diuretyki są jedną z najczęściej stosowanych grup farmakologicznych w rutynowej praktyce klinicznej. Znajomość ich cech farmakokinetycznych i farmakodynamicznych, które można również modyfikować w sytuacjach klinicznych, w których wskazane jest ich stosowanie, ma kluczowe znaczenie dla ich skutecznego wykorzystania. W poniższych akapitach zostaną opisane punkty krytyczne, które mogą ograniczyć jego efekt kliniczny i których rozpoznanie może pomóc w optymalizacji jego zastosowania.
na koniec krótko porozmawiamy o innych wskazaniach leków moczopędnych, takich jak leczenie nadciśnienia lub tworzenie się lituzy.
Właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne leków moczopędnych farmakokinetyka
wszystkie leki moczopędne,z wyjątkiem spironolaktonu, eplerenonu i nowego niesteroidowego blokera kortykoidów mineralnych (finerenon, który jest obecnie oceniany w badaniach klinicznych), muszą dotrzeć do przestrzeni świetlnej, aby działać. Filtr kłębuszkowy odgrywa niewielką rolę w przybyciu leków moczopędnych do przedziału moczowego ze względu na jego rozległe Wiązanie leków moczopędnych z białkami.
diuretyki docierają do przestrzeni świetlnej za pomocą kwaśnych transporterów organicznych (diuretyki pętlowe, tiacyd i acetazolamid) lub zasadowych (amiloryd i Triamteren) obecnych w proksymalnych kanalikach konturowych, w szczególności w ich segmencie S2. Dlatego w kwasicy metabolicznej (z mocznicy lub z innych powodów) lub u pacjentów z hiperurykemią wejście do kanalików diuretyków pętlowych, tiacydów i acetazolamidu może być zmniejszone z powodu konkurencji z obecnością cząsteczek kwasu. Równolegle w sytuacji zasadowicy metabolicznej przybycie triamterenu lub amilorydu może być ograniczone. Niektóre leki, takie jak NLPZ, niektóre antybiotyki lub leki przeciwwirusowe, mogą wchodzić w interakcje z tymi transporterami i zmniejszać spożycie diuretyków do kanalików.
furosemid, najczęściej stosowany diuretyk pętlowy, ma bardzo nieprzewidywalną biodostępność doustną, waha się od 10-100% w warunkach fizjologicznych. Fakt ten wyjaśnia rozbieżność w odpowiedzi otrzymanej na tę samą dawkę między różnymi pacjentami, a także inną odpowiedź u tego samego pacjenta, gdy droga podawania jest dożylna lub doustna. Inny diuretyk pętlowy sprzedawany w Hiszpanii, torasemid ma biodostępność doustną 80-100%. Odkrycia te uzasadniają, że niektóre badania wykazały mniejszą liczbę ponownych hospitalizacji po epizodzie niewydolności serca u pacjentów leczonych doustnym Torasemidem w porównaniu z pacjentami leczonymi doustnym furosemidem . Jak widać na (Tabela 1), tiacydy ogólnie mają dość przewidywalną biodostępność doustną, co uzasadnia brak prezentacji pozajelitowej dla tej grupy farmakologicznej.
okres półtrwania leków moczopędnych określa częstotliwość ich podawania. Wśród tiacydów są dwa z nich o wystarczającym okresie półtrwania, aby można je było podawać tylko raz dziennie: Indapamid (15-25 godzin) i chlortalidon (24-55 godzin), natomiast inne, takie jak hydrochlorotiazyd (2, 5 godziny) i chlorotiazyd (1, 5 godziny), należy podawać dwa do trzech razy dziennie. Okres półtrwania diuretyków pętlowych waha się od 2 godzin furosemidu do 4 godzin torasemidu. Ten okres półtrwania można wydłużyć w sytuacjach CKD lub niewydolności wątroby . Obecnie nie mamy długo działającego środka moczopędnego w pętli.
