British Airways Lot BA38 był na podejściu do Londynu (Heathrow) z Pekinu, Chiny, na 720 stóp agl, prawy silnik G-YMMM przestał reagować na polecenia autotrottle dla zwiększenia mocy, a zamiast tego moc zmniejszona do 1,03 stosunek ciśnienia silnika (EPR). Siedem sekund później moc lewego silnika zmniejszyła się do 1,02 EPR. Redukcja ta doprowadziła do utraty prędkości i samolot wylądował około 330 m od utwardzonej powierzchni pasa startowego 27L na londyńskim Heathrow.

dochodzenie zmniejszenie ciągu spowodowane było ograniczonym przepływem paliwa do obu silników.
ustalono, że ograniczenie to wystąpiło na prawym silniku przy wymienniku ciepła oleju opałowego (FOHE). W przypadku lewego silnika dochodzenie wykazało, że ograniczenie najprawdopodobniej wystąpiło w jego FOHE. Jednakże ze względu na ograniczenia w dostępnych zarejestrowanych danych nie było możliwe całkowite wyeliminowanie możliwości ograniczenia w innym miejscu w układzie paliwowym, chociaż badania i eksploracja danych przeprowadzone na potrzeby tego dochodzenia sugerowały, że jest to bardzo mało prawdopodobne. Co więcej, prawdopodobieństwo wystąpienia odrębnego mechanizmu ograniczającego w ciągu siedmiu sekund od tego dla właściwego silnika zostało określone jako bardzo niskie.
załoga lotnicza w pełni zdała sobie sprawę z tego problemu na około 30 sekund przed przyziemieniem
dochodzenie wykazało następujące prawdopodobne czynniki przyczynowe, które doprowadziły do ograniczenia przepływu paliwa:
- uwolnił się lód z układu paliwowego1, powodując ograniczenie przepływu paliwa w silniku przed lądowaniem.fohe, na obu silnikach.
- lód uformował się w układzie paliwowym z wody, która naturalnie występowała w paliwie, podczas gdy samolot przez długi czas operował z niskim przepływem paliwa, a temperatura paliwa znajdowała się w obszarze opisanym jako „lepki zakres”.
- FOHE, mimo że spełnia obowiązujące wymagania certyfikacyjne, okazał się podatny na ograniczenia, gdy został przedstawiony z miękkim lodem w wysokim stężeniu, z temperaturą paliwa poniżej -10°C i przepływem paliwa powyżej biegu jałowego.
- wymagania certyfikacyjne, którym musiały odpowiadać samoloty i układy paliwowe silników, nie uwzględniały tego zjawiska, ponieważ ryzyko było wówczas nierozpoznane.
Pobierz raport