Burning mouth syndrome (stomatodynia)

wprowadzenie

niedawna praca grupy badawczej z University of Kentucky rzuciła nowe światło na patofizjologię zespołu burning mouth syndrome (BMS), enigmatycznego zaburzenia powodującego przewlekły ból wewnątrz jamy ustnej tkanek miękkich.1 naukowcy wykorzystali funkcjonalny rezonans magnetyczny (fMRI), aby pokazać, że pacjenci z BMS mają określony jakościowy i ilościowy wzór aktywacji mózgu, co prowadzi do hipo-aktywności mózgu netto. Ich wyniki sugerują, że pacjenci z BMS mogą mieć upośledzoną dynamikę sieci mózgowej niezbędną do malejącego hamowania, co prowadzi do zmniejszonej kontroli hamującej doświadczenia sensorycznego; w konsekwencji mogą doświadczać propriocepcji wewnątrzustnej jako palącego bólu.1 Wyniki te mogą mieć istotne znaczenie kliniczne; patofizjologia BMS jest słabo poznana, co powoduje trudności w zapewnieniu skutecznej terapii. Ale czym dokładnie jest BMS?

definicja

BMS jest synonimem stomatodynii, dysestezji jamy ustnej, glossodynii, glossopyrosis i stomatopyrosis. International Association for the Study of Pain and International Headache Society definiuje go jako „charakterystyczny podmiot nosologiczny”, w tym „wszystkie formy pieczenia w jamie ustnej, w tym dolegliwości opisane jako uczucie pieczenia lub ból, w połączeniu z błoną śluzową jamy ustnej, która wydaje się klinicznie normalna w przypadku braku chorób lub zmian lokalnych lub układowych”.2-5 wiele zaburzeń ogólnoustrojowych i miejscowych może powodować uczucie pieczenia zlokalizowane na błonie śluzowej jamy ustnej, ale „prawdziwy” idiopatyczny BMS jest definiowany jako piekący ból w języku lub innej błonie śluzowej jamy ustnej, przy braku nieprawidłowości klinicznych i laboratoryjnych.2-6 w skrócie termin ten stosuje się do pacjentów z przewlekłym bólem jamy ustnej lub pieczeniem jamy ustnej, które wydaje się być niewyjaśnione z medycznego punktu widzenia, ze względu na brak widocznych zmian lub istotnych zaburzeń ogólnoustrojowych.

ból BMS jest zwykle umiarkowany do intensywnego i podobnie jak w innych przewlekłych zespołach bólowych, związany z zakłóceniem prawidłowych relacji społecznych pacjentów.7,, 8 dwa ostatnie przeglądy, oparte na różnych wybranych populacjach i kryteriach włączenia, donoszą, że częstość występowania BMS może wynosić od 0,7% do 4,6%,9 sugerując, że mogą istnieć miliony osób z tym schorzeniem, co prowadzi do znacznego obciążenia społecznego i gospodarczego. Jednakże dane epidemiologiczne dotyczące BMS należy czytać z ostrożnością. Rzadko przyjmowano ścisłe kryteria diagnostyczne, a biorąc pod uwagę dużą liczbę różnych zaburzeń miejscowych i układowych mogących powodować pieczenie jamy ustnej, mogło to prowadzić do zawyżenia częstości występowania BMS.

charakterystyka pacjentów

BMS wydaje się bardziej rozpowszechniony u kobiet w średnim wieku i starszych (średnia wieku 50-60 lat), przy stosunku kobiet do mężczyzn wahającym się od 3:1 do 16:1,9-11 jego mechanizmy patogenetyczne i czynniki etiologiczne są w dużej mierze nieznane. Niektórzy badacze sugerują, że zaburzenie może być przejawem somatyzacji, 10,, 12-14, podczas gdy inni donoszą, że jest bardziej związane z bólem neuropatycznym niż z przewlekłymi zespołami bólowymi somatoformy.15-18 większość badań ujawniła różnorodne cechy psychospołeczne i zaburzenia osobowości u pacjentów z BMS, takie jak cechy alexisymic, cancerofobia, somatyzacja, obsesja-przymus, osobista wrażliwość, wrogość, psychotyzm i izolacja społeczna, 7-13,, 19-21,jak również znacznie wyższe niekorzystne doświadczenia we wczesnym życiu i wyższy średni wynik dla lęku i depresji, w porównaniu z odpowiednimi kontrolami.19-21 jednakże, podobnie jak w przypadku innych przewlekłych zespołów bólowych, wyniki te nie rozróżniają przyczyny i skutku.