Farmakodynamika
związek między przybyciem środka moczopędnego w miejscu jego działania a jego działaniem moczopędno-natriuretycznym zależy od jego farmakodynamiki. Krzywa dawka odpowiedź diuretyków jest rysowana na (ryc. 1). ta krzywa jest ważna dla wszystkich rodzajów leków moczopędnych.
kilka właściwości farmakodynamicznych leków moczopędnych jest ważnych klinicznie. Istnieje minimalny próg stężenia leku moczopędnego wymagany do uzyskania odpowiedzi i maksymalny próg, od którego nie zostanie osiągnięty większy efekt. Skuteczna dawka powinna wynosić od minimalnego progu do maksymalnego progu. W sytuacjach fizjologicznych dawka furosemidu 40 mg (2 ampułki) jest skuteczną dawką moczopędno-natriuretyczną i zapewnia wydalanie 200-250 mEq/L sodu (20% przefiltrowanego sodu) i 3-4 litrów wody przez trzy do czterech godzin. Teoretycznie zmniejszenie filtracji kłębuszkowej, a tym samym zmniejszenie ilości wody i przefiltrowanego sodu, może ograniczyć maksymalną uzyskaną odpowiedź. Jednak istniejące mechanizmy kompensacyjne zmniejszonej filtracji kłębuszkowej, takie jak wzrost płynu z proksymalnych kanalików konturowych i nadekspresja transportera zarówno w pętli Henle, jak i kanalikach dystalnych, zachowują, z pewnymi ograniczeniami, odpowiedź moczopędną nawet u pacjentów z ciężkim zmniejszeniem FG. W tej sytuacji można uzyskać akceptowalną odpowiedź moczopędną, pod warunkiem, że środek moczopędny dotrze do kanalików w wystarczającym stężeniu. Dlatego niektóre badania wykazały, że u pacjentów z FG 2 maksymalną odpowiedź natriuretyczną (20% przefiltrowanego Na) można osiągnąć przy dożylnej dawce furosemidu 160-200 mg lub doustnej dawce torasemidu 80-100 mg.niektóre współistniejące sytuacje, takie jak obecność zespołu nerczycowego lub niewydolności serca, mogą ograniczyć tę odpowiedź.
tolerancja moczopędna
skuteczność leków moczopędnych zmniejsza się wraz z kolejnymi dawkami, zjawisko to nazwano tolerancją. Opisano dwie formy tolerancji na leki moczopędne: krótkotrwałą tolerancję na funkcjonalną odpowiedź kompensacyjną nerek w ciągu kilku godzin od podania pierwszej dawki współczulnego układu moczopędnego i reniny-angiotensyny oraz długoterminową tolerancję na morfologiczną odpowiedź kompensacyjną, w której pośredniczy przerost dystalnych segmentów nefronu. W obu przypadkach, w ciągu kilku godzin od ustąpienia działania moczopędnego, tym bardziej intensywny efekt antynatriuretyczny, im większe indukowane wyczerpanie objętościowe i większe spożycie sodu i wody, które ostatecznie docierają do kanalików, gdzie są „nadmiernie wchłaniane”. Efekt ten może całkowicie przeciwdziałać działaniu natriuretycznemu wywołanemu przez środek moczopędny i negować ujemną równowagę, jeśli nie podaje się powtarzających się dawek leków moczopędnych.
opisano kilka strategii zmniejszania zjawiska tolerancji na leki moczopędne, w tym
1. Ograniczenie soli i płynów w diecie, aby zapobiec zatrzymywaniu soli po diuretyku.
2. Podaj kilka dziennych dawek furosemidu, zmniejszając odstęp między dawkami.
3. Dodaj kolejną klasę leków moczopędnych, szczególnie jeśli mają długi okres półtrwania (np. Chlortalidon), co ogranicza efekt długoterminowej tolerancji między podawaniem dawek.
