych z powodu depresji, nawet tych, którzy nadal przyjmują obecne leki i są monitorowani, pomimo odpowiedzi tylko >50%.
u pacjentów, u których uzyskano odpowiedź< 50%, możliwe jest zwiększenie dawki i (lub) zwiększenie dawki, wraz ze zmianą i (lub) przerwaniem leczenia. Dla pacjentów, którzy doświadczają nie do zniesienia zdarzeń niepożądanych, biorąc przepisany środek pierwszego rzutu, jednak, przełączanie i / lub przerwanie jest jedyną opcją, zgodnie z algorytmem terapii krokowej odwzorowane tutaj. Po zmianie i (lub) przerwaniu leczenia, kolejny kierunek działania, który ma zostać podjęty przez klinicystę, jest ponownie określany na podstawie wyniku (tj. remisji, odpowiedzi >50%, odpowiedzi <50% lub zdarzeń niepożądanych) tej modyfikacji w terapii. Jak wcześniej wspomniano, remisja pozostaje pożądanym efektem końcowym terapii w tym algorytmie, z obserwacją i kontynuacją terapii, która nastąpi po osiągnięciu remisji. Ta obserwacja i kontynuacja leczenia rozciąga się od punktu, w którym remisja jest osiągana w fazie kontynuacji, do pomiędzy 9 miesiącami a 1 rokiem–fazy podtrzymującej leczenie. Poniżej przedstawiono bardziej szczegółowy opis poszczególnych kroków algorytmu.
przy opracowywaniu metody przesiewowej dla algorytmu leczenia należy wziąć pod uwagę pewne kwestie. Głównym celem tego kroku jest zlokalizowanie i zdiagnozowanie jak największej liczby pacjentów docelowych w sposób ekonomiczny. Kilka różnych kryteriów, według których do badania przesiewowego może być opłacalne dla algorytmu terapii depresji: przesiewowe na podstawie historii choroby, przesiewowe przez grupę pracodawców (programy wellness), przesiewowe na podstawie chorób współistniejących i przesiewowe na podstawie podatnych danych demograficznych (np. kobiety, osoby starsze). Następnie należy wybrać odpowiednie narzędzie przesiewowe. Idealnie byłoby, gdyby do śledzenia wyników wykorzystano to samo narzędzie wykorzystywane do badań przesiewowych. W badaniu Sequenced Treatment Algorithm to Relieve Depression (STAR*D), Ham-D17 i QIDS-SR stosowano na początku leczenia, w trakcie leczenia i na końcu badania.Należy jednak wziąć pod uwagę, że HAM-D17 jest często uważany za uciążliwy i niepraktyczny w warunkach klinicznych innych niż badania. Ponadto skale te często nie oceniają odpowiednio objawów fizycznych, takich jak ból pleców, ból kończyn i ból głowy, które często powodują absencję. Inne potencjalne narzędzia przesiewowe obejmują PHQ-9, Globalny kwestionariusz zdrowia, Beck Depression Inventory, Zung, Center for Epidemiological Studies Depression Rating Scale i Two-Question Screen.23 jedno dodatkowe narzędzie-PHQ-2, który został opracowany z PHQ-9-zapewnia inną opcję charakteryzującą się zarówno zwięzłością, jak i specyficznością.24
interwencja.
leczenie populacji pacjentów ze zdiagnozowaną depresją powinno wykraczać poza zwykłe podawanie leku i monitorowanie, gdy skończy się recepta. W badaniu STAR*d pacjentom zalecano wizyty w 2, 4, 6, 9 i 12 tygodniu w celu oceny objawów i działań niepożądanych.Chociaż okresy obserwacji tak częste, jak te, mogą nie być konieczne do oceny odpowiedzi na leczenie, maksymalny czas upływu 4 tygodni bez obserwacji dla dorosłych pacjentów powinien upłynąć. Alternatywne środki mogą być również wykorzystywane do zbierania tych kluczowych informacji, takich jak ankiety przez telefon lub Internet (np. przez e-mail lub stronę internetową). Jak wcześniej wspomniano, korzystanie z tego samego narzędzia przesiewowego i narzędzia oceny byłoby idealne, a qids-SR (Informacje dostępne na: http://www.ids-qids.org) wydaje się być logicznym wyborem, ponieważ jest on podawany samodzielnie i pozwala pacjentom zgłaszać postępy przez telefon lub e-mail, gdy wizyty biurowe nie są realną opcją. Dokładna kontrola jest konieczna w celu ustalenia, czy dana terapia lub konkretna dawka są skuteczne i tolerowane, i pozwala lekarzom dostosować lub zmienić farmakoterapię, jeśli to konieczne. W badaniu STAR*D udostępniono klinicystom podręcznik zawierający zalecenia dotyczące dostosowania farmakoterapii na podstawie odpowiedzi pacjentów na badanie QIDS-C (Clinician Rating).