możliwe mechanizmy

badania neurofizjologiczne i obrazowe sugerują, że zaburzenie nigrostriatalnego szlaku dopaminergicznego może odgrywać rolę w patofizjologii BMS.15-17 sugerowano również, że BMS może reprezentować formę bólu jamy ustnej z powodu uszkodzenia dróg smakowych (np. nerwu tympani) oddziałujących z układem somatosensorycznym języka, a szczególnie intensywne objawy występują u osób predysponowanych genetycznie określanych jako „supertastery”.Niedawno w badaniu z udziałem niewielkiej grupy pacjentów z BMS stwierdzono mniejszą gęstość nabłonkowych włókien nerwowych i zwyrodnienie aksonalne podczas biopsji w przednich dwóch trzecich języka 18, co sugeruje, że BMS jest spowodowany trójdzielną neuropatią czuciową o małych włóknach. Ogólnie rzecz biorąc, wyniki te wydają się wskazywać na obwodowy i (lub) centralny mechanizm neuropatyczny, 1 ale jest mało prawdopodobne, aby ostatecznie wyjaśnić charakter zespołu. Podobne zmiany neuroprzekaźników obserwuje się w stanach psychicznych,takich jak duża depresja, 23 i funkcjonowanie dopaminergiczne zarówno w nigrostriatalnych, jak i mezolimbicznych szlakach dopaminy.wykazano, że odpowiedź placebo zwiększa się, co wskazuje, że stan psychiczny przekonania i pozytywne oczekiwanie mogą silnie wpływać na funkcjonowanie dopaminy zarówno w prążkach grzbietowych, jak i brzusznych.24,, 25

kwestia patogenezy psychologicznej a organicznej została zakwestionowana w wielu przewlekłych zaburzeniach bólowych, w tym W BMS. Z korzyścią z technik molekularnych i obrazowania, jednak coraz więcej dowodów sugeruje, że nieprawidłowości centralnego i / lub obwodowego układu nerwowego są obecne u pacjentów z przewlekłymi objawami, które tradycyjnie klasyfikowano jako funkcjonalne, psychosomatyczne lub niewyjaśnione medycznie. W związku z tym, chociaż przyczyna i patogeneza BMS nadal pozostają nieznane, pytanie, czy BMS należy uznać za chorobę neuropatyczną czy somatoform-zaburzenie bólu, traci na znaczeniu, ponieważ zmiany psychologiczne i objawy fizyczne mogą być uważane za przejawy tej samej patologicznej nieprawidłowości w OUN.6 wyniki Albuquerque et al. wydaje się popierać tę koncepcję, ponieważ wzorce aktywacji mózgu podobne do tych występujących u pacjentów z BMS są również zaangażowane w przetwarzanie lęku i innych poziomów niepokoju psychicznego.1 inne aspekty tych badań będą wymagały wyjaśnienia w przyszłych badaniach. Na przykład>50% pacjentów badanych przez Albuquerque i wsp. had pain level at the lower value to define pain as cause of significant decrements in quality of life, 26 and it is known if this may account for specific patterns of fMRI. Badanie miało również na celu głównie obserwację zmian wzorców aktywności mózgu u pacjentów z BMS i nie próbowało badać ich etiologii. Nawet jeśli wyraźne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, w tym zmniejszona aktywacja, zwykle występują w wyniku ciągłego bólu (uczulenie Centralne), sugerowano również, że utrata funkcji w zstępujących hamujących szlakach serotoninergicznych i noradrenergicznych może powodować lub przynajmniej przyczyniać się do przewlekłego bólu (wyjaśniając skuteczność leków przeciwdepresyjnych blokujących wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny w niektórych neuropatycznych zespołach bólowych).27,, 28 przyszłe badania powinny wyjaśnić, czy dysfunkcja kory jest bezpośrednio odpowiedzialna za niektóre rodzaje przewlekłego (twarzy) bólu, jak ustalenia Albuquerque et al. i inni zdają się sugerować.

leczenie

w ciągu ostatnich dwóch dekad zaproponowano szereg różnych terapii BMS, w tym benzodiazepiny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, gabapentynę, trazodon, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), amisulpryd, miejscowo kapsaicynę, kwas alfa-liponowy i terapię poznawczo-behawioralną.4,, 7, 29 odnotowano zmienne, nieprzewidywalne i często zniechęcające wyniki, co prowadzi do wrażenia, że terapia BMS jest zawsze trudna, często nieudana i rzadko całkowicie skuteczna.6,, 7 niska jakość metodologiczna wielu istotnych badań doprowadziła niektórych autorów do wniosku, że do tej pory nie ma wystarczających dowodów naukowych, aby zapewnić jasną, rozstrzygającą demonstrację jakiejkolwiek skutecznej interwencji i leczenia osób cierpiących na BMS.4,, 29 niemniej jednak, nawet jeśli większość dostępnych badań stanowi najsłabszą formę dowodów, można je uznać za istotne, ponieważ wysokiej jakości dowody naukowe są niedostępne.

oczywiście uzasadnione są dalsze badania wysokiej jakości, aby zapewnić oparte na dowodach poparcie dla stosowania tych metod leczenia. Niedawno, wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe badanie wykazało,że miejscowe podawanie klonazepamu poprawiło objawy w dwóch trzecich jednej grupy z BMS, 31 potwierdzając wyniki zgłoszone w poprzednich badaniach otwartych.32,, 33

jest to krok w dobrym kierunku, ale niewiele spójnych danych z prób potwierdza jakąkolwiek konkretną interwencję. BMS pozostaje fascynującym, jeśli słabo poznanym stanem, charakteryzującym się różnymi definicjami, wieloma proponowanymi przyczynami i w dużej mierze anegdotycznymi dowodami leczenia. Chociaż wydaje się prawdopodobne, że zarówno neuropatia, jak i psychologia odgrywają ważną rolę w BMS, potrzebne są dalsze dobrze zaplanowane badania zarówno nad etiopatogenezą, jak i interwencjami terapeutycznymi.