4. Unikaj nagłego odstawienia leku moczopędnego.
5. Zapobiegaj lub odwracaj zasadowicę metaboliczną wywołaną przez środek moczopędny.
oporność moczopędna
oporność moczopędna określa sytuację, w której pacjent z przeciążeniem hydrosaliną nie reaguje na leczenie moczopędne. W (Tabela 2) wymieniono niektóre sytuacje kliniczne, które ograniczają odpowiedź nerek na leki moczopędne i powodują oporność na nie. Niektóre z tych okoliczności naprawdę nie sugerują prawdziwej oporności na leki moczopędne: nieprzestrzeganie ograniczenia wody i soli, słabe przestrzeganie leczenia moczopędnego, a nawet błędna diagnoza przeciążenia objętościowego, jak w przypadku obrzęku limfatycznego lub obrzęku lekami dihydropirydynowymi. Inne, takie jak jednoczesne stosowanie NLPZ, niemożność osiągnięcia minimalnej skutecznej dawki w CKD lub stosowanie furosemidu raczej doustnie niż dożylnie, szczególnie u pacjentów z wyraźnym obrzękiem ściany brzucha lub słabą indywidualną biodostępnością. Ich rozpoznanie i poprawienie może zmienić sytuację ogniotrwałości w sytuację reakcji.
wreszcie istnieją inne bardzo rozwinięte sytuacje kliniczne, w których Optymalizacja leczenia moczopędnego nie prowadzi do poprawy sytuacji i sugeruje prawdziwą oporność na leki moczopędne. Należą do nich postępująca CKD, tolerancja na leki moczopędne lub znaczne zmniejszenie skutecznej objętości krążącej występującej w sytuacjach takich jak niewydolność serca, nadciśnienie wrotne lub zespół nerczycowy. Sytuacje te zostaną omówione bardziej szczegółowo w kolejnych punktach niniejszego rozdziału.
zastosowanie terapii skojarzonej do sekwencyjnego blokowania więcej niż jednego miejsca w nefronie, a tym samym indukowania synergistycznej interakcji między lekami moczopędnymi, może być strategią, którą należy wziąć pod uwagę, gdy odpowiedź moczopędna nie jest zgodna z oczekiwaniami. Zatem skojarzenie tiacydu może znacznie zwiększyć działanie moczopędne furosemidu. Skojarzenie spironolaktonu nie ma tak wyraźnego działania moczopędnego, chociaż może przeciwdziałać hipokalemicznemu działaniu furosemidu.
acetazolamid jest jedynym inhibitorem anhydrazy węglanowej o działaniu moczopędnym. Chociaż działa w segmencie proksymalnym, w którym wchłania się większość Na, jego działanie moczopędne netto jest minimalne przez wielokrotną kompensację dystalną. Jednak acetazolamid może korygować zasadowicę metaboliczną wytwarzaną przez diuretyk pętlowy, a gdy jest podawany sekwencyjnie wraz z diuretykiem pętlowym i spironolaktonem / tiacydem, jego działanie moczopędne może być bardzo intensywne.
należy zauważyć, że zarówno diuretyki tiakidowe, diuretyki proksymalne, jak i inhibitory kortykoidów mineralnych są przeznaczone wyłącznie do pozologii doustnej i wymagają pewnego czasu, aby dotrzeć do kanalików, w przeciwieństwie do diuretyków pętlowych, które po podaniu pozajelitowym są szybko przyjmowane. Dlatego, aby osiągnąć prawdziwą synergię, doustne leki moczopędne należy podawać kilka godzin wcześniej, aby po przybyciu diuretyków pętlowych były aktywne.
strategia moczopędna w Stanach obrzękowych
mechanizm działania leków moczopędnych w sytuacjach klinicznych przeciążenia objętościowego, takich jak niewydolność serca, niewydolność nerek, zespół nerczycowy lub nadciśnienie wrotne, nie jest zgodny z ich mechanizmem działania u zdrowych. Wiedza o tym ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia optymalnego leczenia w każdej sytuacji.
niewydolność serca
reakcja na leki moczopędne zmniejsza się w niewydolności serca. Zidentyfikowano wiele czynników uzasadniających słabą odpowiedź na leczenie moczopędne u pacjentów z niewydolnością serca, takich jak obrzęk jelit, który spowalnia wchłanianie doustnych leków moczopędnych, niedociśnienie, zmniejszony przepływ krwi przez nerki i adaptacyjne zmiany nefronu, które zmniejszają zdolność nerek do natriurezy i diurezy.