pierwszy etap terapii lekowej w interwencji pacjenta powinien rozpocząć się od SSRI ze względu na udowodnioną skuteczność i stosunkowo tolerowany profil skutków ubocznych SSRI w porównaniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi oraz ponieważ wiele z nich jest obecnie dostępnych jako leki generyczne. Tiering powinien być stosowany do wyboru drugiego środka, przy czym środki o różnych mechanizmach działania są głównymi wyborami ze względu na brak danych wykazujących korzyści z przełączania wewnątrzklasowego, jak wspomniano wcześniej.19,20
istnieje wiele dyskusji na temat czasu, który można uznać za odpowiedni test i niepowodzenie przed przejściem na inną terapię pod względem skuteczności. Oczywiście, gdy niepożądane wydarzenia stają się nie do zniesienia, przełącznik jest uzasadniony, ale brak pożądanego rezultatu jest bardziej niejasny. Opinie różnią się w zależności od czasu oczekiwania na odpowiednią odpowiedź na leczenie, od 6 tygodni do 6 miesięcy. Jak wspomniano wcześniej, u pacjentów z utrzymującymi się objawami w badaniu przeprowadzonym przez Paykel i wsp.częstość nawrotów wynosiła 76% w porównaniu z 25% u tych, którzy osiągnęli całkowitą remisję bez objawów resztkowych. 94% pacjentów z grupy z wysokim nawrotem choroby miało trwałe objawy fizyczne.Greco i wsp. stwierdzili, że w przypadku terapii SSRI bolesna poprawa objawów fizycznych osiąga maksimum w tygodniu 4,25, dlatego aby uniknąć wysokiego ryzyka nawrotu choroby, należy kierować się zarówno objawami nastroju, jak i objawami fizycznymi. W związku z tym, silny przypadek może być wykonane dla biorąc pod uwagę 4 tygodnie odpowiednią próbę dla osób z towarzyszącymi bolesnymi objawami.
zachęty do przestrzegania zaleceń są kolejnym kluczowym elementem leczenia farmakologicznego w ramach interwencji pacjenta i, jeśli to możliwe, powinny być podawane w formie voucherów lub kuponów na zredukowane copays lub inne oszczędności.
wnioski
leczenie depresji do remisji jest kluczowym elementem odpowiedniej opieki ze względu na negatywne konsekwencje nawrotu i nawrotu w epizodach depresyjnych. Aby zapewnić tę odpowiednią opiekę, decydenci zarządzani opieką muszą zarządzać opieką w sposób logiczny i oparty na dowodach. Algorytm terapii krokowej zapewnia jeden z takich sposobów, dzięki którym leczenie depresji może być dostarczone w celu poprawy wyników pacjentów i ograniczenia eskalacji wydatków na opiekę zdrowotną. Algorytm ten powinien zawierać to samo narzędzie kliniczne zarówno do badań przesiewowych, jak i oceny, aby utrzymać jednolite środki w całym procesie leczenia. W połączeniu z częstymi wizytami kontrolnymi lub telefonami w celu oceny postępów i tolerancji, pozwoli to lekarzom na dokładne mapowanie wyników pacjentów i odpowiednie dostosowanie terapii lekowej. SSRI są akceptowalnym środkiem pierwszego rzutu w leczeniu niepowikłanej depresji ze względu na ich skuteczność, tolerancję i stan ogólny, ale gdy leczenie nie powiedzie się, należy spróbować innej klasy leków przeciwdepresyjnych, szczególnie u pacjentów z TRD.