w (rys. 2) można zaobserwować, że krzywa dawka odpowiedzi moczopędnej u pacjentów z niewydolnością serca w stosunku do ich działania w warunkach fizjologicznych przesuwa się niezauważalnie w prawo, ale przede wszystkim zmniejsza ich maksymalną odpowiedź. Dlatego pierwszą strategią u tych pacjentów jest zwiększenie częstotliwości podawania leku moczopędnego. Zwiększenie dawki przy każdym podaniu ma ograniczony wpływ, chyba że występuje związana niewydolność nerek. Zastosowanie szlaku pozajelitowego i dojelitowego może być korzystne u pacjentów z niską biodostępnością lub z obrzękiem jelit .
wyższy profil farmakodynamiczny torasemidu i jego możliwe dodatkowe działanie zwiotczające naczynia prawdopodobnie wyjaśniają zmniejszoną śmiertelność, częstość / czas hospitalizacji związaną z niewydolnością serca lub klasę funkcjonalną w porównaniu z furosemidem, jak zaobserwowano w niektórych badaniach .
Jak wspomniano powyżej, synergia diuretyków pętlowych, szczególnie z diuretykami tiakidowymi, okazała się skuteczna w utrzymujących się Stanach obrzękowych, szczególnie w sytuacjach niewydolności serca z niewystarczającą odpowiedzią na konwencjonalne leczenie moczopędne .
w sytuacjach, związanych ze znacznym zmniejszeniem rzutu serca, korzystanie z инотропов lub leków może przyczynić się do poprawy кардиологическую sytuację i sprawić, że ujemny bilans z dioretikami.
przewlekła choroba nerek (CKD)
pacjenci z niewydolnością nerek korzystają z diuretyków pętlowych, ponieważ zachowują swoją użyteczność z ograniczeniami do filtracji kłębuszkowej (FG) poniżej 5 ml/min/1.73m2, natomiast dystalne leki moczopędne teoretycznie tracą skuteczność w przypadku FG 2. jednak diuretyki tiakidowe zachowują swoje synergistyczne działanie nawet przy niskich FG.
w sytuacji CKD obserwuje się spadek liczby nefronów, natomiast nefrony, które przeżyły, zachowują swoją wrażliwość na leki moczopędne. Wyzwanie polega na tym, aby środek moczopędny osiągnął wystarczające stężenie w świetle rurkowym, aby wytworzyć jego działanie (ryc.3). W sytuacji CKD w stadium 5 Maksymalna natriureza występuje przy dawce 160-200 mg dożylnego furosemidu lub równoważnej dawce torasemidu i nie uzyskuje się żadnych dodatkowych odpowiedzi przy większych dawkach, chociaż w razie potrzeby dawkę tę można powtarzać kilka razy dziennie.
jak wielokrotnie powtarzano, maksymalna odpowiedź moczopędna wynosi 20% przefiltrowanego Na, a także u pacjenta z FG 15 ml / min / 1.73m2, maksymalna dawka otrzyma wydalanie 75 mEq. Jeśli odpowiedź nie jest wystarczająca, można podać dawki co 4-6 godzin, aby pożądany był efekt końcowy.
nie możemy zapomnieć, że w postępującej CKD poprzez zatrzymanie hydrogenionów pojawia się kwasica metaboliczna, która ogranicza wewnątrzczaszkowe przybycie diuretyków pętlowych. Należy rozważyć korektę tej kwasicy w celu optymalizacji odpowiedzi na leki moczopędne.
zespół nerczycowy
wydzielanie kanalików nerkowych diuretyków nie jest ograniczone w zespole nerczycowym. Chociaż dzięki wysokiemu wiązaniu z białkami leki moczopędne, które ostatecznie docierają do kanalików, wiążą się z masowo filtrowanymi białkami w sytuacji zespołu nerczycowego, zmniejszając ilość wolnego, a zatem aktywnego leku moczopędnego. Jednak niektóre badania sugerują, że wiązanie z białkami nie wpływa znacząco na odpowiedź furosemidu .
zwiększenie podawanej dawki może zwiększyć ilość leku moczopędnego wchodzącego do kanalików, nasycić usuwane białka, a tym samym zwiększyć ilość wolnego leku moczopędnego. Dlatego powinna to być podstawowa strategia poprawy odpowiedzi moczopędnej u pacjentów z zespołem nerczycowym. Należy również wziąć pod uwagę zwiększenie częstotliwości dawkowania i jednoczesne stosowanie innych leków moczopędnych.
wychwyt Na u pacjentów z zespołem nerczycowym wzrasta w segmentach proksymalnych, poprzez obecność stymulowanej angiotensyny, aw segmentach dystalnych za pośrednictwem aldosteronu. Zatem powiązanie innych leków moczopędnych pomaga rozszerzyć działanie diuretyków pętlowych.
nadciśnienie wrotne
chociaż wtórny hiperaldosteronizm występuje we wszystkich wcześniej opisanych sytuacjach klinicznych, ten mechanizm kompensacyjny jest bardziej intensywny w nadciśnieniu wrotnym, w którym pośredniczy zwężenie naczyń tętniczych nerek. Rodzina diuretyczna z wyboru u tych pacjentów to zatem antyaldosteroniki, które muszą być utrzymywane nawet po dodaniu innych leków moczopędnych.
jego zdolność moczopędna jest ogólnie bardzo dyskretna, a aby uzyskać wystarczającą odpowiedź moczopędną, zwykle konieczne jest związanie zapętlonego środka moczopędnego od samego początku. Nadciśnienie wrotne jest również niekorzystną sytuacją dla działania diuretyków pętlowych: podobnie jak w przypadku niewydolności serca u pacjentów z marskością wątroby, ich maksymalna odpowiedź jest bardzo ograniczona (maksymalna natriureza wynosi 25-30 mEq Na w porównaniu z 200-250 mEq w warunkach fizjologicznych) i, podobnie jak w przypadku niewydolności serca, zwiększenie częstości podawania diuretyków pętlowych jest jedyną możliwą alternatywą. W przypadku oporu można oczywiście dodać inne leki moczopędne.
we wczesnych stadiach zalecana dzienna utrata masy ciała u tych pacjentów wynosi odpowiednio do 0,5 kg i 1 kg, aby zapobiec niewydolności przedsionkowej . U bardziej rozwiniętych pacjentów z aszitom dużej ilości i znacznym dyskomfortem w jamie brzusznej, odpornych na мочегонному leczenia, określanej jako korzystanie z spironolakton 400 mg/dzień i furosemid 160 mg/dzień, można skorzystać z leczniczym парацентезом, w którym 2-3 l асцитной płynu można usuwać codziennie (przy odpowiednim doładowaniu albuminy) bez znacznego zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej osocza .
spironolakton ma krótki okres półtrwania, ale jego biologiczny okres półtrwania jest bardzo długi (2-4 dni) dla ich metabolitów. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę tę funkcję, aby ustalić idealną pozologię (codziennie lub co 48 godzin), a także w leczeniu możliwych poważnych działań niepożądanych, takich jak hiperkaliemia.
przerwanie leczenia beta-blokerami, antagonistami angiotensyny lub inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę może poprawić ciśnienie krwi, perfuzję tkanek, czynność nerek i wrażliwość moczopędną u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym.
zastosowanie w innych wskazaniachiperkalcemia / litaza
diuretyki osmotyczne i pętlowe zwiększają wydalanie Ca2+ z moczem, a tiacydy i dystalne diuretyki zmniejszają je. Hiperkalcemia aktywuje receptor wrażliwy na wapń (RSCa) w przytarczycach, który hamuje reabsorpcję wody i NaCl w pętli wstępującej Henle i zmienia stężenie nerek. Zubożenie w objętości zewnątrzkomórkowej ogranicza wydalanie Ca2+ poprzez zmniejszenie filtracji kłębuszkowej i zwiększa reabsorpcję wody i Ca2 + na poziomie proksymalnym. Dlatego początkowa terapia hiperkalcemii powinna zawsze obejmować zwiększenie objętości za pomocą soli fizjologicznej i bisfosfonianów, w zależności od przyczyny. Diuretyki pętlowe mogą zapobiegać lub leczyć przeciążenie objętościowe, ale niewiele jest dowodów na poparcie ich masowego stosowania w leczeniu hiperkalcemii .
tiacydy zmniejszają ryzyko powstawania litazy u pacjentów z hiperkalciurią lub hiperoksalurią poprzez zmniejszenie wydalania Ca2+ i szczawianu . Zmniejszenie kalciurii może być wzmocnione przez amiloryd i dietę o niskiej zawartości soli.
moczówka prosta
tiacydy mogą zmniejszać do 50% objętości moczopędnej u pacjentów z moczówką prostą centralną lub nefrogenną. Ten paradoksalny efekt jest związany ze zmniejszoną filtracją kłębuszkową, zwiększoną reabsorpcją wody w bliższym i dystalnym nefronie oraz zwiększoną osmolarnością rdzeniastą, co prowadzi do reabsorpcji wody na poziomie dystalnym. Małe, kontrolowane placebo przekrojowe badanie kliniczne wykazało, że amiloryd zapobiega wielomoczowi wywołanemu przez lit . Efekt ten tłumaczy się blokadą wejścia litu ENaC za pośrednictwem Amilorydu do głównej komórki, gdzie może on infraregulować kanały akwaporyny 2, poprzez kinazę syntazy glikogenu 3.
HTN
leki moczopędne są przydatne w leczeniu HTN u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i bez niej. Ogólnie zaleca się stosowanie diuretyków tiacydowych u pacjentów z CKD w stadium 1-3 i diuretykami pętlowymi w stadiach 4-5.
kwasica kanalików nerkowych
furosemid zwiększa dalszy transport NaCl i stymuluje wydzielanie aldosteronu oraz zwiększa fosfaturię, promując w ten sposób eliminację kwasów . Ponadto istnieje bezpośredni wpływ furosemidu i tiacydów na dystalne zakwaszenie poprzez zwiększenie podjednostki B1 H+-ATPazy . Dlatego furosemid może być stosowany w kwasicy nerkowej kanalików typu IV w celu zwiększenia wydalania kwasu przez nerki .
osteoporoza
komórki kostne zawierają kotransporter Na + – Cl – który po zahamowaniu przez tiacyd zwiększa wchłanianie wapnia do kości. Tiacydy hamują osteokalcynę, białko specyficzne dla osteoblastów, które opóźnia tworzenie kości i bezpośrednio stymuluje produkcję markerów różnicowania osteoblastów; osteopontyna i runx2.
tiacydy hamują resorpcję kości i zwiększają mineralizację kości, niezależnie od hormonu przytarczyc . Zatem tiacydy promują mineralizację kości zarówno poprzez zmniejszenie wydalania wapnia przez nerki, jak i poprzez bezpośredni wpływ na kości. W kilku badaniach klinicznych tiacydy były związane ze zwiększoną gęstością mineralną kości i zmniejszeniem złamań kości udowej u osób starszych
zespół Gitelmana
oprócz doustnych suplementów potasu w zespole Gitelmana można stosować leki moczopędne oszczędzające potas. Wykazano, że spironolakton (200-300 mg/d) przewyższa amiloryd (30 mg/D) i eplerenon (150 mg/D) w korekcie hipokaliemii w badaniach klinicznych.
działania niepożądane leków moczopędnych reakcje hydroelektrolityczne
lista działań niepożądanych leków moczopędnych jest obszerna. Większość z nich wiąże się z ich działaniem moczopędnym, chociaż istnieją inne specyficzne dla leków, takie jak osobliwe reakcje.
zmiany hydroelektrolityczne są najczęstszymi skutkami ubocznymi i są związane z czasem trwania efektu, a nie z jego intensywnością. Na przykład diuretyki tiacydowe, takie jak chlortalidon, choć mniej silne niż diuretyki pętlowe, wytwarzają bardziej intensywną hipokaliemię i hipomagnezemię, ze względu na dłuższy okres półtrwania. Najczęstszymi zmianami hydroelektrolitycznymi związanymi ze stosowaniem leków moczopędnych są: hiponatremia, hipo / hiperkaliemia, hiperurykemia, hiper/hipokalcemia
hiponatremia
jest rzadkim działaniem niepożądanym, ale ze znacznymi potencjalnymi powikłaniami związanymi, szczególnie u pacjentów z CKD, u których ten efekt uboczny pojawia się częściej. Jego pojawienie się jest częstsze w przypadku diuretyków tiacydowych niż w przypadku diuretyków pętlowych i zwykle pojawia się w pierwszych tygodniach po zastosowaniu diuretyku, chociaż czasami pojawia się kilka lat później.
ograniczenie wody i usunięcie środka moczopędnego zwykle wystarcza, aby to naprawić. Jeśli konieczne jest stosowanie leku moczopędnego, stosowanie innego rodzaju leku moczopędnego może zapobiec jego ponownemu pojawieniu się.
hipo / hiperkaliemia
hipokaliemia jest indukowana przez diuretyki pętlowe i tiacidowe, klasycznie zwane diuretykami potasowymi, oraz hiperkaliemię przez dystalne leki moczopędne, klasycznie zwane diuretykami oszczędzającymi potas (spironolakton, eplerenon, amiloryd i Triamteren).
głównym mechanizmem powodującym hipokaliemię podczas stosowania leków moczopędnych jest zwiększony przepływ dystalny, który jest dodatkowo zwiększany w warunkach wysokiego spożycia sodu. Dlatego skuteczne leczenie hipokaliemii wywołanej przez leki moczopędne, oprócz odstawienia / zmniejszenia dawki leku moczopędnego, dodawania suplementów potasu, a nawet stosowania diuretyków potasowych, powinno obejmować ograniczenie Na.
w przypadku diuretyków potasowych mechanizm powodujący hiperkaliemię jest nieodłączny od ich mechanizmu działania: amiloryd i Triamteren blokują nabłonkowe kanały Na, a tym samym zapobiegają usuwaniu hydrogenionów / potasu, spironolakton i eplerenon konkurują z receptorem mineralokortykoidowym. Powikłanie to jest bardziej prawdopodobne w sytuacji CKD, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku lub chorych na cukrzycę, u pacjentów, którzy jednocześnie otrzymują leki z rodziny IECA, ARA2 lub NLPZ, lub w sytuacjach predysponujących do hiperkaliemii, takich jak kwasica, podawanie trimetoprimu-sulfametoksazolu lub heparyny.
hiperurykemia
ogólnie każdy środek moczopędny może powodować hiperurykemię poprzez zwiększenie jego reabsorpcji kanalików proksymalnych spowodowanej skutecznym zmniejszeniem objętości krążenia. Efekt ten można zwiększyć w przypadku diuretyków tiacydowych lub pętlowych, ponieważ konkurują one o te same organiczne transportery anionowe.
hiper / hipokalcemia
wcześniej stwierdzono, że diuretyki tiacydowe zmniejszają wydalanie wapnia z moczem i że diuretyki pętlowe zwiększają go. Dzięki tym mechanizmom furosemid może przyczyniać się do rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów z bezobjawową pierwotną nadczynnością przytarczyc, szczególnie jeśli się rozwija, i odwrotnie, leczenie tiacydami może powodować hiperkalcemię u pacjentów z bezobjawową pierwotną nadczynnością przytarczyc do tego czasu.
specyficzne reakcje
zmiany skórne wrażliwości opisano dla wszystkich leków moczopędnych, chociaż najczęściej dla diuretyków tiacydowych. Być może efekt ten wynika z wrażliwości krzyżowej, jaką wszystkie mają na sulfamidy. Inne poważne działania niepożądane to martwicze zapalenie trzustki lub ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek.
opisano przypadki ototoksyczności diuretyków pętlowych, zwłaszcza gdy są one podawane szybko, osiągając bardzo wysokie stężenia szczytowe. W metaanalizie stosowania furosemidu u pacjentów z Aki iloraz szans na rozwój głuchoty był większy niż 3, gdy dawka furosemidu była większa niż 1-3 g / dzień . W większości przypadków ototoksyczność jest odwracalna, chociaż opisano przypadki, które nie były.
krótko mówiąc, leki moczopędne są lekami szeroko stosowanymi w codziennej praktyce klinicznej. Mimo to ich właściwości farmakodynamiczne i farmakokinetyczne są dalekie od ideału, szczególnie gdy są stosowane w warunkach przeciążenia objętości zewnątrzkomórkowej. Czekając na pojawienie się nowych cząsteczek, tylko znajomość ich ograniczeń i strategii niezbędnych do ich przezwyciężenia pomoże nam uzyskać odpowiedź moczopędną potrzebną pacjentowi.